La diverticulose colique est une affection courante du côlon, caractérisée par la présence de diverticules, des petites hernies ou poches, sur la paroi du côlon. Cet article vise à informer sur la diverticulose colique, son évolution, ses complications potentielles et les traitements disponibles.
Qu'est-ce que la diverticulose colique ?
La diverticulose colique est une affection fréquente dans les pays occidentaux, touchant une part importante de la population, notamment les personnes âgées. Elle se caractérise par la présence de diverticules, généralement multiples, sur la paroi du côlon, principalement dans la région sigmoïdienne (côlon sigmoïde). Un diverticule est une sorte de hernie de la muqueuse intestinale à travers la paroi musculaire (la musculeuse). Le côlon est divisé en trois parties : droite, transverse et gauche, comportant le côlon descendant et le sigmoïde, en forme de S, qui se poursuit par le rectum.
La diverticulose colique désigne ces anomalies anatomiques, un phénomène bénin qui touche 50 % des plus de 70 ans. La présence de diverticules, d’un seul à plusieurs dizaines, n’engendre aucun symptôme.
Mécanisme d'apparition des diverticules
Le mécanisme d’apparition des diverticules est largement élucidé. Il s’agit de la constitution de zones d’hyper pression à l’intérieur de la lumière colique, par hypertrophie (épaississement) de la musculeuse. Se constituent ainsi des segments intestinaux à pression élevée, poussant la muqueuse à travers des interstices de la musculeuse. Ces zones de faiblesse sont notamment celles par où les vaisseaux sanguins pénètrent dans la paroi colique. L’hypertrophie de la musculeuse prédomine (et souvent siège exclusivement) sur le sigmoïde.
La cause de ces désordres est, à peu près certainement, alimentaire : déficit de l’alimentation en fibres végétales, particulièrement en fibres de céréales et excès de sucre. De nombreux arguments étaient cette théorie : d’abord, le fait que la diverticulose est d’apparition récente. C’est une maladie du XXème siècle qui sévit dans les pays développés, où les habitudes alimentaires ont changé (raffinage des céréales, défaut de fibres, excès de sucre). De multiples observations épidémiologiques vont dans le même sens. Ensuite, l’adjonction de son à la ration alimentaire diminue la pression intra colique, améliore les troubles ressentis par les surjets porteurs de diverticules.
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Ces facteurs alimentaires jouent à long terme : il faut probablement 20 à 40 ans d’exposition au «risque» pour que les diverticules apparaissent. Le siège essentiel des diverticules est le sigmoïde. Mais il n’est que rarement seul atteint. Dans 80% des cas, les diverticules « débordent » le sigmoïde, vers le côlon descendant, et même le transverse. Dans 15% des cas environ, la diverticulose intéresse tout le côlon. Mais, on l’a vu, les anomalies de la musculeuse sont sigmoïdiennes.
Prévalence et facteurs de risque
C’est une pathologie très fréquente. En Europe de l’Ouest, elle est retrouvée, lorsqu’on la recherche systématiquement, chez près de 30% de la population âgée de plus de 60 ans. La diverticulose colique est une pathologie fréquente dont la prévalence est d’autant plus élevée que l’âge augmente. Elle touche seulement 5 % des moins de 40 ans, mais plus de 60 % des plus de 45 ans. La cause exacte de la diverticulose colique n’est pas identifiée. Les études montrent que cette maladie est corrélée avec le lieu de vie, et notamment avec une diète urbaine et occidentale.
Facteurs de risque de diverticulite sigmoïdienne: âge, hérédité, obésité. La diverticulose colique est une affection fréquente dans les pays occidentaux qui affecte 5 à 10 % des plus de 45 ans et 75% des plus de 85 ans. Elle siège le plus souvent sur le côlon sigmoïde et peut être favorisée par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de corticoïdes.
Conséquences et complications de la diverticulose colique
Habituellement, aucune. Les diverticules existent, perdurent, pendant des dizaines d’années sans conséquence décelable. Les troubles chroniques, douleurs, constipation, éventuellement ressentis par les porteurs de ces diverticuloses non compliquées sont liés aux troubles moteurs qui créent les diverticules (et pas aux diverticules eux-mêmes) ou à une colopathie fonctionnelle associée (synonyme : colite spasmodique, côlon irritable..). Mais 10% (environ) des diverticuloses se compliquent. Les complications sont toutes liées à l’ulcération de la muqueuse diverticulaire par les matières fécales contenues dans le diverticule (les diverticules se remplissent, plus ou moins de matières fécales). Si leur muqueuse est capable de rendre ces matières plus dures, en absorbant l’eau, en revanche, l’absence de musculeuse rend impossible une vidange active des diverticules. De telle sorte que, à la longue, de nombreux diverticules assez volumineux constituent de véritables pièges retenant des matières durcies, sortes de petits cailloux (« stercolithes »). Ces « cailloux » sont susceptibles d’ulcérer la muqueuse, responsables d’hémorragies ou d’infections.
La « maladie » diverticulaire correspond à la diverticulite et ses complications et à l’hémorragie d’origine diverticulaire. La diverticulite est l’infection des diverticules, à l’origine de douleurs inhabituelles, intenses et de fièvre. Les diverticulites, diverticules inflammés, peuvent perforer soit sous forme d’abcès : infection localisée au contact du côlon, soit sous forme de péritonite (inflammation et/ou infection du feuillet qui entoure les organes dans le ventre). D’autres complications peuvent survenir comme des fistules (communication du côlon avec un organe de voisinage tels la vessie, l’intestin grêle ou le vagin) ou de sténose (un rétrécissement inflammatoire du diamètre du côlon qui peut faire suite à l’infection). En dehors des infections, les diverticules peuvent saigner (hémorragie), le plus souvent sous la forme d’une émission brutale de sang rouge par l’anus (rectorragie).
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Complications infectieuses (diverticulite)
Les complications infectieuses sont, et de loin, les plus fréquentes. Parfois l’ulcération se produit rapidement, le diverticule se perfore en quelques heures dans la cavité péritonéale, responsable d’une péritonite (comme une appendicite peut se perforer rapidement). C’est une forme très grave, puisque les matières fécales se répandent dans le ventre. Le plus souvent, l’ulcération se produit plus lentement ; les tissus voisins réagissent à l’inflammation engendrée autour du diverticule en construisant une sorte de barrière (accolements d’organes, épaississement de la graisse…) limitant la diffusion de l’infection, empêchant la survenue d’une péritonite. Si l’infection est importante, si le diverticule est perforé dans cette réaction de voisinage, il se produit un abcès autour du côlon. En l’absence de traitement cet abcès peut, à son tour, se rompre dans la cavité péritonéale, créant une péritonite là encore.
La rupture de l’abcès peut se faire dans un organe de voisinage (vessie surtout, mais aussi vagin, intestin grêle ..), créant une fistule, c’est à dire une communication entre les deux organes. La fistule colo-vésicale se révèle par des infections urinaires à répétition, la présence de gaz dans les urines. Les fistules peuvent être intermittentes mais ne cicatrisent jamais spontanément. Il arrive que le processus inflammatoire soit chronique, se développant sur des mois. Silencieux, ou presque, il ne devient apparent, cause de douleurs, constipation tenace, etc.. qu’à un stade très avancé. Il s’est alors constitué une importante réaction inflammatoire encerclant le côlon, parfois très dure, très volumineuse, réalisant ce que l’on appelle une masse pseudo-tumorale, simulant un cancer. D’autant que le mode de révélation peut être une occlusion intestinale (obstruction du côlon), sans aucun signe d’infection. C’est la fibrose laissée par la cicatrisation de l’inflammation qui étrangle le côlon.
Hémorragies
Les hémorragies sont plus rares. Elles sont dues à l’ulcération d’un vaisseau de la muqueuse diverticulaire. Survenant brutalement, sans aucun signe annonciateur, elles peuvent être très abondantes. Leur évolution est imprévisible. Elles peuvent aussi bien s’arrêter que se poursuivre plusieurs jours. Mais lorsqu’elles cessent, la récidive à moyen ou long terme n’est pas fréquente (10 à 15 % des cas).
Diverticulite sigmoïdienne aiguë
Diverticulite sigmoïdienne aiguëex sigmoïdite diverticulaire (aussi appelée diverticulite colique ou sigmoïdite aiguë)Inflammation infectieuse colique d’origine diverticulaire survenant le plus souvent entre 50 et 70 ans. L’atteinte du côlon droit est prédominante en Asie.
Signes d’alarmes
Les signes d’alarmes sont ceux qui font craindre une complication des diverticules comme une douleur au niveau de la fosse iliaque gauche (région de l’abdomen située à gauche en bas de l’ombilic) brutale ou inhabituelle, très intense, accompagnée de fièvre pas forcément très élevée et éventuellement de troubles du transit et de signes urinaires. Ce peut être des brûlures, une envie fréquente d’uriner (pollakiurie) causées par un abcès au contact de la vessie, une fécalurie (présence de matières fécales dans l'urine) ou une pneumaturie (présence d'air ou de gaz dans les urines). L’apparition d’une constipation ou d’une occlusion du côlon peuvent témoigner de la formation d’une sténose inflammatoire.
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Diverticulose et risque de cancer
Non. Les diverticules ne « dégénèrent » pas en cancer. Certains pensent que la présence de polypes coliques est, plus fréquente sur les côlons diverticulaires, mais cela n’est pas prouvé. En revanche, il peut être difficile, en présence d’un rétrécissement du côlon, de faire le partage entre le diagnostic de cancer et celui de complication diverticulaire.
Diagnostic de la diverticulose colique
Dans les cas non compliqués, la découverte de diverticules est généralement le fait d’une coloscopie : les orifices de ces petites cavités sont bien vus au cours de cet examen. Dans les formes compliquées, le diagnostic fait appel à d’autres explorations. En cas d’hémorragie, le débit du saignement conditionne les possibilités. S’il n’est pas menaçant, une préparation colique est possible et une coloscopie est alors réalisée, permettant parfois de bien localiser le diverticule en cause. Très abondante, l’hémorragie ne rend pas la coloscopie possible : une artériographie en urgence peut alors situer l’origine du saignement. La recherche de cette localisation est importante car il faut souvent, dans ces cas, opérer en urgence pour retirer le segment colique qui saigne. Et cette localisation est impossible à ventre ouvert (le côlon est rempli de sang, le diverticule hémorragique ne se distingue en rien des autres).
En cas d’infection, hormis les cas où existe d’emblée une péritonite, imposant une opération d’urgence sans plus d’explorations, les deux examens les plus utiles sont le lavement radio opaque, et, surtout maintenant, le scanner abdominal. Il permet de voir les diverticules, la réaction inflammatoire qui entoure le côlon, et la présence éventuelle d’un abcès. Souvent l’échographie fournit des renseignements très voisins. En cas de diverticulite, un scanner abdominal doit être demandé en urgence ainsi qu’une prise de sang pour confirmer le diagnostic et évaluer sa gravité (simple inflammation, abcès intra-abdominal ou péritonite).
Le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste iodé et opacification digestive basse sous faible pression par un produit de contraste hydrosoluble est l’examen de référence qui permet de confirmer le diagnostic. Sa sensibilité et sa spécificité sont proches de 100%. Il montre la présence d’un ou plusieurs diverticules, une infiltration de la graisse péricolique et un épaississement localisé de la paroi colique.
Bilan de la suspicion de diverticulite sigmoïdienne
- NFS, CRP
- Créatininémie
- Scanner abdomino-pelvien avec injection
Le scanner est obligatoire en cas de premier épisode de diverticulite. (HAS) Le scanner est l’examen de référence pour le diagnostic et la recherche de complications d’une poussée de diverticulite.
Traitements de la diverticulose colique
Le régime alimentaire riche en fibres, et particulièrement en son (pain complet ou son en vrac) est le seul traitement des formes non compliquées. Il peut d’ailleurs être recommandé de façon très générale. En revanche, en cas d’infections, un régime pauvre en fibres végétales est prescrit pour une période de trois à quatre semaines. Le seul traitement curatif de la diverticulose est chirurgical. Il consiste en la résection d’une partie du côlon gauche, jusqu'à la jonction avec le rectum ; cela pour enlever toute la zone d’épaississement de la musculeuse. L’étendue de la résection « vers le haut », dépend de l’étendue de la diverticulose, de son importance, des réactions inflammatoires éventuellement présentes lors de l’opération. Schématiquement : enlever tout le sigmoïde est une obligation ; très souvent il faut aussi enlever le côlon descendant, rarement l’angle gauche. Exceptionnellement, lorsque les diverticules sont contigus sur tout le côlon, il est nécessaire de retirer tout le côlon. Ce traitement ne s’adresse qu’à des formes compliquées, à certaines formes compliquées, c’est à dire à moins de 10% des porteurs de diverticules.
La diverticulose colique non compliquée ne nécessite pas de traitement particulier, en dehors d’un traitement purement symptomatique. En matière de prévention, on peut recommander de consommer des repas bien équilibrés et riches en fibres, et de boire en quantité suffisante. En effet, les fibres et les liquides permettent de ramollir les selles et limitent une pression trop forte contre la paroi du côlon. Nul besoin de traiter une diverticulose. En cas de diverticulite aiguë non compliquée, la prescription d’antibiotiques peut être nécessaire, mais uniquement lorsque le traitement médical symptomatique par antidouleurs et laxatifs est inefficace L’antibiothérapie, encore prescrite larga manu serait, dans l’immense majorité des cas, inutile ; des études ayant démontré que l’évolution était identique sous antibiotiques ou non. En revanche, la diverticulite compliquée requiert une antibiothérapie par voie intraveineuse. Pour l’ensemble des complications - péritonite, fistules ou sténose - l’intervention chirurgicale est incontournable avec l’ablation de la partie du côlon où siègent les diverticules en cause.
Quand opérer ?
Lorsqu’une infection survient (sigmoïdite diverticulaire), manifestée par des douleurs, de la fièvre, parfois une diarrhée, une hospitalisation est souvent nécessaire. En l’absence d’abcès (appréciée sur les signes d’examen et le scanner) le traitement est antibiotique, seul. On attend ainsi la résolution de la crise. Elle est obtenue dans 80 à 90% des cas. S’il s’agissait de la première poussée franche, qu’elle n’était pas trop sévère, et pourvu que sa résolution ait été complète, sans récidive précoce, il n’est pas justifié de proposer une résection chirurgicale. On sait, en effet, que seuls 30% de ces patients font, ultérieurement, parfois après des années, une seconde poussée. En revanche, en cas de récidive, le risque de poussée ultérieure passe à près de 70 - 80%. C’est donc généralement après une deuxième poussée que l’on propose une intervention, « à froid », une fois la crise aiguë passée.
Parce qu’opérer en urgence conduit le plus souvent à terminer l’opération non pas par un raccordement du côlon avec le rectum, en rétablissant un circuit normal, mais par une colostomie dérivant les matières fécales à la peau (appelée « poche »). En effet, la cicatrisation de tissus inflammatoires est aléatoire et risque, si elle est défaillante, de se traduire par une fuite de matières dans le ventre, responsable d’une gravissime péritonite. Il vaut donc mieux attendre le « refroidissement » des lésions, la récupération du côlon et opérer 6 à 12 semaines après la crise aiguë. S’il existe un abcès, il faut vider le pus sans tarder. Habituellement, on parvient à le faire par une ponction, et la mise en place d’un drain, sans ouvrir le ventre, en se guidant par échographie ou scanner. Dans ces cas, après quelques semaines (1 à 6) de traitement, l’exérèse chirurgicale est une nécessité, la récidive, en son absence, étant systématique. De même, les fistulisations dans d’autres organes relèvent de la chirurgie. En cas de péritonite (10% des complications), une intervention en urgence est indispensable. Elle est terminée, presque toujours, par une colostomie, installée pour deux à quatre mois.
Traitement médical de la diverticulite sigmoïdienne aiguë non compliquée
Le traitement des formes non compliquées associe des antalgiques à une antibiothérapie empirique dirigée contre les germes digestifs Gram - et anaérobies, même si contre toute attente, une étude randomisée suédoise a montré des taux de complications et de guérison identiques que la poussée ait été traitée ou non par des antibiotiques.
Mortalité liée à la maladie diverticulaire
Il existe relativement peu d'études ayant abordé la mortalité liée à la maladie diverticulaire. Quelques publications ont évalué le risque de mortalité dans la maladie diverticulaire en fonction du sexe des patients et d'autres facteurs comme la perforation, l'obésité, la progression de la maladie diverticulaire aiguë vers la diverticulite compliquée, les complications chirurgicales et les hospitalisations.
Des auteurs suédois ont mené une étude de cohorte basée sur la population en établissant un lien entre les registres nationaux et la cohorte d'histopathologie ESPRESSO : elle a inclus au total 75 704 patients ayant un diagnostic de maladie diverticulaire avec histopathologie colorectale et 313 480 personnes de référence de la population générale appariées sur l'âge, le sexe, l'année civile et l’origine géographique. Au cours des 6 ans de suivi, 32 959 décès sont survenus chez les personnes atteintes de maladie diverticulaire colique (44/1 000 années-personnes) comparativement à 127 153 parmi les personnes de référence appariées (34/1 000 années-personnes), soit un RR de 1,27.
Les patients atteints de maladie diverticulaire colique présentaient également, par rapport aux frères et sœurs, un risque accru de décès (Hazard Ratio HR 1,39). Les décès « non gastro-intestinaux » survenus au cours de la période d'étude ont été attribués au cancer et aux maladies respiratoires ou cardiovasculaires. Les risques de mortalité étaient encore davantage accrus chez les patients atteints de diverticulose colique avec une biopsie colorectale montrant une inflammation de la muqueuse (HR 1,36), l’augmentation étant plus significative au cours de la première année après le diagnostic (HR 2,18).
Risque de cancer
Aucune étude n'avait été menée jusqu’ici pour mesurer la mortalité liée à différentes étiologies et la mortalité globale dans une grande cohorte nationale de sujets atteints de maladie diverticulaire, par rapport à des personnes de référence avec des covariables, des comorbidités correspondantes, et avec des maladies familiales (facteurs confondants pris en compte dans les analyses de fratrie). Au cours d’un suivi médian de 6 ans, 12 846 cancers incidents ont été rapportés parmi les patients atteints d’une maladie diverticulaire et 43 354 chez les patients témoins. D’après les données, les patients atteints d’une maladie diverticulaire présentaient une incidence significativement plus élevée de cancer en général (24,5 contre 18,1 pour 1 000 personnes-années).
Après une correction prenant en compte les covariables, le diagnostic de maladie diverticulaire entraînait une augmentation d’environ 33 % du risque cancer. Si un accroissement du risque de cancer du côlon (71 %) était attendu, l’étude a révélé également une augmentation de 72 % du risque de cancer du foie, de 62 % du risque de cancer du pancréas de de 50 % du risque de cancer pulmonaire. La consommation d’alcool, de tabac, l’obésité et des facteurs liés au mode de vie en seraient responsables.
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