Introduction
Dans le contexte des vulnérabilités multiples observées durant la période périnatale, particulièrement prégnantes dans des villes comme Marseille, et de leur impact significatif sur la famille, le nouveau-né et potentiellement les générations futures, le Conseil Départemental des Bouches-du-Rhône, par le biais de son service de Protection Maternelle et Infantile (PMI), a mis en place un dispositif de prévention médico-psycho-sociale appelé « liaisons maternité/PMI ». Ce dispositif est aujourd'hui divisé entre les liaisons maternité/protection infantile (PI) et maternité/protection maternelle (PM). Bien que ce dispositif soit en place depuis un certain temps, son efficacité et ses limites n'ont été que partiellement évaluées. Une réévaluation récente des « liaisons maternité/PI » a été effectuée, mais ce n'est pas le cas pour les « liaisons maternité/PM ». Ce dispositif vise à assurer un accompagnement précoce et coordonné des familles, en tenant compte de leurs besoins spécifiques.
Contexte et Objectifs du Dispositif de Liaison Maternité-PMI
Le dispositif de liaison maternité-PMI s'inscrit dans une démarche de prévention et de réduction des inégalités sociales de santé en périnatalité. Il vise à identifier et à accompagner les femmes enceintes et les jeunes parents confrontés à des vulnérabilités médicales, sociales ou psychologiques. L'objectif principal est d'assurer un suivi personnalisé et adapté aux besoins de chaque famille, en mobilisant les ressources et les compétences de la PMI et de ses partenaires.
Un dispositif expérimental, la consultation enfant-environnement, a été implanté par l’APHM à la demande de l’ARS Paca pendant 2 ans au CHU Nord. Les activités comprenaient le dépistage et la prise en charge des pathologies liées aux conditions de vie des enfants, en relation avec les autres professions et institutions compétentes dans une dynamique de réseaux (indépendant du réseau d’accès aux soins) et l’activité de centre de référence du saturnisme infantile pour les Bouches du Rhône. Un autre volet des missions reprenait certains objectifs d’une activité PASS, à savoir la facilitation de l’accès au système de santé et l’accompagnement dans les démarches d’ouvertures de droits dans une dynamique de réseau de partenaires internes et externes à l’institution hospitalière. A l’issue de cette période, en octobre 2013, les résultats ont été jugés très satisfaisants.
Fonctionnement du Dispositif : Une Approche Multidisciplinaire
Le dispositif de liaison maternité-PMI repose sur une collaboration étroite entre les maternités et les services de PMI. Les professionnels de santé des maternités (médecins, sages-femmes, infirmières) sont chargés de repérer les situations de vulnérabilité et d'informer les familles sur la possibilité d'un accompagnement par la PMI.
Des dispositifs de prise en charge psycho-sociale en gynécologie-obstétrique étaient implantés sur les deux sites (CHU Nord et Conception) comprenant des temps de sage femme et d’assistante sociale dédiés et des réunions pluridisciplinaires. Un partenariat avec les antennes PMI hospitalières et les PMI de secteurs était aussi en place.
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La liaison avec la PMI peut être établie en anténatal (pendant la grossesse) ou en postnatal (après l'accouchement), en fonction des besoins de la famille. La PMI propose alors un accompagnement personnalisé, qui peut comprendre :
- Des visites à domicile : Ces visites permettent d'évaluer les besoins de la famille dans son environnement et de proposer des conseils adaptés en matière de santé, de nutrition, de développement de l'enfant, etc. Ces mêmes actions sont proposées à domicile pour les femmes enceintes notamment des actions d’accompagnement si celles-ci apparaissent nécessaires.
- Des consultations médicales et psychologiques : La PMI assure un suivi médical régulier de l'enfant, en veillant à sa santé, à son bien-être et à son éveil. Elle contribue, dans le cadre des actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de 6 ans, aux actions de prévention et de dépistage des troubles d’ordre physique, psychologique, sensoriel et de l’apprentissage. ces actions de prévention sont, par ailleurs, complétées d’un suivi médical régulier de l’enfant permettant de veiller à sa santé, à son bien être, mais aussi à son éveil. Des consultations psychologiques peuvent également être proposées aux parents qui en ont besoin.
- Un accompagnement social : La PMI peut aider les familles à accéder à leurs droits (prestations sociales, aide au logement, etc.) et à résoudre les difficultés sociales qu'elles rencontrent (isolement, précarité, etc.).
- Des actions de soutien à la parentalité : La PMI propose des ateliers, des groupes de parole et d'autres actions visant à renforcer les compétences parentales et à favoriser le développement harmonieux de l'enfant.
Il est crucial que les familles soient informées de la liaison établie entre la maternité et la PMI.
Étude Épidémiologique : Focus sur les Liaisons Maternité/PM
Une étude épidémiologique descriptive transversale et multicentrique a été menée pour évaluer le dispositif de liaisons maternité/PM. Cette étude a inclus les liaisons maternité/PM de femmes en périnatalité suivies dans les maternités marseillaises durant l'année 2018 et domiciliées dans les Bouches-du-Rhône. Les données ont été recueillies à partir de documents papier archivés, anonymisées et retranscrites dans un tableau Excel standardisé. Les items étudiés comprenaient la maternité et le service émetteur, le type de liaison (anténatale ou postnatale), l'âge de la patiente, la grossesse et la parité, le motif de la liaison, l'information de la patiente sur l'intervention de la PMI, l'exhaustivité du remplissage de la fiche, la proposition de suivi ou de prise en charge autre que la PMI, et les informations rajoutées par la sage-femme de PMI.
Principaux Résultats de l'Étude
L'étude a révélé que 82 % des liaisons émanaient de l'hôpital Nord, 14 % de la Conception, et le reste des maternités semi-privées et privées de Marseille. Deux tiers des liaisons avaient été établies en postnatal et un tiers en anténatal.
Les motifs de liaison étaient majoritairement des co-indications médico-sociales, notamment :
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- Grossesse non ou mal suivie et/ou datation tardive (36,1 %)
- Non-maîtrise de la langue française (22 %)
- Migrant.e.s ou réfugié.e.s ou demandeur.s d’asile (21,3 %)
- Diabète antérieur ou diabète gestationnel (12,9 %)
- Problématiques de logements (18,9 %)
- Isolement (9,9 %)
- Violences intra-familiales (6,3 %)
- Grossesses d’âge tardif (> ou = à 35 ans) (17,8 %)
- Grossesses d’âge précoce (< à 20 ans), dont 6,8 % de mineures (16,9 %)
Il est important de noter que l'information des familles sur la liaison avec la PMI n'avait été transmise et tracée que dans 58,5 % des cas.
Analyse des Liaisons Post-Natales : Étude Complémentaire
Une étude épidémiologique descriptive longitudinale, monocentrique et rétrospective s'est penchée sur les liaisons post-natales d'enfants nés en 2017 dans les maternités marseillaises publiques ou privées, dont les parents étaient domiciliés dans le 14ème arrondissement. Les données ont été recueillies sur la base de documents papiers archivés, anonymisées et retranscrites dans un tableau Excel standardisé. Les items étudiés comprenaient la maternité et le service émetteur, l'âge et la parité maternels, le motif de recours à la liaison, les actions de la PMI dans le 1er mois de vie de l'enfant, les délais d'action, et l'existence d'un suivi médical ultérieur en PMI.
Les résultats ont montré que dans les deux tiers des cas, les liaisons avaient été transmises par les maternités de l'hôpital public (Nord et Conception). Dans 46,8 % des cas, les mères étaient des primipares. La moyenne d'âge maternel était de 28,6 ans, 4,7 % étaient mineures, et 17,1 % étaient des mères dites « jeunes » (≤ 21 ans). Les deux motifs de liaison les plus représentés étaient l'aide à la parentalité (pour quasiment les deux tiers des liaisons) et la précarité psycho-sociale et financière (38,8 %).
Analyse des Actions de la PMI
L'étude a permis de constater que le dispositif des liaisons post-natales maternité/PMI apporte un réel soutien aux familles en difficulté lors de la période périnatale, que le problème rencontré soit social, médical ou psychologique. Ce soutien est rendu possible grâce aux multiples actions de la PMI, à la réactivité de ses services et à un partenariat de qualité avec les maternités publiques comme privées.
Défis et Perspectives d'Amélioration
L'évaluation du dispositif de liaisons maternité/PMI a mis en évidence une hétérogénéité des pratiques entre les maternités marseillaises et une liaison trop souvent établie tardivement (postnatale vs anténatale) pour des familles qui multiplient les vulnérabilités médico-sociales et qui ne sont pas toujours informées de la liaison faite par la maternité avec la PMI.
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Certaines adaptations du dispositif s'avèreront probablement nécessaires pour la suite, ainsi qu'une sensibilisation du public et des maternités aux possibilités d'accompagnement qu'offre la PMI. L’intérêt de la participation du médecin traitant et des médiateurs en santé dans ce dispositif pourrait également permettre un repérage plus précoce encore.
Pour assurer la pérennité du dispositif et optimiser son efficacité, il est essentiel de :
- Harmoniser les pratiques entre les maternités et les services de PMI.
- Renforcer la communication et l'information des familles sur le dispositif et ses objectifs. L’information des familles sur la liaison avec la PMI avait été transmise et tracée dans seulement 58,5 % des cas.
- Favoriser un repérage plus précoce des situations de vulnérabilité, dès la grossesse.
- Développer le partenariat avec les autres acteurs de la périnatalité (médecins traitants, associations, etc.).
- Adapter les moyens techniques et humains aux besoins croissants des familles.
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