Tout Savoir sur la Péridurale et la Dilatation du Col : Guide Complet pour un Accouchement Sérén

L'accouchement est un événement unique pour chaque femme, un mélange d'attente, d'excitation et parfois d'appréhension. La péridurale est l'une des options disponibles pour gérer la douleur pendant le travail. Cet article a pour but d'éclairer les futures mamans sur la péridurale, son déroulement et son impact sur la dilatation du col.

La péridurale : Une méthode d'analgésie locorégionale

La péridurale est une technique d’anesthésie locorégionale largement répandue pour soulager la douleur pendant l’accouchement. Elle consiste à injecter un anesthésique local, parfois associé à un dérivé de la morphine, au niveau des membranes entourant la moelle épinière, dans le bas du dos. Cette injection est réalisée grâce à un fin cathéter inséré entre deux vertèbres. La péridurale est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, avec un impact minimal sur le bébé.

Principe de la péridurale

Son principe est simple : bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible.

Déroulement de la pose de la péridurale

La pose de la péridurale est un acte médical qui nécessite l'intervention d'un médecin anesthésiste. La décision de procéder à cette anesthésie revient à ce professionnel, après évaluation du dossier médical de la patiente et de l'avancement du travail.

Préparation et pose du cathéter

La pose du cathéter de péridurale se fait en deux temps, quand le travail a commencé et avant que la dilatation du col soit trop avancée. Tout d’abord, le médecin anesthésiste désinfecte la peau, puis injecte un anesthésique local pour insensibiliser la peau de la zone où sera inséré le cathéter. Une aiguille est ensuite insérée entre deux vertèbres. Elle va permettre de placer le cathéter souple. Celui-ci va pénétrer dans la colonne vertébrale et se glisser le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière. L’aiguille est ensuite retirée en laissant le cathéter en place. Le médecin anesthésiste injecte ensuite l’anesthésique via le cathéter. Le cathéter de péridurale est posé dans une zone située en dessous de l’extrémité de la moelle épinière.

Quand poser la péridurale ?

Généralement, la péridurale peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. A l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.

Surveillance pendant l'accouchement

Pendant l’accouchement, l’équipe médicale s’assure que le bassin de la mère est situé plus bas que sa tête, de manière à ce que l’anesthésique reste dans la partie basse de la colonne vertébrale. La surveillance du bien-être fœtal se fait par monitoring en continu.

Impact de la péridurale sur la dilatation du col

La péridurale peut avoir un impact sur la dilatation du col de l'utérus. Bien que l'avantage principal de la péridurale soit de permettre à la future maman de vivre son accouchement en pleine conscience, avec un meilleur confort, il est important de noter que la pose d’une péridurale empêche la future maman de se lever et de marcher, ce qui peut ralentir l’accouchement.

Phase de latence et dilatation

La phase de latence correspond à la période où la dilatation est généralement lente, jusqu’à 6 cm. La durée de cette phase varie d’une patiente à l’autre. La phase active commence juste après le pré-travail, au moment où le col est ouvert à 3-4 cm. Elle se termine lorsque celui-ci atteint une dilatation de 10 cm, le diamètre nécessaire pour permettre l’expulsion de bébé.

Effets de la péridurale sur les contractions

L’effet indésirable principal de la péridurale est sa tendance à prolonger l’accouchement, voire à réduire les contractions de l’utérus (selon le mélange anesthésique utilisé). Des progrès ont été faits pour éviter cet effet indésirable. Au contraire de la phase du pré-travail, les contractions pendant la phase active durent plus longtemps et sont plus fréquentes. Elles sont aussi plus puissantes et augmentent progressivement, jusqu’à atteindre un pic d’intensité. Il est très probable que la douleur vous empêche de parler. Les exercices respiratoires que vous avez pu apprendre pendant vos séances de préparation à l’accouchement, seront vos meilleurs amis pour vous relaxer et supporter ces contractions.

Dilatation et intensité des contractions

De 4 à 7 cm de dilatation, les contractions sont très fortes et surviennent toutes les 3 ou 4 minutes et durent entre 60 et 90 secondes. Ce sont ces contractions qui sont les plus efficaces et qui permettent au col de l’utérus de s’ouvrir beaucoup plus rapidement ! Entre 8 et 10 cm de dilatation, c’est-à-dire en fin de travail, les contractions sont moins fréquentes, mais plus fortes et plus longues. C’est à ce moment-là que vous allez atteindre le pic d’intensité pour ensuite sentir les contractions s’atténuer, parfois réaugmenter avant de disparaitre. Cette phase est assez intense et fatigante pour la jeune maman.

Alternatives à la péridurale

Il existe d’autres moyens de lutter contre la douleur pendant l’accouchement. Certaines reposent sur les techniques de relaxation et de respiration profonde, d’autres sur les principes de l’acupuncture.

Techniques non pharmacologiques

Suivre au préalable des cours de préparation à l’accouchement
Utiliser un ballon de grossesse (swiss ball) et se mobiliser sur le ballon
Varier les positions notamment s’accroupir
Techniques de respiration, de relaxation et de visualisation. Pensez à inspirer en gonflant le ventre.
Utilisation de compresses chaudes ou froides
Demander à votre conjoint de vous masser le bas du dos

Autres options médicales

Quand la péridurale (ou la rachianesthésie) est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle. L’utilisation de médicaments contre la douleur injectés dans le sang reste également exceptionnelle, du fait des risques sur la mère et sur le fœtus (dépression respiratoire, baisse de la pression sanguine, diminution des contractions, etc.). Parfois, au cours d’un accouchement sans péridurale, si le médecin souhaite une anesthésie rapide, l’anesthésiste va pratique une rachianesthésie. À la différence de la péridurale, l’anesthésique est alors injecté au contact de la moelle épinière, dans le liquide dans lequel elle baigne.

Contre-indications et risques de la péridurale

Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger. Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter.

Situations à risque

La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation.
Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension.
Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste. Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.

Risques et complications

Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours.

Céphalées post-ponction lombaire: Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch.
Neuropathies: Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
Douleurs lombaires: Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme.
Nausées et vomissements: Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
Complications graves (rares): Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux. Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime.

L'accouchement : Un processus en plusieurs étapes

Un accouchement n’est pas un scénario écrit en avance. C’est une progression, étape par étape, avec un objectif clair : respecter au maximum la physiologie, le naturel, tout en gardant la sécurité de la mère et du bébé comme priorité.

Les étapes clés de l'accouchement

Le travail commence: Le « travail », c’est quand l’utérus se contracte pour aider le col à s’ouvrir.
Dilatation du col: Le col se modifie progressivement : il s’assouplit, s’efface, puis s’ouvre.
Naissance (expulsion): Quand le col est suffisamment ouvert, le bébé descend et naît.
Après la naissance: Ce moment est très important : c’est là que se jouent les premiers repères.

L'expulsion de bébé

L’expulsion de bébé peut s’effectuer dès que le col de l’utérus atteint une dilatation de 10cm. Elle peut demander jusqu’à une demi-heure, cependant si vous n’êtes pas à votre premier enfant, cette étape peut s’effectuer rapidement, en 5 à 10 minutes. Vous ressentirez la pression de la tête de bébé entre vos jambes. Lors de chaque contraction, vous aurez fortement envie de pousser. Le mieux est d’écouter les instructions de votre sage-femme ainsi que votre corps ! Il vous fera comprendre à quel moment il faut pousser ! A chaque poussées, votre bébé va progresser vers la sortie mais il reculera également à chaque fin de contraction.

La délivrance

La troisième étape de l’accouchement se traduit par l’expulsion du placenta, plus connue sous le terme de délivrance. Après l’arrivée de votre tout-petit, vous allez ressentir de nouveau des contractions. Cette fois-ci l’intensité sera moins importante mais ces contractions sont très importantes car ce sont celles-ci qui permettent au placenta de se décrocher de la paroi utérine et d’être expulsé. Pour favoriser son évacuation, votre sage-femme pourra vous indiquer de pousser, il se peut même que vous le fassiez instinctivement.

La décision vous appartient

La décision de recourir à la péridurale est personnelle et dépend beaucoup du seuil de tolérance à la douleur. Toute femme qui va accoucher peut demander à avoir recours à une péridurale, sans honte et sans avoir à se justifier, que ce soit avant ou pendant l’accouchement.

Rôle de l'accompagnant

Quand l’accouchement commence, tout va vite. L’accompagnant peut vous aider à :

garder des repères simples : redire calmement ce que l’équipe explique
poser des questions quand vous n’avez plus l’énergie
vous aider à vous installer, à bouger, à trouver une position confortable
gérer les petits besoins : eau, brumisateur, charger le téléphone, récupérer un vêtement, etc.
protéger votre bulle (moins de stimulations, plus de calme)
et après la naissance : participer aux premiers instants, soutenir le peau à peau, aider à l’installation pour la première tétée / le premier biberon.

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La péridurale et la dilatation du col : Comprendre le processus et son déroulement