La détresse respiratoire chez le nourrisson est une source d'inquiétude majeure pour les parents. Elle peut avoir diverses origines et se manifester de différentes manières. Cet article a pour but de fournir une vue d'ensemble des causes possibles de difficultés respiratoires chez le nourrisson, des méthodes diagnostiques utilisées, et des options de traitement disponibles. Il est essentiel de comprendre que, face à une difficulté respiratoire chez un nourrisson, une consultation médicale rapide est impérative afin d'identifier la cause sous-jacente et d'initier une prise en charge adaptée.
Identification Précoce de la Détresse Respiratoire
Chez le nourrisson, il est impossible de recueillir directement l'expérience subjective de la dyspnée. C'est donc l'entourage qui est alerté par une respiration jugée anormale. La dyspnée se manifeste par une respiration rapide ou irrégulière, des accès de toux, des bruits respiratoires inhabituels, des signes de lutte et parfois des difficultés alimentaires.
La fréquence respiratoire normale chez l'enfant varie en fonction de l'âge, de la présence de fièvre, de l'état d'agitation et du niveau d'anxiété.
Démarche Diagnostique
Examen Clinique et Sémiologique
L'orientation clinique débute par l'inspection, qui permet de mesurer la fréquence respiratoire et de préciser le temps de la dyspnée (inspiratoire, expiratoire, ou aux deux temps).
L'inspection permet également de déterminer si la dyspnée est "bruyante", avec des sons perceptibles à l'oreille, tels que le stridor, le cornage, le wheezing, ou le frein expiratoire, qui témoignent d'une obstruction. La présence ou non de signes de lutte associés est également recherchée. Associés aux données de l'auscultation pulmonaire et cardiaque, ces éléments permettent souvent d'identifier la cause de la détresse respiratoire aiguë. Un examen général complète l'analyse sémiologique et permet d'apprécier le retentissement de la détresse.
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Importance de l'Anamnèse
La recherche des antécédents périnataux est essentielle. Avant l'âge de 3 mois, une infection materno-fœtale doit être évoquée en cas de facteurs de risque. Une prématurité ou une détresse respiratoire néonatale peuvent orienter vers une bronchodysplasie. L'exposition au tabagisme in utero est également à quantifier.
Les antécédents familiaux d'atopie (asthme, allergie et eczéma) doivent être recherchés. De même, une histoire d'atopie chez l'enfant peut conforter le diagnostic d'asthme. En cas de ronflements nocturnes, prurit nasal au réveil ou éternuement matinal, une allergie aux acariens ou une rhinoconjonctivite allergique saisonnière doit être évoquée.
L'environnement du patient est un élément indispensable à prendre en compte : mode de garde (collectivité type crèche ou nourrice), animaux domestiques, tabagisme passif. Il est important de vérifier que les vaccinations prévues au calendrier ont été bien faites.
L'interrogatoire doit également s'attacher au mode d'apparition de la dyspnée (progressif ou brutal) et aux signes associés respiratoires ou extrarespiratoires.
Chez le nourrisson, il faut évaluer le retentissement sur l'alimentation : une difficulté à la prise des biberons, un ralentissement de la croissance staturo-pondérale doivent alerter.
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Syndrome de Pénétration
Le syndrome de pénétration est l'urgence à éliminer systématiquement. Ce diagnostic doit être suspecté quel que soit l'âge de l'enfant, mais il est plus difficile à identifier chez le nourrisson. Il faut l'évoquer devant une dyspnée de survenue brutale avec toux ± sonore. Le contexte est généralement celui d'un enfant de plus de 6 mois ayant acquis la pince pouce-index et pouvant attraper des objets de petite taille. Le plus souvent un témoin de la scène rapporte l'événement soudain.
Au moindre doute, l'enfant est adressé vers un service spécialisé. Le transport doit alors être médicalisé pour éviter toute mobilisation d'un corps étranger. Si ce dernier est radio-opaque, il peut être utile de faire une radiographie thoracique de face. Dans le cas contraire, un cliché thoracique de face en inspiration et en expiration confirme le diagnostic en montrant une hyperclarté en expiration, signe d'un trappage dû à l'effet de valve unidirectionnelle du corps étranger. S'il persiste une forte suspicion clinique malgré une imagerie normale, une endoscopie bronchique s'impose en milieu spécialisé.
Signes de Gravité et Conduite à Tenir
À l'inspection, une dyspnée bruyante témoigne d'une obstruction (stridor, cornage, wheezing, frein expiratoire), mais elle peut être silencieuse ou sine materia. On recherche les signes de gravité : augmentation ou diminution brutale de la fréquence respiratoire, toute anomalie du rythme respiratoire, hypoxémie (cyanose) ou signes de lutte (tirage sous-costal, sus-sternal, battement des ailes du nez…). L'auscultation cardiopulmonaire et un examen général complètent l'analyse sémiologique.
En cas de signes de gravité, il faut mettre l'enfant en condition : en position demi-assise, libérer les voies aériennes (désobstruction rhinopharyngée systématique chez le nourrisson), apporter éventuellement de l'oxygène et, si besoin, organiser le transfert médicalisé vers un centre pédiatrique.
Causes de la Détresse Respiratoire
Identifier le niveau de l'obstruction n'est pas toujours simple. L'analyse du temps de la dyspnée est essentielle pour préciser la topographie et oriente la démarche diagnostique.
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Obstruction des Voies Aériennes Supérieures
La dyspnée est le plus souvent d'origine laryngée, avec un stridor et une toux rauque caractéristique, mais une obstruction nasale (rhinopharyngite, corps étranger) ou pharyngée (hypertrophie amygdalienne et adénoïdienne - fréquente notamment chez le jeune enfant - abcès rétropharyngé, corps étranger) doit être éliminée.
Laryngite Sous-Glottique
La laryngite sous-glottique est la cause la plus courante. Le diagnostic est aisé car sa clinique est typique : toux brutale, rauque, associée à un réveil nocturne avec parfois des signes de lutte. L'origine étant virale, les antibiotiques ne sont pas indiqués. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour confirmer le diagnostic. La conduite à tenir dépend de la tolérance de la dyspnée et un d'éventuel stridor au repos. En l'absence de signe de gravité, un simple traitement par corticoïdes oraux pour une durée de 3 à 5 jours est préconisé (1 mg/kg/j de prednisolone ou 16 gouttes/kg/j de bétaméthasone). En cas de signes de lutte et de stridor au repos, la prise en charge est hospitalière : nébulisations d'adrénaline et corticothérapie orale. Une surveillance rapprochée est recommandée initialement. Il faut bien informer les parents de la persistance d'une toux rauque pendant quelques jours suivant l'épisode aigu.
Si au décours apparaît un stridor dans les premières semaines ou premiers mois de vie, une consultation ORL doit être envisagée afin d'éliminer une anomalie congénitale, notamment un angiome sous-glottique ou une laryngomalacie (absence de rigidité du larynx, stridor musical polyplasique).
Corps Étranger
L'urgence à éliminer est toujours le corps étranger avec un syndrome de pénétration à rechercher à l'interrogatoire (âge > 6 mois, acquisition de la pince pouce-index). En cas de doute, la nasofibroscopie permet de confirmer le diagnostic et doit alors être couplée à son extraction.
Épiglottite Aiguë
L'épiglottite aiguë a quasiment disparu et n'est à évoquer qu'en l'absence de vaccination anti-Haemophilus b. Elle correspond à un obstacle trachéal (bruit de drapeau si celui-ci est mobile).
Compression Vasculaire
La compression vasculaire par un arc aortique est toujours à rechercher. Une radiographie thoracique de face permet de vérifier la bonne position du bouton aortique.
Laryngotrachéobronchite Bactérienne
En contexte fébrile, il faut évoquer une laryngotrachéobronchite bactérienne.
Atteinte des Voies Aériennes Inférieures
Le wheezing ou des sibilants témoignent d'une atteinte bronchique ou bronchiolaire. Les causes sont multiples mais surtout infectieuses. Là encore, l'inhalation de corps étranger doit être éliminée (radiographie de thorax, notion de syndrome de pénétration).
Bronchiolite
Un premier épisode de dyspnée sifflante chez un nourrisson de moins de 2 ans est le plus souvent une bronchiolite. En cause, une infection virale aiguë, généralement par le virus respiratoire syncytial (VRS), responsable d'épidémies automnales-hivernales. Elle débute par une rhinorrhée, puis progressivement des signes de lutte respiratoire apparaissent, avec des sibilants expiratoires à l'auscultation. Ce tableau clinique peut s'accompagner d'une baisse de la prise alimentaire et nécessite une surveillance rapprochée du poids.
Aucune thérapeutique spécifique n'est disponible. La prise en charge repose uniquement sur des traitements symptomatiques. Le premier, et le plus important, est la désobstruction rhinopharyngée (DRP) au sérum physiologique plusieurs fois par jour et avant chaque repas. Il faut y associer le fractionnement de l'alimentation. Pas d'indication à instaurer des bronchodilatateurs (BD) ou des corticoïdes inhalés, qui sont inutiles. La corticothérapie orale n'a pas de place s'il s'agit d'une première bronchiolite typique.
La kinésithérapie respiratoire peut être discutée, même si d'après les études récentes elle ne réduit pas la durée d'hospitalisation ni n'améliore le confort des enfants. Dans certaines situations, elle peut être utile pour assurer une surveillance clinique au domicile (bébés de moins de 6 mois par exemple) ou lors d'une complication à type d'atélectasie pulmonaire. Enfin, les antibiotiques n'ont pas d'indication (étiologie virale) sauf en cas de surinfection bactérienne (otite moyenne aiguë ou pneumonie). L'évolution est généralement bénigne, en environ une semaine. Plus l'enfant est petit, plus le tableau peut être sévère et nécessiter une hospitalisation.
Asthme
À partir du 3e épisode de bronchiolite avant 2 ans, le diagnostic d'asthme doit être porté et un bronchodilatateur de courte durée d'action doit être administré en cas de crise. Il faut cependant bien retenir que toute dyspnée sifflante n'est pas de l'asthme. Devant la répétition de tels épisodes, tout nourrisson considéré comme étant asthmatique doit bénéficier d'un cliché thoracique de face, afin d'écarter les diagnostics différentiels et notamment une anomalie vasculaire.
L'asthme est fréquent mais pas toujours identifié (prévalence de 9 % chez l'enfant). La dyspnée est alors d'origine bronchique et s'accompagne d'une toux sèche avec des sibilants expiratoires à l'auscultation. Le traitement de la crise dépend de la sévérité. Il repose sur les bronchodilatateurs de courte durée d'action, administrés la plupart du temps avec une chambre d'inhalation. Une corticothérapie orale peut être associée en 1 prise le matin pour une durée de 3 à 5 jours avec arrêt brutal. En cas d'hypoxie ou si l'enfant n'est pas amélioré par les bêta-2 mimétiques en chambre d'inhalation à domicile, une hospitalisation est nécessaire.
Atteintes Cardiaques et Parenchymateuses
L'auscultation cardiopulmonaire et le reste de l'examen physique permettent le plus souvent d'orienter le diagnostic.
Insuffisance Cardiaque
Il faut éliminer une insuffisance cardiaque qui peut se manifester par différents signes : difficultés chroniques à la prise alimentaire, hépatomégalie, souffle cardiaque, cardiomégalie sur un cliché thoracique. Il faut alors pratiquer une échographie cardiaque et un bilan biologique (troponine, peptide natriurétique de type B [BNP]). Les étiologies les plus fréquentes chez l'enfant sont la myocardite, la cardiopathie congénitale et les troubles du rythme cardiaque. Une insuffisance cardiaque peut être facilement confondue avec une bronchiolite aiguë.
Pneumopathies Infectieuses
Les pathologies parenchymateuses à type de pneumopathies infectieuses (bactériennes ou virales) sont impliquées le plus souvent. Le diagnostic repose sur l'association d'une dyspnée fébrile et d'une toux ; un tableau clinique aspécifique à type de fièvre isolée ou douleur abdominale fébrile doit aussi y faire penser. Une auscultation normale n'élimine pas le diagnostic, qui doit être confirmé par une radiographie thoracique prescrite dans les 24 heures. En l'absence de signe de gravité, le traitement ambulatoire probabiliste repose sur une antibiothérapie par amoxicilline. En cas d'allergie aux bêtalactamines, les alternatives sont la pristinamycine chez l'enfant de plus de 6 ans ou la ceftriaxone chez les plus jeunes. Si le tableau évoque une bactérie atypique (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), une antibiothérapie par macrolide (clarithromycine) est recommandée.
Autres Causes
Les affections bronchiques comme l'asthme ou la bronchiolite peuvent provoquer des dyspnées silencieuses, sans wheezing, avec ou sans signes de lutte. Enfin, les pathologies pariétales - fractures de côtes - ou pleurales (pneumothorax, pleurésie) doivent être recherchées. Les dyspnées sans signe de lutte ni anomalies auscultatoires peuvent traduire une atteinte du système nerveux central (traumatisme crânien, méningite, encéphalite), une acidose isolée (intoxication, décompensation de maladie métabolique), un choc hémorragique.
Traitements et Prise en Charge
Le traitement de la détresse respiratoire chez le nourrisson dépend de la cause sous-jacente.
Traitements Symptomatiques
- Désobstruction Rhinopharyngée (DRP) : Indispensable en cas d'obstruction nasale, notamment dans le cadre de la bronchiolite.
- Oxygénothérapie : En cas d'hypoxémie.
- Assistance Ventilatoire : Dans les cas les plus sévères, une assistance ventilatoire peut être nécessaire.
Traitements Spécifiques
- Bronchodilatateurs : Utilisés dans le traitement de l'asthme.
- Corticoïdes : Prescrits dans certaines laryngites et dans l'asthme.
- Antibiotiques : Indiqués en cas d'infection bactérienne.
- Extraction d'un Corps Étranger : En cas d'inhalation.
- Traitement de l'Insuffisance Cardiaque : Si la détresse respiratoire est d'origine cardiaque.
Prévention de la Bronchiolite
Chaque hiver en France, la bronchiolite touche environ un tiers des nourrissons de moins de deux ans. En raison de la très grande contagiosité de ce virus, soyez très attentifs à l’hygiène (lavage fréquent et soigneux des mains à l’eau et au savon), en évitant les contacts trop proches, en nettoyant régulièrement les biberons, sucettes, doudous, jouets… et enfin en aérant plusieurs fois par jour la chambre de votre bébé et les pièces à vivre de votre logement. Evitez de mettre votre bébé en crèche tant qu’il est malade.
Depuis 2023, un traitement préventif est proposé aux nourrissons de moins d’un an, y compris aux nouveau-nés, pour les aider à passer leur première saison à risque de bronchiolite. Depuis septembre 2024, les femmes enceintes éligibles peuvent bénéficier d’un nouveau vaccin (Abrysvo), recommandé durant le 8ᵉ mois de grossesse. Ce vaccin, administré en une seule injection, est disponible jusqu’à janvier 2025. Grâce à la transmission d’anticorps maternels, le nourrisson est protégé dès sa naissance jusqu’à l’âge de 6 mois. Une alternative sans injection pour bébé : c’est une solution préventive complémentaire offerte aux parents qui souhaitent éviter l’injection d’un traitement préventif directement au nourrisson.
Un vaccin maternel (Abrysvo®) peut être fait à la maman entre 32 et 36 semaines de grossesse si son accouchement est prévu en période épidémique. Depuis 2024, cet anticorps est proposé à la maternité, avant la sortie de l’enfant, si la maman n’a pas été vaccinée entre 32 et 36 semaines. Il est également disponible sur ordonnance en pharmacie de ville pour tous les bébés, même en bonne santé, nés après le 31 janvier 2025. Il est particulièrement recommandé de protéger votre bébé s’il aura moins de 6 mois pendant la période de l’épidémie. Cet anticorps agit en quelques jours et protège plus de 6 mois. Chez les bébés à haut risque de faire une bronchiolite grave (grands prématurés, porteur de certains cardiopathies, etc.) le Nirsevimab (Beyfortus®) est maintenant remboursé pour la deuxième saison hivernale. Depuis 2024, les femmes enceintes, éligibles à la vaccination, qui sont dans leur 8e mois de grossesse (entre 32 et 36 semaines d’aménorrhée) et qui vont accoucher pendant la période « VRS » (de septembre à février) peuvent se faire vacciner. Ce vaccin se fait en une injection et peut être couplé avec les vaccins contre la grippe et la Covid. Il doit être décalé de 14 jours avec le vaccin contre la coqueluche (dTcaP). La mère vaccinée va transmettre les anticorps au bout de 14 jours.
Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC)
L’insuffisance respiratoire chronique (IRC) constitue une complication possible de plusieurs pathologies respiratoires rares de l’enfant. Pour cette raison, il est essentiel de bénéficier d’un suivi spécialisé qui permette un repérage précoce de l’IRC et la réalisation des examens qui la confirme. Le diagnostic formel d’une IRC se pose lorsqu’on observe une diminution du taux de dioxygène dans le sang, à plusieurs reprises pendant la journée, au repos, et en dehors de toute aggravation passagère de la pathologie existante. Des mesures plus simples et non invasives permettent d’évaluer une diminution d’apport en oxygène ou une augmentation du gaz carbonique. Il s’agit de la mesure transcutanée de la saturation en oxygène (SpO2) et du gaz carbonique.
La prise en charge repose à la fois sur l’amélioration et surveillance des fonctions respiratoires et la mise en place de mesures hygiéno-diététiques. Elle est réalisable au long cours à domicile à tout âge, du nouveau-né au jeune adulte. En effet, les enfants avec IRC diminuent fréquemment leur niveau d’activité physique. Ces bilans sont réalisables par des professionnels de la réhabilitation - comprenant les enseignants en APA, les kinésithérapeutes ou encore les éducateurs sportifs. Un suivi diététique régulier permet de garantir un apport en calories suffisant et équilibré. Des difficultés liées à la prise de nourriture, également appelés troubles de l’oralité, peuvent compliquer la prise en charge nutritionnelle. Elles sont plus fréquentes chez le nourrisson. Chez les patients atteints d’une IRC très invalidante, avec une baisse importante de la qualité de vie, les médecins peuvent proposer une transplantation ou greffe pulmonaire. L’objectif principal est d’éliminer le handicap respiratoire afin d’améliorer la qualité de vie de l’enfant, tout en prolongeant sa survie. Cette option thérapeutique n’est envisagée que lorsque toutes les autres alternatives ont échoué.
Les « mesures barrières » doivent être respectées (lavage des mains, gel hydroalcoolique, port du masque, …), pour limiter le risque d’infection virale. Bien que le port du masque soit difficile pour l’enfant en permanence, notamment à l’école, il peut être envisagé au cas par cas et est conseillé dans les transports en commun. En l’absence de traitement immunosuppresseur, le calendrier vaccinal standard doit être appliqué, pour l’enfant et son entourage familial. Chez les enfants recevant un traitement immunosuppresseur, les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués.
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