L'article explore les définitions de la périnatalité et de la néonatalité, tout en soulignant les enjeux de santé publique qui y sont associés. La France, comme le révèle un rapport de Santé publique France publié en septembre 2022, fait face à une situation préoccupante concernant la santé périnatale, avec une mortalité néonatale en hausse.
Définitions clés
Périnatalité
Au sens de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la santé périnatale recouvre la période allant de la 28ème semaine de grossesse au 7ème jour de vie de l'enfant. C'est une période sensible pour le développement et la sécurisation de l’enfant, qui contient les prémisses de la santé et du bien-être de l’individu tout au long de la vie.
Mortalité périnatale
La mortalité périnatale concerne les décès survenant entre 22 semaines d'aménorrhée (SA) et 6 jours de vie. Elle regroupe :
- La mortinatalité : enfants nés sans vie à partir d'un âge gestationnel minimal de 22 SA ou un poids de plus de 500 g.
- La mortalité néonatale précoce : décès entre 0 et 6 jours.
Néonatalité
La néonatalité concerne les 28 premiers jours de la vie d'un nouveau-né. Le risque le plus élevé de mortalité infantile survient dans les 28 jours après la naissance.
Mortalité néonatale
La mortalité néonatale concerne les décès entre 0 et 27 jours, rapportés aux naissances vivantes. Elle est composée de la mortalité néonatale précoce (décès entre 0 et 6 jours) et de la mortalité néonatale tardive (décès entre 7 et 27 jours). Ainsi, la mortalité néonatale correspond aux décès des nouveau-nés de la naissance au 27e jour.
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La situation en France
En France, la mortalité néonatale est en hausse. Elle atteint 1,8 décès pour 1 000 naissances en 2019 contre 1,6 décès en 2010 en métropole. Dès 2018, le rapport Euro-Peristat portant sur les données 2015 a mis en évidence une stagnation en France de la mortalité néonatale (2,4 %) alors qu'il y a une tendance à la baisse dans les autres pays, plaçant la France au 22ème rang européen. L'observation de la mortalité périnatale montre une stabilité sur la période entre 2014 et 2019.
Le rapport souligne les inégalités territoriales en la matière. La mortalité néonatale est ainsi beaucoup plus importante dans les départements et régions d'outre-mer.
Facteurs explicatifs
Parmi les facteurs pouvant expliquer cette stabilité, sont évoqués :
- La prématurité : facteur de risque majeur de mortinatalité et mortalité néonatale.
- L'évolution des facteurs de risques maternels qui influent sur cette mortalité : un âge plus élevé des mères à l'accouchement, des naissances multiples plus nombreuses, l'hypertension, le diabète, l'obésité et la consommation de tabac, ainsi que le contexte socio-économique.
Amélioration du recueil des données
Cependant, il est nécessaire d'améliorer la qualité du recueil des indicateurs et de mieux analyser les causes de décès afin de comprendre les mécanismes et d'expliquer les évolutions observées sur la mortalité néonatale et périnatale. C'est dans cet objectif que différentes actions ont été engagées.
L'actualisation en juillet 2021 de l'Instruction ministérielle (DREES/DGS/DGOS) de 2011 portant sur la qualité du système d'enregistrement de la mortinatalité avec un élargissement à la surveillance de la mortalité périnatale pour prendre en compte la mortalité néonatale précoce a défini deux axes de travail :
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- améliorer la qualité du codage dans le PMSI pour mieux identifier les naissances et les circonstances de décès en cas de mortinatalité ;
- mettre en place une démarche qualité autour de la mortalité périnatale, en lien avec les acteurs de terrain afin de mieux identifier les causes de décès.
Dans ce cadre, un groupe de travail national co-piloté par le ministère chargé de la santé (DREES/DGS/DGOS) a été relancé en 2021.
Santé maternelle
En complément de ces indicateurs, les données issues des enquêtes nationales périnatales (ENP) réalisées à intervalles réguliers permettent également d'apprécier l'état de santé maternelle et infantile pendant la période périnatale. Les résultats de la 6ème ENP ont été publiés en octobre 2022 pour la métropole avec pour la première fois un suivi aux 2 mois de l'enfant et un appariement à venir avec les données du système national des données de santé (SNDS). Ces résultats permettent également d'évaluer dans le champ de la prévention et de la prise en charge les actions de politiques publiques issues de la stratégie nationale de santé et d'orienter les travaux nécessaires pour répondre aux besoins de la population dans le champ de la santé périnatale.
Les principaux constats de l'ENP 2021 sont les suivants :
- pendant la grossesse, plusieurs indicateurs témoignent d'une amélioration de la santé des femmes et des mesures de prévention mais des progrès restent à faire dans plusieurs domaines et notamment en ce qui concerne l'obésité (14,4 % vs 11,8 % en 2016), le surpoids (23 % vs 19,9 %) et la santé mentale ;
- un taux de prématurité stable (7 %) alors même que l'âge maternel continue d'augmenter (âge moyen à 30,9 ans et augmentation significative des >35 ans) ;
- des accouchements moins médicalisés mais des gestes de réanimation plus fréquents ;
- le suivi post-partum à 2 mois révèle une symptomatologie de dépression du post-partum chez 1 femme sur 6.
Mortalité maternelle
S'agissant de la santé des mères, l'enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles 2013-2015 (ENCMM) a montré pour la France un ratio de mortalité maternelle se situant à un niveau faible, dans la moyenne des pays comparables, à 8,1 pour 100 000 décès pour la mortalité limitée à 42 jours (définition OMS). D'après cette enquête, les maladies cardiovasculaires et le suicide constituent aujourd'hui les deux premières causes de mortalité maternelle.
Prévention et actions
En matière de prévention et de lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé, il convient d'agir sur les déterminants comportementaux pouvant agir sur l'obésité, le surpoids, la survenue de maladies chroniques dont le diabète de type 2, ou la survenue de diabète gestationnel, en facilitant l'accès généralisé à une alimentation satisfaisante pour la santé et à la pratique d'une activité physique régulière qui doit rester une des priorités de santé, et ce, dès le plus jeune âge.
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Par ailleurs, face à la forte progression de la fréquence du diagnostic de diabète gestationnel constatée dans les enquêtes ENP depuis 2010, le ministère de la santé a saisi la HAS sur l'évaluation des stratégies de dépistage de diabète gestationnel, dont notamment les critères diagnostiques en vigueur depuis 2010.
La stratégie nationale de santé a fait de la période des « 1 000 premiers jours de l'enfant » un enjeu de santé publique et une priorité portée par le Gouvernement dans le « Plan Priorité Prévention » 2018-2022, marquant une évolution du pilotage politique dans une approche transversale. Dans le champ de la prévention, il s'agit notamment de poursuivre l'accompagnement au déploiement de l'entretien prénatal précoce (EPP) devenu obligatoire depuis le 1er mai 2020 et moment clé dans l'entrée des 1 000 premiers jours de l'enfant. Les données nationales montrent que 60 % des femmes ont bénéficié d'un EPP en 2021. Il conviendra également d'analyser les résultats de l'expérimentation (article 51) du « Référent Parcours Périnatalité » en vue d'une généralisation. Cette expérimentation, menée dans quatre territoires dont un départements et région d'Outre-mer (DROM) (la Guyane), vise à limiter les ruptures de parcours du suivi périnatal, notamment chez les personnes en situation de vulnérabilité.
Rôle des réseaux de périnatalité
L’amélioration de la sécurité et de la qualité de prise en charge des mères et des nouveau-nés sont des orientations majeures du plan périnatalité. Depuis leur création, l’objectif des réseaux de périnatalité est d’optimiser la prise en charge de la femme enceinte et du nouveau-né grâce à la mutualisation des professionnels et établissements de santé.
Les réseaux de périnatalité permettent le partage de leurs compétences afin que les femmes enceintes accouchent en toute sécurité et en toute sérénité. Les professionnels adhérents aux réseaux de périnatalité s’engageant à orienter la femme enceinte vers d’autres professionnels selon l’évolution de sa grossesse, et les nouveau-nés selon leur état de santé. Le développement du réseau propose donc une nouvelle conception ou culture du travail en périnatalité : plus collectif, plus coordonné, plus centré sur le fœtus et sur la femme enceinte, et plus attentif au père.
Les professionnels intervenant dans cette démarche sont les gynécologues- obstétriciens, sages-femmes, médecins généralistes, pédiatres, anesthésistes, puéricultrices, infirmières, auxiliaires de puériculture, échographistes, radiologues, pédopsychiatres et psychiatres, et les psychologues. Ils travaillent en cabinet libéral, en PMI, dans des maternités publiques ou privées et dans les services de néonatologie.
La mutualisation des compétences par la mobilisation de ces professionnels va permettre :
- L’harmonisation des pratiques professionnelles et l’amélioration de la qualité des soins par L’évaluation des pratiques ; La rédaction et la diffusion des recommandations et des référentiels de bonne pratique et le maintien de leur niveau de qualité La formation des professionnels ;
- La création d’annuaires professionnels ; La participation à des actions de prévention par: L’information des professionnels de la périnatalité sur les données récentes des publications scientifiques, La définition et la mise à disposition de protocoles de dépistage ou de prise en charge ; La mise à disposition d’outils d’information ; L’édition des documents d’information à destination des femmes enceintes et de leur entourage ;
- L’organisation de l’offre et les parcours de soins par : Le repérage précoce des facteurs de risques médicaux, sociaux et psychiques permettant une meilleure orientation de la patiente pour une prise en charge adaptée ; L’amélioration de la circulation des informations médicales ; La participation à la définition des besoins régionaux ; L’assurance de la continuité et la coordination des soins ;
- L’évaluation de l’activité dans le domaine de la périnatalité par : Le suivi de l’activité des maternités et services de néonatalogie, La synthèse des données épidémiologiques relatives à la région, La réalisation d’enquêtes épidémiologiques spécifiques (ex : allaitement maternel), La mise en place de recueils de données spécifiques sur la région.
Il est important de préciser que le réseau ne se substitue pas au suivi médical exercé par le praticien ou la sage-femme.
Enjeux mondiaux
Trop de nouveau-nés et leurs mamans meurent encore dans le monde de complications liées à la grossesse, à la naissance ou au post-partum. Pourtant, la plupart de ces décès sont évitables à l’aide de moyens connus et maîtrisés. Les complications pendant la grossesse, l’accouchement ou le premier mois de vie des enfants causent encore de trop nombreux décès dans le monde.
Le premier mois de la vie est la période la plus risquée pour la survie d’un enfant. Un décès néonatal est survenu toutes les 13 secondes en 2020, s’accumulant aux 2,4 millions de décès au cours de cette seule année. Les enfants mort-nés restent un problème prioritaire avec près de 2 millions de bébés mort-nés chaque année. Les enfants mort-nés sont étroitement liés à l’accès à des soins prénatals et à des accouchements qualifiés de qualité.
Assurer la santé maternelle et néonatale dans le monde est l’un des combats de l’UNICEF pour répondre aux objectifs de développement durable de l’ONU. Entre 1990 et 2020, le taux de mortalité des nouveau-nés a considérablement chuté, passant de 40 décès à 18 décès pour 1 000 naissances. À son tour, de 2000 à 2017, le taux mondial de mortalité maternelle a diminué de 38 %, passant de 342 décès à 211 décès pour 100 000 naissances vivantes.
Facteurs de risque mondiaux
Pendant la grossesse, chaque maman devrait pouvoir effectuer au moins 4 visites prénatales pour s’assurer du bon développement de son bébé et de sa bonne santé. Les complications suivantes représentent des risques majeurs :
- Complications liées à des virus comme le paludisme, la malaria ou le SIDA ;
- Hypertension durant la grossesse (pré-éclampsie).
Les complications qui peuvent survenir pendant l’accouchement menacent à la fois la santé de la maman et du bébé. L’hémorragie de la délivrance est l’un des risques les plus critiques. Elle peut se produire dès l’arrivée du bébé ou quelques heures après la naissance. Des infections, accompagnées de fièvre, peuvent aussi survenir, notamment en cas d’hygiène inadaptée pendant la naissance ou au moment de couper le cordon ombilical. Le tétanos reste aussi une menace importante pour la santé maternelle et néonatale dans les pays où la vaccination n’est pas accessible à tous.
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