La diarrhée chronique est un motif de consultation fréquent en pédiatrie. Elle se définit par une modification de la consistance des selles, devenant plus liquides ou molles, et/ou une augmentation de la fréquence des selles (au moins 3 par 24 heures), persistant pendant plus de 2 à 4 semaines. Elle pose essentiellement le problème de son étiologie. Bien que les causes organiques soient nombreuses, elles sont finalement peu fréquentes. L'étiologie des diarrhées chroniques chez l'enfant est habituellement reliée à l'âge. La démarche diagnostique est surtout clinique, orientant le choix des examens complémentaires.
I. Importance de l'Analyse Sémiologique
L’analyse sémiologique est une étape essentielle qui permet d’éviter de toujours faire une pathologie d’une plainte alléguée des parents. En effet, la couleur et la consistance des selles sont physiologiquement variables. Il est crucial de définir correctement la diarrhée. En théorie, elle devrait être définie par le volume des selles, mais en pratique, cela s'avère difficile. On la définit donc plutôt par la modification de la consistance des selles, devenant plus liquides ou molles qu'habituellement, plus ou moins abondantes et plus ou moins fréquentes.
II. Causes Fréquentes de Diarrhée Chronique
Les causes les plus fréquentes sont fonctionnelles, notamment chez le jeune enfant. Une diarrhée chronique sans retentissement pondéral est a priori fonctionnelle.
A. Diarrhée Fonctionnelle
Diarrhée Fonctionnelle Associée ou Non au Syndrome de l’Intestin Irritable
La diarrhée fonctionnelle, associée ou non au syndrome de l'intestin irritable, est la cause la plus fréquente chez l'enfant, particulièrement entre 6 mois et 3 ans. Elle est caractérisée par une diarrhée abondante, nauséabonde et isolée, avec des débris alimentaires visibles dans les selles. L'enfant est typiquement en parfait état général et sa croissance est normale. La diarrhée est dans ce cas un symptôme isolé.
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Aucun examen paraclinique n’est nécessaire au diagnostic. En cas de doute (hyperphagie, selles graisseuses), un dosage de l’élastase fécale peut éliminer une insuffisance pancréatique exocrine (autre cause de diarrhée chronique avec croissance parfois conservée grâce à une hyperphagie compensatrice).
Le traitement fait appel à une modification du régime alimentaire visant à réduire les sucres fermentescibles : lactose, fructose, oligosaccharides et polyols (FODMAP). Il faut faire un interrogatoire précis de l’alimentation parce que les modifications en diététique peuvent améliorer cette diarrhée, par exemple en diminuant les fibres ou les sucres fermentescibles qu’on appelle aussi FODMAPs, cela peut améliorer la consistance des selles.
Syndrome de l'Intestin Irritable (SII)
Le syndrome de l’intestin irritable se traduit par un tableau clinique identique à celui de l’adulte, avec notamment une croissance staturo-pondérale conservée. Des douleurs abdominales peuvent être associées à de la diarrhée, de la constipation ou une alternance des deux. Les différents tableaux de douleurs abdominales fonctionnelles ou de diarrhée fonctionnelle entrent dans le cadre de ces DFGI définis par les critères de ROME IV. Les critères diagnostiques, qui vont nous permettre d’évoquer le caractère fonctionnel, sont avant tout cliniques : l’anamnèse, l’examen clinique, l’évaluation de l’état nutritionnel, la courbe de croissance staturo-pondérale et PC, le développement pubertaire. Les examens paracliniques sont, dans ce cas, rarement nécessaires en systématique, mais doivent être orientés par l’évaluation clinique du praticien.
B. Autres Causes Organiques à Considérer
Maladie Cœliaque
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La maladie cœliaque peut se révéler à cet âge. Les patients avec maladie cœliaque sont porteurs du génotype HLA-DQ2 (95 %) et/ou DQ8 (5 %). Elle est à évoquer après l'introduction du gluten chez un nourrisson dénutri avec diarrhée chronique et ballonnement abdominal ou devant des présentations atypiques.
- Diagnostic : Le test diagnostique essentiel et suffisant en première intention est le dosage des IgA anti-transglutaminases (± IgA totales). Attention : le dosage des anticorps anti-transglutaminase ne doit être réalisé que chez un patient qui consomme du gluten, son exclusion pouvant faussement négativer le résultat. Si les IgA anti-transglutaminase sont supérieures à 10 fois la normale, un dosage des IgA anti-endomysium est demandé sur un deuxième prélèvement. La preuve définitive du diagnostic sera apportée par la réponse au régime d’exclusion stricte du gluten.
- Traitement : Le régime d’exclusion consiste en l’éviction du gluten (blé, orge, seigle), quel qu’en soit le mode de présentation (plats cuisinés industriels, aliments panés, etc.). Une éducation thérapeutique, avec conseils diététiques et l’aide d’associations de malades, est utile pour favoriser l’observance et donc l’efficacité du traitement. Le régime est parfois difficile à accepter pour l’enfant et son entourage, notamment en cas de repas en collectivités ou à l’approche de l’adolescence.
Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI)
Les MICI sont à évoquer (voir § III.B.). Il convient de savoir avant tout différencier des douleurs abdominales organiques et fonctionnelles (voir chapitre 17).
Intolérance au Lactose
L’intolérance au lactose dans la forme physiologique de l’adulte peut être en cause après l’âge de 5 ans, mais elle est bien plus rare que chez l’adulte.
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C. Causes Moins Fréquentes
- Mucoviscidose : Des selles graisseuses et nauséabondes évoquent une insuffisance pancréatique externe dont l'étiologie principale est la mucoviscidose. La mucoviscidose fait l’objet d’un chapitre individualisé (voir chapitre 63). Cependant, le dépistage néonatal de la mucoviscidose depuis 2002 rend ce diagnostic plus rare car il y a très peu de faux négatifs.
- Allergie aux Protéines de Lait de Vache (APLV) : Chez le nouveau-né, il est indispensable d’avoir une consultation médicale, et ce d’autant plus si l’enfant ne grossit pas. Les causes peuvent être congénitales avec des diarrhées liées à des anomalies de la muqueuse de l’intestin. Mais la cause la plus fréquente est l’allergie aux protéines de lait de vache. L'allergie aux protéines du lait de vache à début plus précoce.
- Infections Parasitaires : Les principales causes de malabsorption intestinale sont représentées par les infections parasitaires.
- Diarrhée par Fermentation : En cas de selles acides, il faut évoquer une diarrhée par fermentation qui peut révéler une intolérance congénitale à certains sucres.
- Diarrhées Sécrétoires : Les diarrhées sécrétoires liées à des tumeurs sont exceptionnelles.
III. Diagnostic Différentiel et Signes d'Alarme
Il est crucial de différencier la diarrhée fonctionnelle de la diarrhée organique. Les signes d'alarme nécessitant une investigation plus approfondie incluent :
- Retentissement sur la croissance (cassure de la courbe de croissance staturo-pondérale)
- Présence de sang dans les selles
- Fièvre élevée (plus de 40 °C)
- Douleurs abdominales sévères
- Perte de poids
- Anorexie
- Fatigue importante
- Ballonnement abdominal
IV. Prise en Charge de la Diarrhée Chronique
A. Traitement de la Cause Organique
En cas de cause organique, il faudra bien sûr adapter le traitement à la cause.
- Maladie Cœliaque : Régime sans gluten strict et à vie.
- MICI : Traitements anti-inflammatoires pour diminuer l’inflammation intestinale.
- APLV : Utilisation de laits sans protéines de vache jusqu’à l’âge de 12 à 18 mois.
- Infections Bactériennes ou Parasitaires : Antibiothérapie ou traitement antiparasitaire spécifique.
B. Prise en Charge de la Diarrhée Fonctionnelle
En cas de diarrhée fonctionnelle, le plus souvent, il n’est pas nécessaire de faire un quelconque traitement. Peu de traitements sont efficaces. Les probiotiques n’ont pas nécessairement montré une amélioration, mais parfois ils sont utilisés.
- Adaptation du Régime Alimentaire : Diminuer les fibres et les sucres fermentescibles (FODMAPs) peut améliorer la consistance des selles.
C. Prévention de la Déshydratation
Il est primordial de prévenir une déshydratation, surtout chez le nourrisson.
- Solutés de Réhydratation Orale (SRO) : Offrir de petites doses de liquide à intervalles réguliers. Le SRO est primordial, surtout chez les tout-petits.
- Allaitement Maternel : Continuer l’allaitement maternel comme à votre habitude.
- Alimentation : Si la diversification alimentaire a débuté, privilégier les solutés de réhydratation orale tant que la diarrhée et/ou les vomissements persistent. Après 6 heures de soluté, vous pourrez commencer à réintroduire des aliments sans irritants gastriques faciles à digérer comme des biscuits secs, du pain grillé, du riz, du poulet ou des bananes.
V. Diarrhée Aiguë
La cause la plus fréquente de diarrhée aiguë chez l’enfant est une infection par des virus (comme les gastro-entérites à rotavirus), plus rarement par des bactéries (comme une intoxication alimentaire), des parasites ou, plus rarement, par des champignons microscopiques. Ces micro-organismes se transmettent par contact avec les selles, la salive ou les mains de personnes atteintes, par des aliments contaminés ou par un animal domestique. Chaque année, la gastro-entérite virale sévit pendant les mois d’hiver. Une infection intestinale bactérienne est suspectée lorsque la diarrhée s’accompagne d’une fièvre élevée (plus de 40 °C), de douleurs abdominales, de la présence de sang ou de glaires dans les selles, ou lorsqu’elle survient au retour d’un voyage dans un pays où les infections bactériennes sont fréquentes. Les bactéries les plus souvent responsables de diarrhées sont les salmonelles, les Shigella, les campylobacter, certains E Coli. En cas de suspicion d’infection bactérienne, le médecin prescrit un examen des selles (coproculture) pour y rechercher des bactéries.
A. Prévention de la Diarrhée Aiguë
- Vaccination contre le Rotavirus : Veillez à ce que votre nourrisson soit vacciné contre le rotavirus : cela lui permettra de se défendre contre ce virus précis.
- Mesures d'Hygiène : Lavez avec précaution tous les aliments (fruits, légumes, certains féculents) que vous donnez à votre enfant.
- Allaitement Maternel
- Mesures d’hygiène alimentaire
B. Traitement de la Diarrhée Aiguë
La prise en charge de la diarrhée aiguë du nourrisson et de l’enfant repose quasi exclusivement sur la réhydratation:
- Réhydratation orale : soluté de réhydratation orale (SRO) à volonté (remboursé jusqu’à 5 ans)1 sachet dans 200 mL d’eau, conservation max 24h au réfrigérateur.
- Conseils de réhydratation : SRO le plus tôt possible, en petites quantités répétées (1 cuiller à café toutes les 1-2 minutes).
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