Le diabète gestationnel (DG), défini comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, nécessite une prise en charge spécifique pour assurer la santé de la mère et de l'enfant. Bien que la prise en charge diététique et l’activité physique soient les piliers initiaux du traitement, des options pharmacologiques, notamment les antidiabétiques oraux (ADO) et l'insulinothérapie, peuvent être envisagées. Cet article examine les recommandations actuelles concernant l'utilisation des antidiabétiques oraux dans le traitement du diabète gestationnel, en tenant compte des perspectives internationales et des spécificités françaises.
Diagnostic et Prévalence du Diabète Gestationnel
Le diabète gestationnel peut se manifester par des symptômes tels qu'une soif intense, des urines abondantes et une fatigue importante, mais il peut aussi passer inaperçu. Le diagnostic repose sur des critères glycémiques précis, notamment la glycémie à jeun et les valeurs obtenues lors d'un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO).
Au 1er trimestre, une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L suggère un diabète de type 2 préexistant.
Entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée (SA), le diagnostic de diabète gestationnel est posé si :
- La glycémie à jeun est ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L), ou
- La glycémie à 1 heure est ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L), ou
- La glycémie à 2 heures est > 1,53 g/L (8,5 mmol/L).
Une seule valeur positive suffit pour confirmer le diagnostic. Il est important de noter qu'une glycosurie élevée ne doit pas être le seul critère de recherche d'un diabète gestationnel, mais sa recherche à chaque consultation reste obligatoire.
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En France, la prévalence du diabète gestationnel a connu une augmentation ces dernières années. En 2016, l'enquête Nationale Périnatale (ENP) a révélé que 10,8 % des femmes enceintes étaient concernées par le diabète gestationnel, incluant 0,3 % de diabète pré-gestationnel insulino-dépendant et 0,2 % de diabète non insulino-dépendant. Cette évolution est probablement liée à l'augmentation de l'âge maternel à la grossesse et à la prévalence du surpoids et de l'obésité.
Prise en charge initiale : Diététique et activité physique
La prise en charge initiale du diabète gestationnel repose sur des mesures hygiéno-diététiques. L'objectif est de maintenir un équilibre glycémique optimal grâce à une alimentation adaptée et à une activité physique régulière.
- Apport énergétique : L'apport énergétique recommandé est de 25 à 35 kcal/kg/jour.
- Glucides : Les glucides devraient représenter 40 à 50 % de l'apport calorique total, en privilégiant les glucides à index glycémique bas et les fibres.
- Activité physique : Une activité physique régulière, d'environ 30 minutes 3 à 5 fois par semaine, est recommandée en l'absence de contre-indications.
Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec votre diabétologue en début de grossesse. Dans tous les cas, il est conseillé que tous les types d’aliments soient présents. Les produits sucrés et « sans sucre » peuvent être consommés dans la limite du raisonnable et de préférence dans le cadre d’une insulinothérapie fonctionnelle, c’est-à-dire lorsque l’on connaît l’équivalence d’insuline pour un nombre de glucides donnés.
Antidiabétiques oraux : Alternatives à l'insuline ?
Lorsque les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à atteindre les objectifs glycémiques, un traitement pharmacologique devient nécessaire. L'insulinothérapie est traditionnellement le traitement de référence, mais les antidiabétiques oraux (ADO) sont de plus en plus considérés comme une alternative possible.
Avantages et inconvénients des ADO
Les ADO, tels que la metformine (un biguanide) et le glibenclamide (un sulfamide hypoglycémiant), présentent plusieurs avantages :
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- Administration orale : Ils sont administrés par voie orale, ce qui est plus pratique et mieux accepté par les patientes que les injections d'insuline.
- Coût : Ils sont généralement moins coûteux que l'insuline.
Cependant, ils présentent également des inconvénients :
- Transfert placentaire : Contrairement à l'insuline, les ADO traversent la barrière placentaire, ce qui soulève des questions quant à leurs effets potentiels sur le fœtus.
- Recommandations divergentes : Les recommandations concernant leur utilisation varient selon les pays et les sociétés savantes.
Positions des sociétés savantes
La plupart des sociétés savantes d'obstétrique dans le monde, y compris l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), approuvent l'utilisation des ADO dans le traitement du diabète gestationnel au même titre que l'insuline. Cependant, en France, le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) et la Société Francophone du Diabète (SFD) ne recommandent pas leur utilisation. De plus, les ADO n'ont pas l'Autorisation de mise sur le marché (AMM) en France pour leur utilisation chez la femme enceinte.
Metformine
La metformine est un antidiabétique oral de la classe des biguanides. Elle agit en réduisant la production hépatique de glucose et en améliorant la sensibilité à l'insuline. Plusieurs études ont évalué son efficacité et sa sécurité d'emploi pendant la grossesse.
Avantages potentiels :
- Efficacité : La metformine peut être efficace pour contrôler la glycémie chez les femmes atteintes de diabète gestationnel.
- Gain de poids : Certaines études suggèrent qu'elle pourrait être associée à un moindre gain de poids maternel par rapport à l'insuline.
Risques potentiels :
- Transfert placentaire : La metformine traverse la barrière placentaire, et ses effets à long terme sur le fœtus ne sont pas entièrement connus.
- Prématurité : Certaines études ont suggéré un risque accru de naissance prématurée chez les femmes traitées par metformine.
Glibenclamide
Le glibenclamide est un antidiabétique oral de la classe des sulfamides hypoglycémiants. Il agit en stimulant la sécrétion d'insuline par le pancréas.
Avantages potentiels :
- Efficacité : Le glibenclamide peut être efficace pour contrôler la glycémie chez les femmes atteintes de diabète gestationnel.
Risques potentiels :
- Transfert placentaire : Le glibenclamide traverse la barrière placentaire, et ses effets à long terme sur le fœtus ne sont pas entièrement connus.
- Hypoglycémie néonatale : Il existe un risque d'hypoglycémie néonatale chez les bébés nés de mères traitées par glibenclamide.
Insulinothérapie : Le traitement de référence
L'insulinothérapie reste le traitement de référence du diabète gestationnel lorsque les mesures hygiéno-diététiques sont insuffisantes. L'insuline a l'avantage de ne pas traverser la barrière placentaire en raison de son haut poids moléculaire, ce qui minimise les risques potentiels pour le fœtus.
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Adaptation du traitement insulinique
Les besoins en insuline peuvent varier considérablement au cours de la grossesse. En général, le premier trimestre est souvent marqué par des hypoglycémies, tandis que le troisième trimestre se caractérise par une augmentation des besoins en insuline. Une surveillance glycémique étroite et des ajustements réguliers des doses d'insuline sont donc nécessaires. L'appui de votre diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, vous sera indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline tout au long de la grossesse.
Objectifs glycémiques
Les objectifs glycémiques à atteindre pendant la grossesse sont plus stricts que chez les personnes non enceintes :
- Glycémie à jeun et avant les repas : < 0,90 g/L
- Glycémie postprandiale (2 heures après le début du repas) : < 1,20 g/L
Modalités d'administration
L'insuline peut être administrée par injections sous-cutanées (généralement 4 injections par jour) ou par pompe à insuline. La pompe à insuline peut être particulièrement utile pour lutter contre les fluctuations de la glycémie.
Complications et risques associés au diabète gestationnel
Le diabète gestationnel, qu'il soit traité par des mesures hygiéno-diététiques, des ADO ou de l'insuline, est associé à un certain nombre de risques et de complications pour la mère et l'enfant.
Risques maternels
- Pré-éclampsie : Le diabète gestationnel augmente le risque de pré-éclampsie, une complication grave de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines.
- Césarienne : Les femmes atteintes de diabète gestationnel ont un risque accru de césarienne.
- Diabète de type 2 : Le diabète gestationnel augmente le risque de développer un diabète de type 2 ultérieurement. L'étude française Diagest 2 a ainsi montré que 6 ans après l'accouchement, 18 % des femmes ayant eu un DG ont développé un diabète et 35 % à 11 ans.
- Syndrome métabolique et maladies cardiovasculaires : Les femmes ayant eu un diabète gestationnel ont un risque accru de développer un syndrome métabolique et des maladies cardiovasculaires.
Risques fœtaux et néonataux
- Macrosomie : La macrosomie (gros poids de naissance) est la principale complication néonatale associée au diabète gestationnel. Elle peut entraîner des difficultés lors de l'accouchement, notamment une dystocie des épaules.
- Hypoglycémie néonatale : Les nouveau-nés de mères atteintes de diabète gestationnel peuvent présenter une hypoglycémie à la naissance.
- Complications métaboliques à long terme : Les enfants nés de mères atteintes de diabète gestationnel ont un risque accru de développer des complications métaboliques, telles que le surpoids, l'obésité et le diabète de type 2, à long terme.
Suivi médical et examens complémentaires
Une surveillance médicale renforcée est essentielle pendant la grossesse et après l'accouchement pour les femmes atteintes de diabète gestationnel.
Pendant la grossesse
- Autosurveillance glycémique : Une autosurveillance glycémique rapprochée, avec 6 à 8 contrôles par jour, est nécessaire pour ajuster le traitement.
- Examens sanguins : En plus des analyses sanguines habituelles, une HbA1c ou une fructosamine est réalisée une fois par mois.
- Fonds d'œil : Un à trois fonds d'œil sont préconisés pour dépister une éventuelle rétinopathie diabétique.
- Échographies : Des échographies régulières sont réalisées pour surveiller la croissance fœtale et la quantité de liquide amniotique. Une échocardiographie peut également être prescrite pour détecter d'éventuelles malformations cardiaques.
- Monitorings : Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont effectués pour surveiller le rythme cardiaque fœtal.
Après l'accouchement
- Surveillance du nouveau-né : Une surveillance étroite de la glycémie du nouveau-né est nécessaire pour prévenir l'hypoglycémie.
- Dépistage du diabète de type 2 : Un test de dépistage du diabète de type 2 est recommandé 6 à 12 semaines après l'accouchement, puis régulièrement par la suite.
Prévention du diabète de type 2 après un diabète gestationnel
Le diabète gestationnel est un facteur de risque majeur de développement d'un diabète de type 2 ultérieur. Il est donc essentiel de mettre en place des mesures de prévention après l'accouchement.
- Adoption d'un mode de vie sain : L'adoption d'un mode de vie sain, comprenant une alimentation équilibrée et une activité physique régulière, est essentielle pour prévenir le diabète de type 2.
- Suivi médical régulier : Un suivi médical régulier, avec un contrôle de la glycémie, est recommandé pour dépister précocement un éventuel diabète de type 2.
- Interventions ciblées : Des interventions ciblées, visant à modifier les habitudes de vie, peuvent être proposées aux femmes ayant eu un diabète gestationnel pour réduire leur risque de développer un diabète de type 2.
Grossesse programmée et diabète préexistant
Devenir maman lorsque l’on est diabétique, quel que soit le type de diabète, c’est possible, mais cela ne s’improvise pas ! Si l'on peut concilier diabète et grossesse, la grossesse diabétique reste une grossesse à risques. Avec une grossesse programmée, un bon équilibre glycémique dès la conception et un suivi spécifique adapté, vous mettrez toutes les chances de votre côté pour vous et votre enfant.
En tant que femme diabétique, vous devez être rigoureuse sur votre contraception pour éviter les grossesses “surprises” ou repérées tardivement. En effet, un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future maman à des risques dès les premiers mois. Parlez de votre désir de maternité à votre diabétologue afin d’effectuer tous les bilans nécessaires pour vérifier votre état de santé et d’obtenir au moins 3 mois avant la conception une hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 %.
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