La macrosomie fœtale, définie comme un poids de naissance supérieur à 4 kg ou au 90e percentile des courbes de référence, concerne environ 10 % des fœtus. Elle est souvent associée au diabète gestationnel (DG) ou prégestationnel et peut entraîner des complications significatives pour la mère et l'enfant lors de l'accouchement. Cet article vise à explorer en profondeur la relation entre le diabète gestationnel et la macrosomie fœtale, en abordant les facteurs de risque, le dépistage, les complications potentielles et la prise en charge.
Qu'est-ce que la macrosomie fœtale ?
La macrosomie fœtale est généralement définie par un poids de naissance supérieur à 4 000 g ou par un poids de naissance supérieur au 90e percentile d’une courbe de référence de la population donnée. En d'autres termes, il s'agit d'un bébé dont le poids à la naissance est significativement plus élevé que la moyenne.
Le lien entre diabète gestationnel et macrosomie
La macrosomie fœtale est principalement due à un diabète gestationnel ou prégestationnel, c’est-à-dire préexistant avant la grossesse. Le diabète gestationnel, qui se développe pendant la grossesse, se caractérise par une hyperglycémie maternelle, c’est-à-dire un taux de sucre trop élevé dans le sang de la maman. Cette hyperglycémie maternelle va entraîner une hyperglycémie du fœtus. En réponse, pour réguler le sucre, celui-ci va alors secréter de l’insuline. C’est cette sécrétion trop élevée d’insuline (hyperinsulinisme) qui va engendrer une croissance fœtale accélérée avec un excès de masse grasse.
« Les nouveau-nés macrosomes de mères diabétiques se caractérisent par un excès de masse grasse et de gros organes qui résultent de l’hyperglycémie maternelle, confirme le Pr. Huissoud.
Facteurs de risque de macrosomie fœtale en cas de diabète gestationnel
Une étude cas-témoins menée au CHU de Bordeaux sur la période 2003-2018 a identifié plusieurs facteurs de risque de macrosomie fœtale chez les patientes présentant un diabète gestationnel. Ces facteurs incluent :
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- Antécédent de macrosomie fœtale (p<0,001)
- L’indice de masse corporelle antéconceptionnel (p=0,038)
- Le poids à la première (p=0,006) et dernière consultation (p=0,021)
- La glycémie à jeun au troisième trimestre (p=0,001)
- La différence de glycémie à jeun entre le second et dernier trimestre (p=0,04)
- La dernière HbA1c relevée (p=0,018)
- Le terme (p<0,0001)
- L’accouchement par césarienne (p=0,021)
Ces résultats viennent renforcer l’importance des politiques de prévention de surpoids et de l’obésité, ainsi que de la prise de poids au cours de la grossesse.
Exceptionnellement, la macrosomie peut être également causée par une anomalie génétique en particulier le syndrome de Wiedemann-Beckwith.
Dépistage de la macrosomie fœtale
Le dépistage de la macrosomie fœtale s’effectue au cours des consultations prénatales. Les visites prénatales sont l'occasion de mesurer le ventre de la future maman. Lors de l’examen clinique - outre le contrôle du poids et la vérification de la tension - la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien mesure la hauteur utérine ainsi que le périmètre abdominal de la future maman à l’aide d’un mètre ruban. Une hauteur utérine insuffisante penchera pour un retard de croissance du fœtus tandis qu’une hauteur utérine excessive fera évoquer un bébé trop gros pour le terme ou un excès de liquide amniotique. L’échographie près du terme est impérative.
Complications potentielles de la macrosomie fœtale
L'accouchement d'un fœtus macrosome est à haut risque materno-fœtal.
Complications maternelles
Celui-ci peut en effet se compliquer d’une hémorragie de la délivrance ou d’une rupture utérine chez la maman.
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Complications fœtales
La complication principale de la macrosomie fœtale est la dystocie des épaules. « Cela fait partie des appréhensions de l’équipe médicale, confirme le spécialiste. On parle de dystocie lorsque la tête du bébé est sortie mais que ses épaules sont retenues dans le détroit supérieur du bassin de la maman. Il faut alors agir vite et avoir recours à des manœuvres obstétricales spécifiques afin de rapidement le dégager ». La dystocie des épaules augmente le risque de lésions nerveuses du plexus brachial - situé à la base du cou et au niveau de la région de l’aisselle - pouvant conduire à une déficience sensitivo-motrice. « En cas de déchirure importante des nerfs, le pédiatre peut être amené à réaliser une chirurgie réparatrice pour aider à la cicatrisation, souligne le Pr. Huissoud. Il est possible, néanmoins, que certains enfants conservent des séquelles ».
La macrosomie fœtale dans un contexte de diabète de type 1 ou de diabète gestationnel expose le bébé à des hypoglycémies néonatales. « Le fœtus est habitué à un afflux de sucre in utero, explique le Pr. Huissoud. Celui-ci va donc secréter de l’insuline pour réguler son taux de sucre. Enfin, un syndrome de détresse respiratoire - c’est-à-dire une difficulté respiratoire chez le bébé - peut également se produire à la naissance. Afin qu’un nouveau-né puisse respirer facilement, les alvéoles pulmonaires doivent rester ouvertes et se remplir d’air.
Chez les femmes diabétiques, le risque de mort fœtale in utero étant majoré en fin de grossesse, des monitorings réguliers sont effectués au dernier trimestre afin de vérifier le rythme cardiaque du bébé et un déclenchement peut être décidé par l’équipe médicale à la 38ème semaine d’aménorrhée.
Prise en charge de la macrosomie fœtale
La prise en charge de la macrosomie fœtale nécessite une approche multidisciplinaire impliquant des obstétriciens, des sages-femmes, des anesthésistes et des pédiatres. Selon le CNGOF et l’HAS (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français et la Haute Autorité de Santé), l’équipe obstétricale complète (sage-femme, obstétricien, anesthésiste et pédiatre) doit être présente à l’accouchement.
Surveillance pendant le travail
La surveillance du travail devra être rigoureuse, pour dépister les complications dynamiques (hypo ou hypercinésie, hypertonie) et mécaniques (défaut d’engagement de la présentation, stagnation de la dilatation, et tout ce qui évoque une disproportion foeto-pelvienne).
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Voie d'accouchement
Si la voie basse reste le mode d’accouchement le plus fréquent en cas de macrosomie fœtale, il arrive que l’équipe médicale choisisse de programmer une césarienne si le poids estimé du fœtus est supérieur à 4,5 kg. Le choix de la voie d'accouchement dépend de la confrontation Foetopelvienne. Particulièrement indiqués en cas de suspicion de disproportion foeto-pelvienne, le pelviscan ou la radiopelvimétrie représentent une aide à la décision, en particulier en cas de primiparité ou d’antécédent d’accouchement laborieux.
Les données actuelles ne permettent pas d’affirmer que le déclenchement artificiel du travail chez une femme non diabétique, avec suspicion de macrosomie foetale, contribue à réduire la morbidité maternelle et néonatale. Même si la voie basse a été acceptée, tout trouble dynamique, toute anomalie de dilatation si elle ne cède pas rapidement à une correction médicamenteuse, doivent faire reconsidérer la décision prise.
Préparation à la dystocie des épaules
Devant l'impossibilité de prévoir à chaque fois une dystocie des épaules mais sachant que sa survenue est plus fréquente chez les enfants macrosomes, un opérateur doit toujours être prêt à y faire face.
Cas particulier du diabète gestationnel bien équilibré
En cas de diabète gestationnel bien équilibré et sans retentissement foetal, il n’y a pas d’argument qui justifie une conduite à tenir différente de celle d’une grossesse normale. L'accouchement avant terme n'a pas d'indication sauf en cas de complications surajoutées (pré-éclampsie, retard de croissance intra-utérin, anomalies de la vitalité foetale). dans les autres cas, un déclenchement dans la 39SA peut être envisagé en cas de macrosomie.
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