Le diabète gestationnel non insulino-dépendant (DGNID) est une condition caractérisée par une hyperglycémie, une polyurie et une polydipsie sans tendance à l’acido-cétose, apparaissant ou étant diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse. Cette condition, qui affecte une part non négligeable des grossesses, nécessite une attention particulière en raison de ses implications potentielles pour la mère et l'enfant.
Qu'est-ce que le Diabète Gestationnel Non Insulino-Dépendant ?
Le diabète gestationnel se distingue par une anomalie de la tolérance glucidique qui conduit à une hyperglycémie de sévérité variable. Il est souvent associé à une anomalie de la sécrétion de l’insuline, à une diminution de la sensibilité des récepteurs à l’insuline, à une diminution du nombre de ces récepteurs, ou à des perturbations de la participation du foie au métabolisme du glucose. Plus fréquemment accompagné d'un certain degré d'obésité, il est parfois appelé diabète gras, par opposition au diabète maigre ou insulinodépendant.
Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le diabète gestationnel est défini comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie (excès de sucre) de sévérité variable, apparaissant ou étant diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.
Diabète gestationnel vs. Diabète préexistant
Il est crucial de distinguer le diabète gestationnel du diabète préexistant. Le diabète gestationnel se développe pendant la grossesse chez une femme qui n'avait pas de diabète auparavant. En revanche, le diabète préexistant est un diabète de type 1 ou de type 2 déjà présent avant la grossesse.
Le diabète gestationnel recouvre deux entités différentes :
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- Le diabète réellement apparu au cours de la grossesse, généralement au deuxième trimestre, et disparaissant dans le post-partum, avec une proportion importante de résurgence sous forme de diabète de type 2 plus tard dans la vie.
- Le diabète préexistant à la grossesse (en grande majorité de type 2) mais méconnu jusque-là, qui est découvert à l'occasion de la grossesse et qui persiste donc après l'accouchement.
Prévalence et Facteurs de Risque
La prévalence du diabète gestationnel varie considérablement, oscillant entre 8 et 23 % selon les études et les populations. En France, la prévalence du diabète gestationnel était de 16,4% en 2021. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés, notamment :
- L'âge maternel avancé (≥ 35 ans)
- Un indice de masse corporelle (IMC) élevé (≥ 25 kg/m²)
- Des antécédents familiaux de diabète (apparentés au 1er degré)
- Des antécédents personnels de diabète gestationnel ou d'enfant macrosome (gros bébé)
- Un faible poids à la naissance
- Un faible poids pour l'âge gestationnel
- Une mère diabétique
La présence de ces facteurs de risque souligne l'importance d'un dépistage ciblé et d'une prise en charge précoce.
Diagnostic du Diabète Gestationnel
Le dépistage du diabète gestationnel est généralement réalisé entre la 24ème et la 28ème semaine d'aménorrhée. Le diagnostic repose sur une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) avec 75 g de glucose. Les seuils diagnostiques, définis par l'International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups et la Société Francophone du Diabète, sont les suivants :
- Glycémie à jeun ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
- Glycémie 1 heure après l'ingestion de glucose ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L)
- Glycémie 2 heures après l'ingestion de glucose ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)
La découverte, le plus souvent après la 24ème semaine, grâce à la surveillance systématique de la glycémie, il est confirmé, selon l'International association of diabetes in pregnancy study groups, et la Société francophone du diabète, par une épreuve d’hyperglycémie provoquée (75 g de glucose absorbé par voie orale) si, une valeur sur trois est égale ou supérieure à l'un de ces seuils : 92 mg/dL (5,1 mmol/L) à jeun ; 180 mg/dL(10 mmol/L) une heure après ; 153 mg/dL (8.5 mmol/L) deux heures après. Ce test a remplacé celui d'O'Sullivan.
Si au moins une de ces valeurs est atteinte ou dépassée, le diagnostic de diabète gestationnel est confirmé.
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Risques et Complications Associées
Le diabète gestationnel, s'il n'est pas correctement géré, peut entraîner des complications pour la mère et pour l'enfant.
Complications Maternelles
Chez la mère, le diabète gestationnel augmente le risque de :
- Hypertension artérielle gravidique
- Pré-éclampsie
- Accouchement prématuré
- Césarienne
- Développement ultérieur d'un diabète de type 2 (dans 15 à 60% des cas)
- Syndrome métabolique
- Pathologies cardiovasculaires
Complications Fœtales et Néonatales
Pour le fœtus et le nouveau-né, les risques incluent :
- Macrosomie fœtale (poids de naissance élevé)
- Dystocie des épaules (complication lors de l'accouchement due à la taille du bébé)
- Hypoglycémie néonatale
- Problèmes respiratoires à la naissance
- Risque accru de surpoids ou d'obésité et de diabète de type 2 à long terme
- Mort fœtale in utero (rare, mais possible en l'absence de contrôle glycémique)
- Malformations, notamment cardiaques (plus courantes chez les bébés de mamans dont le diabète n’est pas équilibré pendant la grossesse)
Il est important de noter que lorsque la grossesse est programmée, que l'hémoglobine glyquée à la conception est sous les 6,5 % et que les objectifs glycémiques sont maintenus tout au long de la grossesse, la fréquence des malformations est la même que chez les femmes non diabétiques. Dans ces conditions, les risques de mort fœtale sont eux aussi réduits.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge du diabète gestationnel vise à maintenir un contrôle glycémique optimal afin de minimiser les risques pour la mère et l'enfant. Elle repose sur plusieurs piliers :
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Suivi Médical Renforcé
Un suivi médical régulier et spécifique est essentiel, impliquant une équipe multidisciplinaire composée d'un gynécologue-obstétricien, d'un diabétologue, d'une diététicienne et, si nécessaire, d'autres spécialistes. La coordination entre ces professionnels est primordiale.
Tout au long de votre grossesse, des examens réguliers et spécifiques seront pratiqués en complément de votre suivi médical classique.
Parmi les examens à effectuer avant la grossesse, on peut citer :
- HbA1c < à 6,5 % (avec un minimum d'hypo et d'hyperglycémies)
- Un examen de fond d'œil à réaliser pour identifier toute rétinopathie débutante qui pourrait s'aggraver pendant la grossesse.
Il est souhaitable de repérer une maternité de niveau 2 ou 3. Ce type d’établissement dispose d’un service de néonatalogie (habitué au suivi des nouveaux nés des femmes diabétiques) et permet le suivi des grossesses dites “à risques”.
Pour un suivi optimal de votre grossesse, il est recommandé de vous entourer de spécialistes (gynécologue obstétricien, diabétologue, échographiste…) pour une meilleure coordination.
L’appui de votre diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, vous sera indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline tout au long de la grossesse.
En plus des analyses sanguines habituelles pour toute femme enceinte, on vous demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. La fructosamine renseigne sur l'équilibre glycémique, comme l'HbA1c, mais sur une période plus courte (deux à trois semaines).
Un à trois fonds d'oeil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse. Angiographies et laser peuvent être pratiqués pendant la grossesse. En plus des échographies habituelles pour toute future maman (une à chaque trimestre), des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance de bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse.
Une échocardiographie, réalisée par un cardiologue, peut vous être prescrite par votre gynécologue. Elle est plus précise qu'une échographie standard, et a pour but de détecter une éventuelle malformation ou, en fin de grossesse, un épaississement des parois du cœur (en particulier le septum interventriculaire) de votre bébé.
Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont en général effectués, pour surveiller le rythme cardiaque de bébé. La fréquence varie beaucoup en fonction des services, d'une fois par jour à deux fois par mois, en fonction des résultats des examens précédents.
Le rythme et la pertinence des examens sont bien sûr différents pour chaque grossesse, mais aussi d'une maternité et d'un diabétologue à l'autre.
Autosurveillance Glycémique
L'autosurveillance glycémique est un élément clé de la gestion du diabète gestationnel. Elle consiste à mesurer régulièrement sa glycémie à l'aide d'un lecteur de glycémie. Les objectifs glycémiques généralement recommandés sont :
- Glycémie à jeun et avant les repas < 0,95 g/L
- Glycémie 2 heures après le début du repas < 1,20 g/L
En tant que femme diabétique, vous devez vous engager dans un processus de contrôle et de surveillance strict de votre glycémie, avec une série d’examens renforcés qui faciliteront l’accouchement et vous permettront d’être en bonne santé, ainsi que votre bébé.
Votre glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse, elle doit le rester durant toute la grossesse. La femme enceinte (non diabétique) est déjà en relative hypoglycémie. Vos objectifs en tant que future maman diabétique seront donc d'autant plus stricts, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum.
Objectifs glycémiques :
- < 0,90 g/l à jeun et avant les repas
- < 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas)
Adaptation Alimentaire
Une alimentation saine et équilibrée est primordiale pour contrôler la glycémie. Les recommandations générales incluent :
- Fractionner les repas (3 repas principaux et 2-3 collations) pour éviter les pics de glycémie.
- Privilégier les aliments à faible indice glycémique (légumes, fruits, céréales complètes).
- Limiter la consommation de sucres simples et de graisses saturées.
- Adapter l'apport calorique aux besoins individuels.
La surveillance du poids et de l'équilibre glycémique étant importante, l'apport calorique et le traitement doivent être adaptés à chaque profil. Diabétologue et diététicienne détermineront avec vous le bon régime alimentaire et les quantités de glucides au début et en fin de grossesse.
En général, les besoins nutritifs d'une femme enceinte sont les mêmes qu'une femme jeune en bonne santé : manger varié et équilibré.
Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec votre diabétologue en début de grossesse. Dans tous les cas, il est conseillé que tous les types d’aliments soient présents. Les produits sucrés et « sans sucre » peuvent être consommés dans la limite du raisonnable et de préférence dans le cadre d’une insulinothérapie fonctionnelle, c’est-à-dire lorsque l’on connaît l’équivalence d’insuline pour un nombre de glucides donnés.
N’hésitez pas à utiliser une table des équivalences, très pratique pour calculer la quantité dévolue à chaque type d’aliment.
A partir du quatrième ou du sixième mois, nombreuses sont les femmes chez qui l’absorption des glucides du repas entraîne une hyperglycémie post-prandiale, en particulier après le petit-déjeuner. Si c’est votre cas, voyez avec votre diabétologue ou un nutritionniste comment fractionner les repas, c’est-à-dire conserver une partie des glucides du repas pour les manger au moment de la post-prandiale. Il peut s’agir à votre convenance, du dessert (yaourt et/ou fruit), ou bien d’une partie des féculents (la moitié du pain prévu par exemple). Ce fractionnement permet de conserver l’équilibre des glycémies. De même, si les autres glycémies post-prandiales s’envolent, vous pourrez prévoir une collation l’après-midi et le soir avant le coucher, prélevée sur le repas précédent.
Ce fractionnement des repas, commencé avec le petit-déjeuner le plus souvent, donne l’impression de grignoter un peu toute la journée, mais c’est un procédé efficace qui permet de lisser les glycémies.
Gardez en tête que les glycémies quotidiennes doivent être les plus égales possibles. Un diabétologue ou une diététicienne pourra vous aider à trouver les stratégies ou les petites astuces à adopter.
Toutefois, n’oublions pas que chacune réagit à sa manière. Vous connaissez les aliments et les plats qui vous conviennent ? Ecoutez-vous !
Activité Physique
L'activité physique régulière, adaptée à la grossesse, peut améliorer la sensibilité à l'insuline et aider à contrôler la glycémie. Il est recommandé de pratiquer une activité physique modérée (marche, natation, etc.) pendant au moins 30 minutes par jour, si possible.
Traitement Médicamenteux
Dans certains cas, lorsque les mesures hygiéno-diététiques et l'activité physique ne suffisent pas à atteindre les objectifs glycémiques, un traitement par insuline peut être nécessaire. L'insuline est le traitement de choix pendant la grossesse car elle ne traverse pas la barrière placentaire et ne présente donc pas de risque pour le fœtus.
Votre traitement sera adapté ou modifié pour conserver l’équilibre de la glycémie (passage à l’insuline pour les femmes diabétiques de type 2, utilisation temporaire d’une pompe à insuline, modifications des doses…) car les besoins en insuline augmentent beaucoup vers le sixième mois de la grossesse, pour quasiment doubler en fin de grossesse.
L'équilibre glycémique étant plus strict pour une grossesse diabétique, et les antidiabétiques oraux étant proscrits, l’insulinothérapie par injection (ou par pompe) est nécessaire. Par ailleurs, la pompe à insuline peut s’avérer très efficace pour lutter contre les fluctuations de la glycémie.
Si vous avez un diabète de type 2, votre traitement par comprimés pour le diabète sera arrêté et remplacé par un traitement par insuline. Pour obtenir le meilleur contrôle glycémique possible, votre traitement sera fractionné en 3 ou 4 injections sur 24 heures, voire plus, selon l'évolution de votre équilibre glycémique.
Accouchement
L'accouchement est généralement programmé entre 38 et 39 semaines d'aménorrhée, en fonction de l'équilibre glycémique et des facteurs de risque. La voie d'accouchement (voie basse ou césarienne) est décidée en fonction de l'estimation du poids fœtal et des conditions obstétricales.
Souvent, l’accouchement est programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d’aménorrhée).
Plusieurs risques peuvent motiver cette décision :
- Risque d’augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines de grossesse
- Risques obstétricaux
- Souffrance fœtale voire risque de mort in utero
Si les tentatives d’accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est déjà trop élevé (> à 4,250 kg), on a recours à une césarienne.
Dans tous les cas, un protocole sera mis en place avec l’anesthésiste et votre diabétologue pour la gestion des glycémies et de l’insuline pendant l’accouchement et immédiatement après la délivrance (chute importante des besoins dans les heures qui suivent). En fonction des circonstances et de l’équipe médicale, vous pourrez être placée sous perfusion de glucose et d’insuline en intraveineuse ou conserver votre pompe s’il s’agit de votre traitement habituel.
Le diabète n’est pas une contre-indication à la péridurale.
Suivi Post-Partum
Après l'accouchement, le diabète gestationnel disparaît généralement. Cependant, il est important de réaliser un test de tolérance au glucose (HGPO) 6 à 12 semaines après l'accouchement pour vérifier la normalisation de la glycémie. De plus, les femmes ayant eu un diabète gestationnel présentent un risque accru de développer un diabète de type 2 à long terme et doivent donc adopter des mesures préventives (alimentation saine, activité physique régulière, surveillance du poids) et bénéficier d'un suivi médical régulier.
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