Diabète Gestationnel : Tout Savoir sur l'Insuline, l'Accouchement et la Gynécologie

Le diabète gestationnel (DG) représente un enjeu majeur de santé publique, avec des implications à court et à long terme. Cet article a pour but de vous informer sur les modalités de suivi, le régime alimentaire adapté, et la formation à l'auto-surveillance glycémique. Il s’agit d’une séance d’éducation thérapeutique dont le contenu a été approuvé par l’Agence Régionale de Santé.

Introduction au Diabète Gestationnel

Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance au sucre qui se manifeste par une augmentation de la glycémie, diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Il apparaît généralement pendant la grossesse et disparaît après l'accouchement. Il est temporaire dit "gestationnel" chez les femmes qui ne sont pas diabétiques, ou révéler un diabète ancien passé inaperçu.

L'importance de la programmation de la grossesse

Devenir maman lorsque l’on est diabétique, quel que soit le type de diabète, c’est possible, mais cela ne s’improvise pas ! Il est crucial de programmer sa grossesse. Avant même la conception, il faut réunir les meilleures conditions pour minimiser les risques et atteindre les conditions de sécurité optimales, pour la mère et l'enfant à naître, 3 mois avant la conception, pendant la grossesse et jusqu’à l’accouchement. C’est pourquoi on dit d’une grossesse diabétique qu’elle dure 12 mois.

En tant que femme diabétique, il est essentiel d'être rigoureuse sur la contraception pour éviter les grossesses “surprises” ou repérées tardivement. Un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future maman à des risques dès les premiers mois. Il est conseillé de discuter de votre désir de maternité avec votre diabétologue afin d’effectuer tous les bilans nécessaires pour vérifier votre état de santé et d’obtenir au moins 3 mois avant la conception une hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 %.

Physiopathologie du Diabète Gestationnel

Pendant la première moitié de la grossesse, le taux de sécrétion d’insuline et la sensibilité à cette hormone augmentent. Au cours de la seconde moitié de la grossesse, la tolérance au glucose diminue. L’augmentation des hormones sécrétées par le placenta conduit à une résistance de l’organisme à l’action de l’insuline. Chez certaines femmes, le pancréas peut être déficient et ne parvient pas à sécréter assez d’insuline pour maintenir une glycémie normale, entraînant une hyperglycémie et un diabète de grossesse.

Lire aussi: Guide complet : Diabète infantile

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de développer un diabète gestationnel, notamment :

L’origine ethnique de la mère : les femmes d’origine caucasienne ont un risque plus faible que celles originaires du Maghreb, d’Afrique subsaharienne ou d’Asie.
Des antécédents de diabète gestationnel chez la mère au cours d’une précédente grossesse.

Risques et Complications Associés au Diabète Gestationnel

Le diabète gestationnel est associé à plusieurs risques et complications, tant pour la mère que pour l'enfant.

Risques pour la mère

Prééclampsie: Le DG est associé à un risque accru de prééclampsie.
Anxiété et dépression post-partum: Il constitue également un facteur d'anxiété non négligeable pour la mère, augmentant le risque de dépression post-partum.
Césarienne: Un nombre plus important de césariennes est observé en raison des complications potentielles.

Risques pour l'enfant

Macrosomie: Le risque majeur du diabète gestationnel est la macrosomie (un bébé est dit macrosome si son poids à terme est supérieur à 4 kg), laquelle rend l’accouchement difficile.
Hypoglycémie néonatale: À la naissance, l'enfant présente un risque majoré d'hypoglycémie néonatale.
Malformations: Les malformations, notamment cardiaques, sont plus courantes chez les bébés de mamans dont le diabète n’est pas équilibré pendant la grossesse.
Hydramnios: L'hydramnios (qui n'est pas spécifique aux femmes diabétiques, mais qui est fréquent chez elles), est une augmentation du liquide amniotique.
Souffrance fœtale: La souffrance fœtale est surveillée en fin de grossesse par des monitorings.
Problèmes respiratoires: Le diabète, associé à un déclenchement de l’accouchement (le plus souvent 3 semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire.
Dystocie des épaules: La dystocie des épaules est une complication possible de l'accouchement d'un bébé macrosome par voie basse.

Cependant, lorsque la grossesse est programmée, que l'hémoglobine glyquée à la conception est sous les 6,5 % et que les objectifs glycémiques sont maintenus tout au long de la grossesse, la fréquence des malformations est la même que chez les femmes non diabétiques. Dans ces conditions, les risques de mort fœtale sont eux aussi réduits.

Suivi Médical et Examens Recommandés

Plusieurs éléments garantiront une grossesse réussie pendant la période périnatale. Tout au long de votre grossesse, des examens réguliers et spécifiques seront pratiqués en complément de votre suivi médical classique.

Examens avant la grossesse

Parmi les examens à effectuer avant la grossesse, on peut citer :

HbA1c < à 6,5 % (avec un minimum d'hypo et d'hyperglycémies).
Un examen de fond d’œil à réaliser pour identifier toute rétinopathie débutante qui pourrait s’aggraver pendant la grossesse.

Il est souhaitable de repérer une maternité de niveau 2 ou 3. Ce type d’établissement dispose d’un service de néonatalogie (habitué au suivi des nouveaux nés des femmes diabétiques) et permet le suivi des grossesses dites “à risques”. Pour un suivi optimal de votre grossesse, il est recommandé de vous entourer de spécialistes (gynécologue obstétricien, diabétologue, échographiste…) pour une meilleure coordination.

Suivi pendant la grossesse

Diabétologue: L’appui de votre diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, vous sera indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline tout au long de la grossesse.
Analyses sanguines: En plus des analyses sanguines habituelles pour toute femme enceinte, on vous demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois.
Fonds d'œil: Un à trois fonds d'œil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse.
Échographies: En plus des échographies habituelles pour toute future maman (une à chaque trimestre), des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance de bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse.
Échocardiographie: Une échocardiographie, réalisée par un cardiologue, peut vous être prescrite par votre gynécologue.
Monitorings: Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont en général effectués, pour surveiller le rythme cardiaque de bébé.

Alimentation et Diabète Gestationnel

La surveillance du poids et de l'équilibre glycémique étant importante, l'apport calorique et le traitement doivent être adaptés à chaque profil. Diabétologue et diététicienne détermineront avec vous le bon régime alimentaire et les quantités de glucides au début et en fin de grossesse. En général, les besoins nutritifs d'une femme enceinte sont les mêmes qu'une femme jeune en bonne santé : manger varié et équilibré.

Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec votre diabétologue en début de grossesse. Dans tous les cas, il est conseillé que tous les types d’aliments soient présents.

Conseils alimentaires

Fractionnement des repas: A partir du quatrième ou du sixième mois, nombreuses sont les femmes chez qui l’absorption des glucides du repas entraîne une hyperglycémie post-prandiale, en particulier après le petit-déjeuner. Si c’est votre cas, voyez avec votre diabétologue ou un nutritionniste comment fractionner les repas, c’est-à-dire conserver une partie des glucides du repas pour les manger au moment de la post-prandiale.
Équivalences alimentaires: N’hésitez pas à utiliser une table des équivalences, très pratique pour calculer la quantité dévolue à chaque type d’aliment.
Glycémies stables: Gardez en tête que les glycémies quotidiennes doivent être les plus égales possibles.

Traitement du Diabète Gestationnel

Votre traitement sera adapté ou modifié pour conserver l’équilibre de la glycémie (passage à l’insuline pour les femmes diabétiques de type 2, utilisation temporaire d’une pompe à insuline, modifications des doses…) car les besoins en insuline augmentent beaucoup vers le sixième mois de la grossesse, pour quasiment doubler en fin de grossesse. L'équilibre glycémique étant plus strict pour une grossesse diabétique, et les antidiabétiques oraux étant proscrits, l’insulinothérapie par injection (ou par pompe) est nécessaire. Par ailleurs, la pompe à insuline peut s’avérer très efficace pour lutter contre les fluctuations de la glycémie.

Surveillance de la glycémie

Votre glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse, elle doit le rester durant toute la grossesse. La femme enceinte (non diabétique) est déjà en relative hypoglycémie. Vos objectifs en tant que future maman diabétique seront donc d'autant plus stricts, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum.

Lire aussi: Diabète gestationnel : que manger ?

Objectifs glycémiques :

< 0,90 g/l à jeun et avant les repas
< 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas)

Accouchement et Diabète Gestationnel

Souvent, l’accouchement est programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d’aménorrhée). Plusieurs risques peuvent motiver cette décision : risque d’augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines de grossesse, risques obstétricaux, souffrance fœtale voire risque de mort in utero. Si les tentatives d’accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est déjà trop élevé (> à 4,250 kg), on a recours à une césarienne.

Dans tous les cas, un protocole sera mis en place avec l’anesthésiste et votre diabétologue pour la gestion des glycémies et de l’insuline pendant l’accouchement et immédiatement après la délivrance (chute importante des besoins dans les heures qui suivent). En fonction des circonstances et de l’équipe médicale, vous pourrez être placée sous perfusion de glucose et d’insuline en intraveineuse ou conserver votre pompe s’il s’agit de votre traitement habituel. Le diabète n’est pas une contre-indication à la péridurale.

Après l'accouchement

Après la délivrance (l’expulsion du placenta), vous êtes susceptibles de faire des hypoglycémies car vos besoins en insuline diminuent et l’allaitement, pour celles qui l’ont choisi, consomme beaucoup de calories.

Surveillance du Nouveau-né

Durant la vie in utero, le pancréas de votre bébé est déjà fonctionnel et produit de l’insuline. Lorsque le cordon ombilical est sectionné, votre bébé ne reçoit plus le glucose contenu dans votre sang. Il y a donc un risque d’hypoglycémie si votre bébé a été habitué à produire plus d’insuline en réaction à vos hyperglycémies.

La prise en charge des hypoglycémies des nouveau-nés varie selon les équipes médicales, mais comprend toujours une surveillance régulière de la glycémie et, si nécessaire, des mesures de resucrage. Chez le bébé, on parlera d’hypoglycémie en dessous d’un seuil de 0,40 g/l, voire 0,35 g/l. Si les hypoglycémies persistent après ces premières mesures, le bébé devra être hospitalisé en service de néonatalogie et alimenté par sonde gastrique ou perfusion jusqu’au retour d’une glycémie satisfaisante.

Allaitement

Les bienfaits du lait maternel pour l’enfant sont connus.

Prise en soins en préconceptionnel et pendant la grossesse (Recommandations)

En France, un diabète de type 1 était présent chez 0,2 % des femmes ayant accouché en 2021, et un diabète de type 2 chez 0,3 %.

Prise en soins en préconceptionnel

Objectif HbA1c: Quel que soit le type de diabète, il est proposé d’obtenir une HbA1c < 6.5%. Pour les femmes utilisant une mesure continue du glucose (MCG), il est proposé d’atteindre au moins 70% du temps dans la plage cible soit 0,70-1,80 g/L (3,9-10 mmol/L).
Bilan préconceptionnel: Le bilan préconceptionnel comprendra :
1. Un dosage de l’HbA1c.
2. Le bilan de retentissement microangiopathique.
3. Le bilan de retentissement macroangiopathique.
4. La recherche de facteurs de risque cardiovasculaire associés.
5. Un dosage de la TSH chez les femmes vivant avec un diabète de type 1 (DT1) et la recherche d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil à l’interrogatoire en cas de DT2 et en cas d’obésité pour les femmes vivant avec un DT1.
Amélioration de l’équilibre glycémique: Pour améliorer l’équilibre glycémique préconceptionnel, il est proposé la mise en place d’un système de MCG chez toutes les femmes vivant avec un DT1 et de discuter la mise en place un traitement par délivrance automatisée d’insuline (DAI) en prévision d’une grossesse dans le cadre d’une décision médicale partagée. En cas de DT2, il est proposé un traitement par metformine et/ou par une insulinothérapie si nécessaire. Les autres traitements antidiabétiques doivent être arrêtés en préconceptionnel.
Autres recommandations:
1. Interrompre les traitements par statines et les traitements anti-hypertenseurs potentiellement tératogènes et de les remplacer par des traitements compatibles avec la grossesse.
2. Dispenser systématiquement chez les femmes fumeuses un conseil d’arrêt du tabac avec proposition d’accompagnement par un soignant formé en tabacologie.
3. Débuter une supplémentation par 0,4 mg d’acide folique par jour en préconceptionnel.
Suivi régulier: Aborder régulièrement durant le suivi chez les femmes en âge de procréer l’importance de la programmation de la grossesse ; réaliser une prise en soins diététique afin d’améliorer l’équilibre glycémique et dans certains cas envisager une perte pondérale en amont de la grossesse et d’inciter les femmes à pratiquer une activité physique dans l’optique d’améliorer l’équilibre glycémique.

Prise en soins en cours de grossesse

Objectifs métaboliques: Il est proposé de maintenir les objectifs métaboliques suivants au cours de la grossesse :
- Glycémie plasmatique à jeun < 0,95 g/L (< 5,3 mmol/L) et postprandiale à 2 heures < 1,20 g/L (< 6,7 mmol/L).
- Temps dans la cible (0,63-1,40 g/L (3,5-7,8 mmol/L)) supérieur à 70 % pour les DT1 et supérieur à 90% pour les DT2.
- HbA1c pendant la grossesse < 6 %, en limitant tant que possible les hypoglycémies.
Surveillance glycémique: Il est proposé d’utiliser la MCG en cas de DT1 au cours de la grossesse. En cas de DT2, il est proposé d’utiliser une MCG ou de maintenir les auto-surveillances glycémiques capillaires pluriquotidiennes dans le cadre d’une prise en soins individualisée.
Traitement insulinique: Chez les femmes vivant avec un DT1, il est proposé, au cours de la grossesse, de mettre en place un traitement par délivrance automatisée de l’insuline (DAI). En cas de DT2, il est proposé d’introduire une insulinothérapie. Une adjonction/un maintien de la metformine est à discuter au cas par cas en fonction du phénotype du diabète et de l’équilibre glycémique.
Suivi médical: Il est proposé la mise en place d’un suivi régulier avec un diabétologue et un suivi mensuel par un gynécologue-obstétricien en lien avec une maternité dès le premier trimestre. Le suivi pourra être renforcé au troisième trimestre en fonction des antécédents, du traitement, du déroulement de la grossesse et de l’équilibre glycémique.
Suivi échographique: Il est proposé de réaliser une échographie entre 36 et 37 SA pour évaluer la croissance fœtale afin de guider les modalités et l’âge gestationnel de naissance.
Corticothérapie anténatale: Il est proposé de réaliser la corticothérapie anténatale dans les mêmes indications que chez les femmes non diabétiques, avec une surveillance de l’équilibre glycémique maternel étroitement en hospitalisation et une majoration des doses habituelles d’insuline pendant les jours suivant l’administration de corticostéroïdes.
Complications aiguës: Il est proposé d’identifier les femmes ne percevant pas cliniquement leurs hypoglycémies afin d’adapter la surveillance et de prévenir les femmes avec un DT1 du risque accru d’hypoglycémie survenant au premier trimestre de grossesse. Concernant l’acidocétose diabétique, il est proposé de réaliser une cétonémie capillaire en présence de signes cliniques évocateurs d’acidocétose (nausées, vomissement et douleurs abdominales) et de manière systématique en cas de glycémie supérieure ou égale à 2g/L (11 mmol/L).
Surveillance ophtalmologique et rénale: Il est proposé de rechercher une rétinopathie diabétique (RD) chez les femmes par un suivi ophtalmologique trimestriel pendant la grossesse pouvant être mensualisé en cas de facteurs de progression. Concernant le dépistage de la néphropathie diabétique, il est proposé une évaluation initiale de la fonction rénale avant la grossesse ou au premier trimestre puis un suivi mensuel en cas de diagnostic de néphropathie diabétique.
Gestion de l'hypertension artérielle: En cas d’hypertension artérielle, il est proposé d’avoir comme objectif une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg.

Gestion de la naissance

Césarienne: Il est proposé devant une suspicion de poids fœtal supérieur à 4500g de réaliser une césarienne afin de réduire le risque de paralysie du plexus brachial et des autres traumatismes néonataux associés.
Âge gestationnel de naissance: Compte tenu des risques de mort fœtale, il est proposé d’envisager la naissance entre 37 SA et 38 +6 SA. L’âge gestationnel de naissance dépendra de l’existence d’éventuelles comorbidités, de l’équilibre glycémique et de l’estimation du poids fœtal (macrosomie ou retard de croissance in utero).
Présence de spécialistes: Il est proposé que lors de l’accouchement, le gynécologue-obstétricien, l’anesthésiste et le pédiatre soient présents dans la maternité.
Objectifs glycémiques pendant l'accouchement: Les objectifs glycémiques proposés pendant le travail et l’accouchement sont une glycémie entre 0,8 g/L et 1,4 g/L (4 ,4 mmol/l et 7,8 mmol/l).
Surveillance pendant l'accouchement: La surveillance peut être réalisée par les glycémies capillaires ou par MCG.
Traitement pendant l'accouchement: L’insuline rapide est la thérapeutique de choix pour la gestion de l’accouchement. Selon un protocole convenu en amont avec le diabétologue, l’insuline peut être délivrée par une pompe à insuline, une DAI, en intraveineux continu, ou selon un schéma en multi-injections. En cas de déséquilibre glycémique, le relai doit être fait par une insulinothérapie en intraveineux continu.

Gestion du post-partum

Diminution des doses d'insuline: Il est proposé une diminution des doses de l’insuline dans le post-partum immédiat en cas de DT1.
Reprise des antidiabétiques oraux: Chez les femmes vivant avec un DT2, il est proposé de réintroduire les anti-diabétiques oraux ou injectables et en cas d’allaitement maternel, seule la metformine comme anti-diabétique oral pourra être utilisée.
Allaitement: Il est proposé d’informer pendant la grossesse des bénéfices de l’allaitement maternel et de le soutenir activement en cas de souhait en favorisant autant que possible la mise au sein en salle de naissance.
Contraception: En post-partum immédiat si la femme souhaite une contraception il est proposé de prescrire soit une contraception de longue durée réversible (de type dispositif intra-utérin au cuivre ou hormonal, ou implant sous-cutané), soit une pilule microprogestative.
Consultation en diabétologie: Une première consultation en diabétologie doit avoir lieu au cours des 6 mois après la naissance.

Prise en soins du nouveau-né

Prévention de l'hypoglycémie: Il est proposé de mettre en place activement les mesures permettant de prévenir l’hypoglycémie:
1. Thermorégulation (peau à peau précoce, séchage rapide du nouveau-né après la naissance, bonnet).
2. Alimentation dans la première heure de vie.
3. Favoriser l’allaitement maternel si celui-ci est souhaité.
Surveillance glycémique: La surveillance glycémique débute avant la deuxième alimentation de l’enfant et avant 4 heures de vie, ou plus tôt si l’enfant est symptomatique (trémulations, hypothermie, irritabilité). La surveillance doit être poursuivie avant chaque alimentation toutes les 3 heures pendant au moins 24 heures.
Protocole hospitalier: Il est proposé que chaque équipe accueillant ces nouveau-nés dispose d’un protocole concernant la prévention, la surveillance et le traitement des hypoglycémies.
Carnet de santé: Il est proposé d’inscrire dans le carnet de santé de l’enfant que la grossesse s’est déroulée dans un contexte de diabète préexistant à la grossesse, en précisant le type de diabète.

Education Thérapeutique

L’éducation thérapeutique des patientes atteintes de diabète gestationnel est un atout majeur en termes de réduction des coûts, grâce à une prise en charge précoce, globale et adaptée.

Journée HDJ du diabète gestationnel

À la suite de la visite initiale, les patientes sont inscrites à une journée HDJ (hôpital de jour) du diabète gestationnel, organisée par la sage-femme référente, la diététicienne, la psychologue et une infirmière. L'HDJ a lieu deux fois par mois, de 9h à 16h.

Matin: Prise en charge par la sage-femme référente pour expliquer le diabète gestationnel, le suivi et le régime alimentaire.
Application "my diabby": Utilisation de l'application "my diabby" pour être directement reliée à la maternité.
Midi: Repas thérapeutique au self avec la diététicienne.
Après-midi: Groupe de paroles animé par la psychologue, suivi d'une consultation individuelle avec la sage-femme.

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Diabète Gestationnel, Insuline, Accouchement et Gynécologie : Un Guide Complet