La grossesse est une période de transformation profonde pour le corps d'une femme, marquée par des changements hormonaux et physiologiques importants. Ces changements peuvent avoir un impact significatif sur la vision et la santé oculaire. Cet article explore les différentes modifications oculaires qui peuvent survenir pendant la grossesse, allant des troubles bénins et réversibles aux complications plus graves nécessitant une attention médicale immédiate.
Modifications Physiologiques Bénignes pendant la Grossesse
De nombreux troubles de la vision sont fréquents au cours de la grossesse et sont habituellement bénins et réversibles. La grossesse entraîne des modifications oculaires physiologiques qu’il faut savoir différencier des retentissements pathologiques.
Sécheresse Oculaire et Intolérance aux Lentilles
La sécheresse oculaire est un symptôme courant pendant la grossesse, souvent provoquée par des variations hormonales. Ces variations peuvent entraîner une inflammation de la cornée, impactant la trajectoire des rayons lumineux et causant une vision plus diffuse. Cette sécheresse peut également rendre le port de lentilles de contact inconfortable, incitant les femmes enceintes à privilégier le port de lunettes. La production de larmes étant moins importante durant la grossesse, le port de lentilles peut devenir inconfortable.
Modifications de la Pigmentation Périoculaire
Le mélasma, également connu sous le nom de chloasma ou « masque de grossesse », est une augmentation de la pigmentation périoculaire. Touchant jusqu'à 90 % des femmes enceintes, cette condition est bénigne et réversible.
Autres Manifestations Physiologiques
D’autres manifestations physiologiques sans gravité peuvent survenir, tels que :
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Diminution de la Pression Intra-Oculaire (PIO) : La PIO peut diminuer pendant la grossesse.
Ptosis Bilatéral : Un affaissement des paupières peut se produire en raison du relâchement musculaire global observé pendant la grossesse.
Œdème Palpébral : Des modifications hormonales peuvent occasionnellement s’accompagner d’un œdème palpébral discret.
Baisse d'Acuité Visuelle et Myopisation : Une baisse d’acuité visuelle affectant la vision de loin est rapportée, du fait d’un œdème de la cornée. Cette myopisation minime (< 1 dioptrie) se résout en quelques semaines après l’accouchement. En début de grossesse, un léger astigmatisme peut se développer, une myopisation (la vision de loin se trouble).
Presbytie Transitoire : Une presbytie transitoire est également possible du fait d’une accommodation moins performante. Les muscles des corps ciliaires, responsables des mouvements du cristallin, sont moins toniques.
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Recommandations Générales pour les Soins Oculaires pendant la Grossesse
Il n’est pas recommandé de changer de correction optique (lunettes, lentilles de contact) et encore moins d’entreprendre une chirurgie réfractive cornéenne pendant la grossesse. On conseille d’attendre 3 mois post-partum avant de faire contrôler la vision. Un contrôle chez l’ophtalmologue tous les 3 à 5 ans maximum est nécessaire pour une vérification visuelle classique. Mais dans le cas d’une grossesse, il est préférable de faire un contrôle de vue au début et après l’accouchement. Permettant de s’assurer qu’il n’y a pas de tension oculaire à risque, ni de sécheresse lacrymale inconfortable.
Lentilles de Contact pendant la Grossesse
Durant la grossesse, le port de lentilles de contact n'est pas à proprement parler contre-indiqué. Cependant, il peut s’avérer être plus inconfortable qu'à l’accoutumée chez certaines femmes. En effet, les femmes enceintes souffrant de sécheresse oculaire pourront notamment être gênées. Dans ce cas, il sera conseillé de réduire le temps de port de ses lentilles de contact mais également d'utiliser des collyres. La femme enceinte pourra en outre opter pour des lentilles journalières spécifiquement adaptées pour les yeux secs. Les lentilles de contact jetables sont par ailleurs souvent recommandées aux femmes enceintes pour les nombreux avantages qu'elles offrent. En effet, elles dispensent d'un entretien qui doit être encore plus rigoureux pendant la grossesse en raison d'un risque plus élevé d'infection. En outre, il est plus facile d'en changer en cas de modifications de l’acuité visuelle durant les neuf mois. D'ailleurs, en cas de baisse de la vue, la femme enceinte consultera son ophtalmologue pour la prescription de lentilles nouvellement adaptées. Cependant, si des effets secondaires ou la gêne persistent, le port de lentilles de contact sera préférablement arrêté le temps de la grossesse. En effet, le port temporaire de lunettes de vue pourra alors être recommandé. Dans la grande majorité des cas, tous les symptômes disparaissent après l’accouchement et le port de lentilles de contact redevient confortable. Dans le cas contraire, une consultation ophtalmologique sera recommandée. Il est à noter que les lentilles de contact jetables sont souvent adoptées par la jeune maman après l'accouchement pour un gain de temps. N’hésitez pas à parler avec votre opticien Optical Center de la convenance de votre port de lentilles de contact durant votre grossesse.
Chirurgie Réfractive et Grossesse
La chirurgie réfractive au laser est une intervention permettant de modifier la correction de l’œil de manière définitive grâce à une modification de forme et de courbure de la cornée. Il est courant d’entendre qu’une intervention des yeux au laser n’est pas envisageable lors de la période de grossesse d’une femme notamment à cause des nombreux changements hormonaux impactant la vision. Mais qu’en est-il vraiment ? Pourquoi est-il généralement déconseillé de subir cette intervention pendant ces phases de la vie ? Pendant la grossesse, le corps des futures mamans produit davantage de progestérone et d’œstrogène afin de permettre au fœtus de se développer dans de bonnes conditions. Ces fluctuations hormonales peuvent affecter plusieurs aspects du corps, y compris la vision. En effet, ce sont ces hormones qui sont responsable des fameux problèmes disgracieux de rétention d’eau. Ces modifications dans la structure de l’œil peuvent altérer la vision de manière temporaire. De plus, certaines femmes peuvent développer des problèmes de vision comme une myopie transitoire. La chirurgie au laser entraine généralement une sécheresse oculaire transitoire après intervention. Après une chirurgie réfractive, des médicaments sous forme de gouttes oculaires sont souvent prescrits pour prévenir les infections et réduire l’inflammation. ☝ Mais bonne nouvelle, vous pouvez tout à fait vous faire opérer avant d’avoir des enfants.
Accouchement et Risque de Décollement Rétinien
L’accouchement par voie basse a longtemps été suspecté d’être un facteur de risque de décollement rétinien chez les patientes ayant une myopie forte. Les efforts d’expulsion étaient censés augmenter la PIO, générant des modifications mécaniques entre le vitré et la rétine. Ces dernières étaient incriminées dans les déchirures puis le décollement de rétine. Afin de réduire ce risque, une césarienne était conseillée. Les données actuelles de la littérature permettent de conclure qu’il n’y a pas lieu de suivre ces anciennes recommandations. Les lésions rétiniennes périphériques prédisposant au décollement de rétine ne s’aggravent pas pendant la grossesse ni au cours d’un accouchement par voie basse. Ainsi, il n’y a à plus aucune contre-indication à un accouchement naturel chez les patientes myopes (quel que soit le degré) et même en cas d’antécédent de décollement de rétine. En revanche, les efforts de poussée en expiration bloquée sont parfois à l’origine d’une hémorragie sous-conjonctivale sans baisse d’acuité visuelle et sans gravité. Un examen ophtalmologique systématique en prévision d’un accouchement n’est pas justifié chez la femme hypermétrope, emmétrope ou faiblement myope. Pour celles fortement myopes, le suivi ophtalmologique habituel n’est pas modifié. L’accouchement peut, dans des cas très rare, provoquer un décollement de rétine ou des hémorragies. C’est pourquoi un contrôle par l’ophtalmologue durant la grossesse permettra de limiter les risques.
Complications Oculaires Potentielles pendant la Grossesse
Bien que de nombreux changements oculaires pendant la grossesse soient bénins, certaines complications peuvent survenir et nécessitent une attention médicale particulière.
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Pré-éclampsie et Hypertension Artérielle
Un changement de vision brutal peut indiquer une soudaine hypertension artérielle, phénomène pouvant résulter d’une pré-éclampsie. La pré-éclampsie est un phénomène touchant environ 5% des femmes enceintes. Toutefois, la pré-éclampsie demeure un trouble particulièrement grave (2ème cause de mortalité chez la femme enceinte), et le moindre doute doit vous pousser à consulter en urgence absolue.
La prééclampsie complique 2 à 8 % des grossesses. Ses critères diagnostiques sont doubles :
- une HTA gravidique, c’est-à-dire une PA systolique ≥ 140 mmHg ou une PA diastolique ≥ 90 mmHg survenant après 20 semaines d’âge gestationnel ;
- une protéinurie > 0,3 g/24 heures.
Des symptômes visuels, fréquents, surviennent chez 25 % des patientes. Les complications oculaires sont essentiellement la rétinopathie hypertensive, et dans une moindre mesure l’hémorragie du vitré ou le décollement de rétine exsudatif (non lié à une déchirure rétinienne). Ces lésions disparaissent dans la majorité des cas avec la résolution de la prééclampsie et la baisse de la PA. Leur traitement est donc étiologique.
Diabète Gestationnel et Rétinopathie Diabétique
La prévalence mondiale du diabète est en progression régulière et s’accompagne logiquement d’une augmentation du nombre de cas découverts parmi les femmes enceintes. Le diabète gestationnel ne nécessite aucun suivi ophtalmologique systématique car, dans la majorité des cas, il n’y a pas de retentissement oculaire. Il faut cependant se méfier des diabètes étiquetés à tort comme gestationnels et qui sont en réalité des types 2 méconnus. Leur part croissante chez les patientes enceintes génère plus d’inquiétude, car la grossesse est un facteur de risque avéré et indépendant d’apparition et de progression de la rétinopathie diabétique. Cette dernière progresse majoritairement au cours des 2 premiers trimestres, avec un pic de sévérité à la fin du deuxième. Chez la femme enceinte, la rétinopathie diabétique est aussi aggravée par une HTA, un mauvais contrôle glycémique, une équilibration du diabète trop rapide, un diabète ancien et un stade sévère en début de grossesse. Elle peut aboutir à une cécité : cette période à risque doit donc être encadrée avec soin. Les recommandations insistent sur la nécessité de programmer le projet de maternité en veillant à ce que l’équilibre glycémique précède la conception. La surveillance est pluridisciplinaire (médecin généraliste, gynécologue, endocrinologue, ophtalmologiste). Un fond d’œil est conseillé à chaque trimestre chez la patiente diabétique. Cependant, la fréquence du suivi dépend du stade de rétinopathie diabétique initial et des facteurs de risque associés : elle est mensuelle dans les formes à risque et moindre dans la période post-partum car le risque de progression s’atténue au- delà des 12 mois suivant l’accouchement. En général, un fond d’œil est réalisé 6 mois après la délivrance. Une photocoagulation laser pan- rétinienne peut être réalisée chez une patiente enceinte si la rétinopathie diabétique s’aggrave. Elle est possible dès le stade non proliférant sévère. En cas d’œdème maculaire, il est en général recommandé d’attendre l’accouchement avant de traiter. Les thérapeutiques habituelles (anti-VEGF injectés dans le vitré) sont en effet contre-indiquées durant la grossesse. La rétinopathie diabétique se traduit par des dommages permanents causés à la rétine, pouvant être à l’origine d’une cécité (totale ou partielle) irréversible. La grossesse est une période à risque pour la patiente diabétique. Le dépistage rétinien est alors systématique, en début de grossesse puis au minimum à chaque trimestre.
Maladie de Basedow
Concernant la maladie de Basedow, 40% des patients ont une atteinte ophtalmologique, le plus souvent réduite à un syndrome d’oeil sec ; 3 à 5 % d’entre eux sont sujets à une forme plus sévère, l’ophtalmopathie basedowienne.
Rétinopathie de Valsalva
Une rétinopathie de Valsalva peut survenir durant la grossesse et l’accouchement, lors d’efforts à glotte fermée (manœuvre homonyme). Elle provient d’une brutale augmentation de la pression veineuse intraoculaire, aboutissant possiblement à une rupture de capillaires rétiniens. Classiquement, cette pathologie se manifeste sous la forme d’une hémorragie maculaire rétinienne ou rétrohyaloïdienne (entre le vitré et la rétine). L’abstention thérapeutique et la surveillance sont souvent recommandées devant une évolution spontanément favorable.
Glaucome et Grossesse
Le glaucome est une neuropathie optique progressive dont la prise en charge thérapeutique peut faire appel à différent type de traitements : médical, physique, chirurgical. Malgré une baisse de la pression intraoculaire au cours de la grossesse, le traitement du glaucome présente plusieurs difficultés notamment par l'absence d'études cliniques.
Lors de l’examen, le tonus oculaire était mesuré à 26 mmHg et 21 mmHg pour une épaisseur cornéenne à 592 et 594µm. L’acuité visuelle avec correction était conservée sur les deux yeux (12,5/10 P1,5). Le segment antérieur et la gonioscopie ne retrouvaient pas d’anomalie. Devant cet aspect des papilles, une autofluorescence a mis en évidence des drusens calcifiées de la papille à gauche. Les examens complémentaires étaient normaux pour l’œil droit. En revanche, on retrouvait des signes compatibles avec une atteinte glaucomateuse à gauche. En OCT, il existait un déficit diffus plus marqué en supérieur avec un secteur temporal sain. Le RNFL était mesuré à 60,65. L’OCT de la couche des cellules ganglionnaires retrouvait un déficit supérieur et temporal supérieur. Devant cette présentation clinique, nous nous sommes d’abord interrogés sur le diagnostic de glaucome. L’atteinte congruente des différents examens, la progression des déficits sur les examens antérieurs et l’augmentation de la PIO à l’arrêt du traitement, peuvent être en faveur du diagnostic de glaucome prédominant à gauche. Le tonus étant suffisant abaissé sur l’œil gauche, nous n’avons pas majoré le traitement. Concernant, l’œil droit, la PIO était certes augmentée mais sans atteinte fonctionnelle.
La grossesse modifie les valeurs de la pression intraoculaire : dans 2/3 des cas elle diminue de 10 à 20% mais dans 1/3 des cas on note une augmentation de la PIO avec risque de progression des déficits campimétriques. L’ensemble des collyres anti-glaucomateux sont contre-indiqués lors du premier trimestre. A partir du deuxième trimestre, les bétabloquants faiblement dosés et les inhibiteurs calciques topiques peuvent être utilisés. Le traitement médical ne doit être entrepris que lorsque le bénéfice maternel est supérieur au risque pour le foetus. Ainsi, il est recommandé d’utiliser le moins de principes actifs, à la posologie la plus faible, pour une durée la plus courte possible, en préférant les produits commercialisés de longue date. La forme galénique par gel et l’obstruction du méat lacrymal après instillation, minimisent l’exposition systémique. Les traitements physiques et chirurgicaux sont des alternatives intéressantes au traitement médical. La prise en charge thérapeutique du glaucome chez la femme enceinte requiert la plus grande prudence, et l’estimation du bénéfice maternel par rapport au risque fœtal.
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