Introduction
Le diabète gestationnel (DG), trouble de la tolérance au glucose induit par la grossesse, se manifeste par une glycémie élevée chez la femme enceinte et disparaît généralement après l’accouchement. Il nécessite une surveillance particulière en raison des risques potentiels pour la mère et l'enfant. Cet article explore les recommandations actuelles pour le suivi obstétrical et la prise en charge, en particulier l'importance du rythme cardiaque fœtal.
Dépistage et Diagnostic du Diabète Gestationnel
La recherche de sucre dans les urines est systématique chez toutes les femmes enceintes, réalisée à chaque consultation mensuelle de suivi de la grossesse. Dans certains cas, une prise de sang pour un dosage de la glycémie à jeun au premier trimestre de grossesse et/ou une hyperglycémie par voie orale (absorption d’une certaine quantité de glucose) entre la 24ème et 28ème semaine d’aménorrhée (6ème mois de grossesse) peut être nécessaire.
Le diagnostic de DG est confirmé si la glycémie est supérieure à 0.92g/l à jeun, ou à 1.80g/l 1h après l’ingestion de glucose ou 1.53 g/l 2h après l’ingestion de glucose.
Prise en Charge Thérapeutique du Diabète Gestationnel
Le traitement du DG repose initialement sur des règles hygiéno-diététiques, visant à favoriser l’équilibre glycémique. La quantité de glucides doit être limitée et adaptée aux besoins individuels, en concertation avec l’équipe médicale, en tenant compte de l’IMC, des habitudes alimentaires et de la prise de poids pendant la grossesse.
L’autosurveillance glycémique (ASG) est essentielle pour surveiller la glycémie. La fréquence de l’ASG est déterminée par le diabétologue en fonction du profil de chaque patiente. Si les règles diététiques ne suffisent pas après 10 jours, l’insulinothérapie devient indispensable, ce qui concerne environ ¼ des femmes atteintes de DG.
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Les valeurs glycémiques cibles, avec ou sans insuline, sont généralement inférieures à 0.95 g/l à jeun, entre 1.30 et 1.40 g/l environ 1h après les repas, et inférieures à 1.20 g/l, 2h après les repas.
Médicaments antidiabétiques et grossesse
Les médicaments antidiabétiques feront l'objet, avant la conception, d'une évaluation visant à démontrer leur innocuité pendant la grossesse.
Suivi de Grossesse en Cas de Diabète Gestationnel
Suivi standard pour les diabètes gestationnels équilibrés
Si le DG est bien équilibré et en l’absence de facteurs de risques (obésité, surpoids, hypertension artérielle), le suivi de grossesse est identique à celui d’une grossesse normale.
Suivi renforcé pour les diabètes gestationnels déséquilibrés
Si le DG est déséquilibré, un suivi rapproché est nécessaire, au cas par cas, pendant et après la grossesse. Ce suivi peut inclure des examens complémentaires tels que des prises de sang et des analyses d’urines, des échographies, et la surveillance du rythme cardiaque fœtal. Un suivi échographique mensuel peut être proposé pour les diabètes mal équilibrés ou sous insuline.
Rythme cardiaque fœtal et diabète gestationnel
En cas de diabète gestationnel bien équilibré sous régime, l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal n’a pas d’utilité démontrée. En cas de diabète mal équilibré et/ou sous insuline, l’enregistrement est discuté en tenant compte des facteurs de risque associés. Un enregistrement hebdomadaire du rythme cardiaque fœtal est souvent préconisé en cas de diabète de type 2 découvert pendant la grossesse. À partir du troisième trimestre, et jusqu’à l’accouchement, une surveillance accrue de la maman et du bébé est mise en place. Un enregistrement du rythme cardiaque fœtal est réalisé à partir du huitième mois à domicile et plusieurs fois par semaine.
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Autres examens complémentaires
La pertinence des estimations pondérales échographiques est limitée. Aucune formule n’est supérieure aux autres ou à la simple mesure du périmètre abdominal pour la prédiction de la macrosomie. L’utilité de la recherche d’hypertrophie septale n’est pas démontrée. La réalisation systématique du Doppler ombilical n’a pas d’utilité démontrée en l’absence de restriction de croissance ou d’hypertension associée.
Accouchement et Diabète Gestationnel
Il est recommandé de déclencher l'accouchement au plus tard à la 39e semaine de gestation révolue, ou plus tôt, en fonction du contrôle de la glycémie pendant la grossesse. Pour les femmes diabétiques de type 1 ou de type 2, l’accouchement est généralement déclenché 15 jours avant le terme pour éviter les risques de trop gros bébé, et pour limiter les problèmes d’oxygénation foetale liés au vieillissement du placenta. En cas de DG, la glycémie du nouveau-né est surveillée à la naissance.
Diabète Préexistant et Grossesse
Les femmes présentant un diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse ont un risque de complications maternelles et fœtales supérieur aux patientes développant un diabète gestationnel. L’hyperglycémie du début de grossesse peut entraîner des malformations - cardiaques, rénales, osseuses, etc. - du fœtus ainsi qu’un plus grand risque de fausse couche.
Planification de la grossesse
Dans l’idéal, une grossesse chez une femme diabétique doit être planifiée, du moins bien préparée en amont. Il est préférable que la patiente parle de son désir de maternité avec son diabétologue afin de réaliser les bilans de santé nécessaires et d’optimiser son équilibre glycémique avant même la conception. Par exemple : pour discuter de la mise en place d’une pompe à insuline ou rencontrer les obstétriciens.
Surveillance spécifique
En plus de l'examen anatomique détaillé du 2e trimestre, une échocardiographie foetale spécifique est recommandée chez les patientes enceintes, atteintes de diabète préexistant à la grossesse. Elles doivent, par ailleurs, faire l'objet d'une surveillance maternelle et foetale tout au long de la grossesse comprenant un examen de viabilité foetale et une échographie de datation précoces, un examen d'anatomie foetale et d'échocardiographie foetale au cours du 2e trimestre et, à un stade plus avancé de la grossesse, d'un examen régulier de la croissance foetale.
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Objectifs glycémiques
Selon les recommandations, une glycémie acceptable doit être stabilisée à un taux d'HbA1c inférieur ou égal à 7 % entre 3 et 6 mois avant la conception. Le contrôle de la glycémie est essentiel pendant toute la grossesse. Les valeurs recommandées sont une glycémie à jeun de ≤ 95 mg/dL et de ≤ 140 mg/dL 1 heure après le repas. L’objectif est de maintenir les glycémies les plus stables possibles, et si possible inférieures à 0.90 g/l avant les repas et à 1.20 g/l deux heures après les repas.
Insulinothérapie et grossesse
Le traitement dans le cadre d’un diabète de type 1 repose sur l’insulinothérapie par multi-injections ou par pompe externe en dehors et pendant la grossesse. La pompe à insuline est un outil thérapeutique qui permet de s’adapter au mieux aux besoins en insuline des patientes tout au long de la grossesse. Cela permet de limiter les risques d’hypoglycémies et d’hyperglycémies et donc la variabilité glycémique et améliore la qualité de vie. Les besoins en insuline évoluent au fil de la grossesse. Ainsi, si ces derniers vont avoir tendance à diminuer au cours du premier trimestre, ils s’accentuent généralement fortement au second et au troisième trimestre.
Risques et complications
Un déséquilibre glycémique au moment de la conception augmente le risque de malformations fœtales durant le premier trimestre. La prévalence de la pré-éclampsie est de 12 à 20 % chez la femme diabétique, c’est-à-dire cinq fois plus élevée que dans la population générale. La menace d’accouchement prématuré (MAP) est également plus fréquente chez les femmes qui ont un diabète de type 1. L’hyperglycémie au long cours peut avoir des répercussions néfastes sur le fœtus. Le risque de macrosomie chez le futur bébé est également fortement accru lorsque la maman est diabétique. Enfin, le risque de mort fœtale in utero est majoré en fin de grossesse.
Prise en charge multidisciplinaire
Les femmes diabétiques doivent être orientées vers un centre de médecine obstétrique/maternelle et foetale concernant les grossesses à haut risque, spécialisé dans la prise en charge du diabète.
Menace d’Accouchement Prématuré (MAP) et Diabète Gestationnel
En cas de menace d’accouchement prématuré, les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l’ocytocine peuvent être utilisés sans précaution spécifique. Pour les bêta-mimétiques, la balance bénéfice-risque n’apparaît pas favorable. La maturation par corticoïde peut être réalisée sous couvert d’un contrôle glycémique avec insulinothérapie si nécessaire. Les tests de dépistage du diabète sont à réaliser plusieurs jours après la dernière injection de corticoïde.
Complications et Risques Associés au Diabète Gestationnel
Le risque de malformations congénitales chez les enfants nés de mères diabétiques est d'environ 10 %. Le risque de mortalité périnatale est également plus important. Au cours du premier trimestre, l'hyperglycémie maternelle est associée à des malformations congénitales majeures et à des fausses couches. Les malformations congénitales peuvent affecter tous les systèmes organiques, mais le plus souvent touchés sont le système cardiovasculaire ou le système nerveux central (SNC). Au cours des 2e et 3e trimestres, l'hyperinsulinémie foetale due à l'hyperglycémie maternelle prédispose le foetus à l'hypoxie, à l'acidose et à la mortinaissance.
Macrosomie fœtale
Pour le bébé, il existe notamment un risque de macrosomie fœtale, c’est-à-dire, un poids de naissance supérieur à 4kg ainsi qu’un risque d’hypoglycémie à la naissance.
Risques maternels
Chez la maman, le DG peut notamment favoriser une prééclampsie, une maladie qui associe de l’hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines.
Risque à long terme
Le diabète gestationnel expose la future mère à un risque accru d’hypertension, à une menace d’accouchement prématuré ainsi qu’à la possibilité de développer un diabète de type 2 après la grossesse.
Suivi Post-Partum
Après l’accouchement, le DG disparaît et la glycémie redevient normale. La surveillance de la glycémie peut être poursuivie en post-partum pour les femmes ayant été mise sous insuline. Une prise de sang est réalisée 3 mois après l’accouchement, avant une nouvelle grossesse et tous les 1 à 3 ans selon les cas.
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