Le diabète gestationnel (DG), affectant près d'une grossesse sur dix, représente un défi de santé publique nécessitant une prise en charge précoce et adaptée. Cet article explore en profondeur les aspects essentiels du diabète gestationnel, de son dépistage à sa prise en charge diététique, en passant par les risques associés et les recommandations pour une prise de poids optimale.
Qu'est-ce que le diabète gestationnel ?
Le diabète gestationnel, ou « diabète de grossesse », est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Il peut passer inaperçu ou se manifester par des symptômes tels qu'une soif intense, des urines abondantes et une fatigue importante. On distingue deux entités différentes sous le terme de diabète gestationnel :
- Le diabète réellement apparu au cours de la grossesse, généralement au deuxième trimestre, et disparaissant dans le post-partum, avec une proportion importante de résurgence sous forme de diabète de type 2 plus tard dans la vie.
- Le diabète préexistant à la grossesse (en grande majorité de type 2) mais méconnu jusque-là, qui est découvert à l'occasion de la grossesse et qui persiste donc après l'accouchement.
Prévalence et facteurs de risque
En France, le diabète gestationnel concernait près d’une grossesse sur dix en 2012, soit environ 80 000 femmes, avec un taux de dépistage de 76 %. Le dépistage n’est pas recommandé pour toutes les femmes, mais ciblé sur celles présentant des facteurs de risque. Outre les facteurs de risque présents dans les recommandations, d’autres facteurs bien identifiés incluent l’origine ethnique (plus de risque dans les populations nord-africaines) et le syndrome des ovaires polykystiques. Les mères à risque sont celles âgées de plus de 35 ans, en surpoids, ou ayant des antécédents familiaux ou personnels de diabète. La présence de plus en plus fréquente de certains de ces facteurs de risque dans la population, notamment l'âge maternel à la grossesse (≥ 35 ans) et le surpoids ou l'obésité maternels avant la grossesse, laisse craindre une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel.
Dépistage et diagnostic
Au cours du premier trimestre de grossesse, une prise de sang à jeun est réalisée en laboratoire de biologie médicale. Au cours du sixième mois (entre la 24e et la 28e semaine d’aménorrhée), un test, appelé HGPO (Hyperglycémie Provoquée par voie Orale), est à nouveau réalisé dans un laboratoire de biologie médicale.
Risques et complications
Le diabète gestationnel est associé à un risque accru de pré-éclampsie et de césarienne. Ces risques sont corrélés de façon positive et linéaire au degré de l’hyperglycémie initiale. C’est pourquoi la glycémie doit être précoce, dès la consultation prénatale avec une glycémie à jeun chez les femmes à risque, et dès le début de la grossesse chez les femmes ayant déjà pris du poids de manière excessive lors du premier trimestre. La conséquence la plus grave chez la femme enceinte est une prééclampsie, et chez le nouveau-né, une macrosomie, la principale conséquence néonatale démontrée d’un diabète gestationnel. Elle est le facteur principal associé aux complications rapportées en cas de diabète gestationnel. A long terme, la mère risque de développer un DT2, et l’enfant risque d’avoir des complications métaboliques (surpoids, pathologies cardiovasculaires). Les complications périnatales liées spécifiquement au DG sont rares ; la macrosomie est la principale conséquence néonatale. A long terme, les enfants nés de femmes avec diabète gestationnel constituent une population à risque modéré de complications métaboliques ; ce risque est identique, que l’enfant ait été allaité ou non.
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Chez la mère, le diabète gestationnel est associé à un risque accru d'hypertension artérielle gravidique, de pré-éclampsie (un trouble grave de la grossesse qui se caractérise par une hypertension artérielle et des protéines dans l'urine), de césarienne, de syndrome métabolique, de pathologies cardiovasculaires et de DT2 ultérieur. La principale complication pour l'enfant est la macrosomie (gros poids de naissance) qui s'accompagne d'un risque accru de dystocie des épaules à la naissance (absence d'engagement des épaules après expulsion de la tête). A plus long terme, les enfants pourraient présenter un risque augmenté de surpoids ou d'obésité et de diabète de type 2. Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont également à plus long terme un risque augmenté de développer ultérieurement un diabète de type 2 (dans 15 à 60% des cas selon les groupes étudiés et la durée de suivi).
Les malformations, notamment cardiaques, sont plus courantes chez les bébés de mamans dont le diabète n’est pas équilibré pendant la grossesse. L'hydramnios (qui n'est pas spécifique aux femmes diabétiques, mais qui est fréquent chez elles), est une augmentation du liquide amniotique. La souffrance fœtale est surveillée en fin de grossesse par des monitorings. Le diabète, associé à un déclenchement de l’accouchement (le plus souvent 3 semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire. La dystocie des épaules est une complication possible de l'accouchement d'un bébé macrosome (mesures échographiques au-delà du 97e percentile) par voie basse.
Prise en charge diététique et activité physique
La prise en charge diététique chez les femmes enceintes reste la principale action à mettre en place. Une prise en charge diététique précoce permet, dans la plupart des cas, d’éviter une insulinothérapie et ses contraintes. Le premier traitement du diabète gestationnel est de limiter la prise de poids au cours de la grossesse. Pour cela, l’observation des règles de base d’une alimentation saine et équilibrée, voire l’instauration d’une diététique personnalisée dispensée par une diététicienne spécialisée, s’avèrent nécessaires. Manger sainement et équilibré ne veut pas dire se priver et doit rester un plaisir. Toutefois, cela demande une certaine rigueur au niveau de la composition et du rythme des repas. La recommandation d’apport énergétique est de 25 - 35 kcal/kg/j. Les glucides devraient représenter 40 à 50% de l’apport calorique total et les glucides à index glycémique bas ainsi que les fibres pourraient avoir un intérêt pour le contrôle du diabète gestationnel. Le deuxième objectif pour les repas principaux est de réduire l’index glycémique du repas en favorisant les glucides complexes contenant des fibres (légumineuses, pates ou riz complet par exemple). Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec votre diabétologue en début de grossesse. Dans tous les cas, il est conseillé que tous les types d’aliments soient présents.
Par ailleurs, en l’absence de contre-indications, une activité physique régulière est également recommandée : environ 30 min 3 à 5 fois par semaine. Gym douce, aquagym, vélo d’appartement, natation et bien sûr marche… Le tout est d’éviter les secousses et les sports à risque de chute.
Autosurveillance glycémique et insulinothérapie
L’autosurveillance glycémique (ASG) permet de surveiller les patientes et d’indiquer l’insulinothérapie. Celle-ci est instaurée dans 26 % des cas de diabète gestationnel en France. Lorsque les femmes sont traitées par insuline, l’ASG est indispensable pour adapter les doses d’insuline. Selon les recommandations, l’ASG est prescrite entre 4 et 6 fois par jour, au moins une fois à jeun et deux heures après les repas selon le traitement - diététique ou insuline - et l’équilibre obtenu (accord professionnel). En cas d’échec de la diététique, on débute l’insulinothérapie, par une injection bed time le soir, qui le plus souvent suffit à équilibrer la glycémie à jeun.
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Votre glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse, elle doit le rester durant toute la grossesse. La femme enceinte (non diabétique) est déjà en relative hypoglycémie. Vos objectifs en tant que future maman diabétique seront donc d'autant plus stricts, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum.
Objectifs glycémiques :
- < 0,90 g/l à jeun et avant les repas
- < 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas)
Suivi médical et accouchement
En cas de diabète gestationnel équilibré et en l’absence d’autres pathologies, le suivi clinique ne sera pas différent des autres grossesses. En cas de diabète gestationnel mal équilibré, il est recommandé de provoquer l’accouchement à un terme approprié, si possible à partir de 39 SA. Souvent, l’accouchement est programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d’aménorrhée). Si les tentatives d’accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est déjà trop élevé (> à 4,250 kg), on a recours à une césarienne. Dans tous les cas, un protocole sera mis en place avec l’anesthésiste et votre diabétologue pour la gestion des glycémies et de l’insuline pendant l’accouchement et immédiatement après la délivrance (chute importante des besoins dans les heures qui suivent). Le diabète n’est pas une contre-indication à la péridurale.
Plusieurs éléments garantiront une grossesse réussie pendant la période périnatale. Tout au long de votre grossesse, des examens réguliers et spécifiques seront pratiqués en complément de votre suivi médical classique.
Parmi les examens à effectuer avant la grossesse, on peut citer :
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- HbA1c < à 6,5 % (avec un minimum d'hypo et d'hyperglycémies),
- un examen de fond d'œil à réaliser pour identifier toute rétinopathie débutante qui pourrait s'aggraver pendant la grossesse.
Il est souhaitable de repérer une maternité de niveau 2 ou 3. Pour un suivi optimal de votre grossesse, il est recommandé de vous entourer de spécialistes (gynécologue obstétricien, diabétologue, échographiste…) pour une meilleure coordination. L’appui de votre diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, vous sera indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline tout au long de la grossesse. En plus des analyses sanguines habituelles pour toute femme enceinte, on vous demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. Un à trois fonds d'oeil sont préconisés. En plus des échographies habituelles pour toute future maman (une à chaque trimestre), des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance de bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse. Une échocardiographie, réalisée par un cardiologue, peut vous être prescrite par votre gynécologue. Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont en général effectués, pour surveiller le rythme cardiaque de bébé.
Après l'accouchement
Après la délivrance (l’expulsion du placenta), vous êtes susceptibles de faire des hypoglycémies car vos besoins en insuline diminuent et l’allaitement, pour celles qui l’ont choisi, consomme beaucoup de calories. Le risque principal pour le nouveau né est l’hypoglycémie qu’il faut surveiller dès les premières heures. Les femmes qui ont eu un diabète gestationnel doivent être suivies après l’accouchement pour s’assurer que la glycémie est revenue à la normale sans traitement. Néanmoins, le diabète gestationnel expose à un risque sept fois plus élevé de développer ultérieurement un diabète de type 2.
Surveillance du nouveau-né
Durant la vie in utero, le pancréas de votre bébé est déjà fonctionnel et produit de l’insuline. Lorsque le cordon ombilical est sectionné, votre bébé ne reçoit plus le glucose contenu dans votre sang. Il y a donc un risque d’hypoglycémie si votre bébé a été habitué à produire plus d’insuline en réaction à vos hyperglycémies. La prise en charge des hypoglycémies des nouveau-nés varie selon les équipes médicales, mais comprend toujours une surveillance régulière de la glycémie et, si nécessaire, des mesures de resucrage. Si les hypoglycémies persistent après ces premières mesures, le bébé devra être hospitalisé en service de néonatalogie et alimenté par sonde gastrique ou perfusion jusqu’au retour d’une glycémie satisfaisante.
Allaitement maternel
Les bienfaits du lait maternel pour l’enfant sont connus. Certaines hormones produites par le placenta ont une action hyperglycémiante. De ce fait, il faut plus d’insuline pour maintenir une glycémie normale. Ce diabète apparaît donc avec la grossesse et disparaît pour la plupart des femmes après l’accouchement.
Prévention du diabète de type 2
Le diabète gestationnel peut être considéré comme un signe avant-coureur du diabète de type 2 et plus généralement d'anomalies métaboliques. Il permet d'identifier les femmes (et éventuellement leur enfant) qui pourraient bénéficier le plus de programmes de prévention ciblant des facteurs modifiables, notamment l'activité physique et l'alimentation.
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