Le diabète gestationnel, une condition caractérisée par une hyperglycémie détectée pour la première fois pendant la grossesse, suscite de nombreuses interrogations quant à sa nature, ses causes et ses implications à long terme. Il est crucial de distinguer le diabète gestationnel du diabète pré-gestationnel, qui peut être de type 1 ou de type 2, car ils présentent des risques et des approches de gestion différents. Cet article explore en profondeur les nuances du diabète gestationnel, en mettant en évidence les différences essentielles avec les autres formes de diabète, les risques associés pour la mère et l'enfant, ainsi que les stratégies de prévention et de prise en charge.
Diabète Gestationnel : Définition et Types
Le diabète gestationnel (DG) est défini comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie (excès de sucre) de sévérité variable, apparaissant ou étant diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Il recouvre deux entités différentes :
- Diabète réellement apparu au cours de la grossesse : Généralement au deuxième trimestre, et disparaissant dans le post-partum, avec une proportion importante de résurgence sous forme de diabète de type 2 plus tard dans la vie.
- Diabète préexistant à la grossesse : En grande majorité de type 2, mais méconnu jusque-là, qui est découvert à l'occasion de la grossesse et qui persiste donc après l'accouchement.
Il est essentiel de différencier le diabète gestationnel du diabète pré-gestationnel, qui peut être de type 1 ou de type 2, car les risques et la prise en charge diffèrent.
Prévalence du Diabète Gestationnel en France
Jusque récemment, très peu de données françaises sur la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel étaient disponibles. En France, la prévalence du diabète gestationnel a connu une évolution notable au fil des ans. En 2005, le registre Audipog rapportait une prévalence de 4,5%. L'Enquête Nationale Périnatale (ENP) de 2010 indiquait que le diabète gestationnel concernait 7,2 % des femmes, tandis que le diabète pré-gestationnel insulino-dépendant touchait 0,3 % et le diabète non insulino-dépendant 0,2 %. Des analyses de la CNAMTS en 2011 ont révélé que 6,4 % des femmes auraient présenté un diabète gestationnel au cours de leur grossesse, 0,2 % un diabète pré-gestationnel de type 1 et 0,2 % un diabète pré-gestationnel de type 2. En 2016, l'enquête Nationale Périnatale (ENP) a montré que le diabète gestationnel concernait 10,8 % des femmes, dont 0,3 % le diabète pré-gestationnel insulino-dépendent et 0,2 % le diabète non insulino-dépendent. En 2021, la prévalence du diabète gestationnel était de 16,4%.
Des disparités géographiques et ethniques sont également observées. À La Réunion, la prévalence en milieu hospitalier en 2013 était de 14,4%. En Seine-Saint-Denis, en 2013, une prévalence du diabète gestationnel de 16,5% a été constatée, avec de fortes variations en fonction de l'origine ethnique des femmes.
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Facteurs de Risque du Diabète Gestationnel
Plusieurs facteurs de risque peuvent augmenter la probabilité de développer un diabète gestationnel :
- Âge maternel avancé : Les femmes de 35 ans ou plus présentent un risque accru.
- Surpoids ou obésité : Un IMC supérieur à 25 kg/m² avant la grossesse est un facteur de risque significatif. L’IMC est calculé en faisant le calcul suivant : le poids en kilogrammes, divisé par la taille multipliée par la taille en mètre.
- Antécédents familiaux de diabète : La présence de diabète de type 2 chez les apparentés au premier degré (parents, frères, sœurs) augmente le risque.
- Antécédents personnels de diabète gestationnel : Avoir eu un diabète gestationnel lors d'une précédente grossesse augmente le risque de récidive, de l'ordre de 30 à 85% selon les études.
- Macrosomie fœtale antérieure : Avoir donné naissance à un enfant de 4 kg ou plus augmente également le risque.
- Origine ethnique : Les femmes d'origine caucasienne ont un risque plus faible que celles originaires du Maghreb et d’Afrique subsaharienne ou d’Asie.
La présence de plus en plus fréquente de certains des facteurs de risque dans la population, notamment l'âge maternel à la grossesse (≥ 35 ans) et le surpoids ou l'obésité maternels avant la grossesse, laisse craindre une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel. Entre 2003 et 2010, la proportion de mères qui débutaient leur grossesse après 35 ans est passée de 15,9% à 19,2% et celles qui la débutaient en situation de surpoids est passée de 15,4% à 17,3% et de 7,4 à 9,9% pour ce qui est de l'obésité.
Dépistage du Diabète Gestationnel
Le dépistage du diabète gestationnel est essentiel pour identifier et prendre en charge la condition le plus tôt possible. Les recommandations actuelles préconisent un dépistage ciblé basé sur les facteurs de risque.
- Dépistage au premier trimestre : Pour les femmes présentant des facteurs de risque, un test de glycémie à jeun est recommandé dès le premier trimestre de la grossesse, idéalement avant la conception.
- Hyperglycémie Provoquée par voie Orale (HGPO) : Entre la 24e et la 28e semaine d'aménorrhée, un test HGPO est réalisé en laboratoire d'analyses médicales. Une prise de sang est effectuée à jeun, puis une et deux heures après l'absorption de 75 g de glucose. Une seule valeur de glycémie au-delà des seuils définis (0,92 g/L à jeun ; ou 1,80 g/L 1h après la charge orale en glucose ; ou 1,53 g/L 2 h après) suffit à diagnostiquer un diabète gestationnel.
La recherche de sucre dans les urines (glycosurie) n'est pas pertinente pour dépister ou à l'inverse écarter un diagnostic de diabète gestationnel.
Complications Maternelles et Fœtales du Diabète Gestationnel et Pré-gestationnel
Le diabète gestationnel et pré-gestationnel sont associés à un ensemble de complications ou pathologies tant chez la mère que chez l'enfant, à court et à long terme. Une prise en charge optimisée, avant la conception et pendant toute la durée de la grossesse, permet de diminuer ces risques, qui restent cependant supérieurs à la population générale.
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Complications Maternelles
Chez la mère, le diabète gestationnel est associé à un risque accru de :
- Hypertension artérielle gravidique.
- Pré-éclampsie (ou toxémie gravidique), un dysfonctionnement du placenta qui associe une hypertension artérielle, une prise de poids, des œdèmes et la présence de protéines dans les urines.
- Accouchement par césarienne.
- Accouchement prématuré.
- Risque de développer ultérieurement un diabète de type 2 (dans 15 à 60% des cas selon les groupes étudiés et la durée de suivi). Le risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans. Les risques de survenue du syndrome métabolique sont multipliés par 2 à 5, ceux de pathologies cardiovasculaires par 1,7 environ.
- Aggravation des complications du diabète sur l'œil (atteinte de la rétine, surtout dans le diabète de type 1) et le rein (surtout en cas d'atteinte rénale avant la grossesse).
Complications Fœtales et Néonatales
La principale complication pour l'enfant est la macrosomie (gros poids de naissance) qui s'accompagne d'un risque accru de dystocie des épaules à la naissance (absence d'engagement des épaules après expulsion de la tête). Les autres risques pour l'enfant comprennent :
- Détresse respiratoire.
- Hypoglycémie néonatale.
- Risque augmenté de surpoids ou d'obésité et de diabète de type 2 à plus long terme.
Prise en Charge du Diabète Gestationnel
Dès que le diagnostic de diabète gestationnel est posé, la femme enceinte est orientée vers un médecin spécialiste et une diététicienne. Les objectifs de la prise en charge sont de normaliser la glycémie et de prévenir les complications maternelles et fœtales. Les éléments clés de la prise en charge comprennent :
- Autosurveillance glycémique : Il est recommandé pour la femme enceinte de pratiquer l’autosurveillance glycémique, 4 à 6 fois par jour. L’objectif est de garder une glycémie à un taux acceptable, soit inférieur ou égal à 0.95g/L à jeun et inférieur à 1,20 g/L deux heures après le début du repas. Le taux de sucre dans le sang (glycémie) se mesure à l’aide d’un lecteur de glycémie qui est un appareil individuel de petite taille, facilement transportable. Vous pouvez mesurer vous-même votre taux de sucre au moyen de cet appareil. Vous devez vous piquer le bout du doigt avec un stylo autopiqueur pour recueillir une goutte de sang que vous allez déposer sur une petite bandelette qui est introduite dans l’appareil. Il existe également des dispositifs de mesure du glucose en continu (CGM), de plus en plus utilisés. Ces capteurs placés sous la peau permettent un suivi en continu du taux de glucose.
- Prise en charge diététique : La première règle est le respect des recommandations hygiéno-diététiques (qui sont d’ailleurs valables pour toute la famille) afin d’obtenir de bons résultats glycémiques : glycémie inférieure ou égale à 0,95 g/L à jeun et inférieure ou égale à 1,20 g/L deux heures après le repas. Une alimentation adaptée et le contrôle du poids sont essentiels. Cela comprend :
- Équilibre alimentaire : par rapport à une grossesse habituelle, les besoins nutritionnels, qui sont déterminés en fonction du poids, de la taille et de l’activité physique de la maman, ne nécessitent pas de modifications. Les objectifs de prise de poids sont également contrôlés dans les mêmes conditions qu’une grossesse classique.
- Repas fractionnés : répartition de la prise des glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations).
- Calcul de la ration calorique adaptée à chaque femme.
- Privilégier les fibres qui ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d’hyperglycémie post-prandiale en mangeant suffisamment de légumes et de fruits.
- Réalisation d'une enquête alimentaire et correction d'éventuelles erreurs.
- Activité physique : En dehors de contre-indications médicales, l’activité physique régulière et adaptée au profil de la femme enceinte est recommandée dans le cas d’un diabète gestationnel ou d’une grossesse avec un diabète.
- Traitement par insuline : Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec les mesures hygiéno-diététiques, un traitement par insuline ou insulinothérapie sera alors instauré. L’insuline s’administre par injections sous-cutanées, réalisées par vous-même après que l’on vous a montré comment faire. Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pour la femme enceinte. Des injections d’insuline rapide de type “analogues rapides” peuvent être prescrites, de même que des insulines lentes, si nécessaire. Une éducation nutritionnelle thérapeutiques peut être proposée.
- Suivi médical régulier : L'équilibre glycémique évolue tout au long de la grossesse. Votre suivi médical doit être très régulier.
Une césarienne peut vous être proposée lorsque le poids du bébé est estimé supérieur à 4500g, de préférence après 39 SA.
Suivi Post-Partum et Prévention du Diabète de Type 2
Dans la majorité des cas, le diabète gestationnel disparaît à l'accouchement. Votre glycémie ne sera donc surveillée que dans les jours suivants la venue de votre bébé. Si vous avez eu besoin d'un traitement par insuline, celui-ci sera arrêté. Vous pourrez reprendre un régime alimentaire normal, sauf si on vous a diagnostiqué un diabète de type 2. Toutefois, votre risque de développer un diabète de type 2 plus tard est multiplié par 7. Il vous sera donc conseillé de surveiller votre poids et de faire de l'activité physique pour prévenir ce risque. Rarement, la grossesse a servi de révélateur à un diabète préexistant. Il faudra toujours vérifier par une prise de sang la normalisation de votre taux de sucre dans les mois qui suivent l'accouchement (au 3ème mois) et puis tous les ans. Parlez-en avec votre médecin traitant. Une méthode contraceptive adaptée à votre situation vous sera proposée ; le diabète gestationnel ne contre-indique pas la prise d'une pilule classique œstro-progestative. Le dépistage du diabète lors d'une nouvelle grossesse vous sera prescrit de façon systématique, car le risque de récidive est élevé.
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Le diabète gestationnel peut être considéré comme un signe avant-coureur du diabète de type 2 et plus généralement d'anomalies métaboliques. Il permet d'identifier les femmes (et éventuellement leur enfant) qui pourraient bénéficier le plus de programmes de prévention ciblant des facteurs modifiables, notamment l'activité physique et l'alimentation. En effet, il a été montré que les interventions visant à modifier les habitudes de vie sont un moyen efficace de prévenir le DT2 chez les individus à haut risque de DT2. Les femmes présentant un antécédent de diabète gestationnel peuvent donc particulièrement bénéficier de ce type d'intervention.
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