Le diabète gestationnel, défini comme un diabète qui apparaît ou est diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, englobe en réalité deux conditions distinctes. Il peut s'agir d'un diabète qui se développe réellement pendant la grossesse, généralement au cours du deuxième trimestre, et qui disparaît après l'accouchement, bien qu'il puisse réapparaître sous la forme d'un diabète de type 2 plus tard dans la vie. Il peut également s'agir d'un diabète préexistant à la grossesse (le plus souvent de type 2) qui n'était pas connu auparavant et qui est découvert lors de la grossesse, persistant ainsi après l'accouchement. Le diabète pré-gestationnel, qu'il soit de type 1 ou de type 2, et le diabète gestationnel sont associés à diverses complications ou pathologies chez la mère et l'enfant, à court et à long terme.
Prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel
Jusqu'à récemment, les données françaises sur la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel étaient limitées. En 2005, le registre Audipog rapportait une prévalence du diabète gestationnel de 4,5 %. L'Enquête Nationale Périnatale (ENP) de 2010 a révélé que le diabète gestationnel touchait 7,2 % des femmes, tandis que le diabète pré-gestationnel insulino-dépendant concernait 0,3 % et le diabète non insulino-dépendant 0,2 %. En 2011, les analyses de la CNAMTS ont estimé que 6,4 % des femmes avaient présenté un diabète gestationnel pendant leur grossesse, 0,2 % un diabète pré-gestationnel de type 1 et 0,2 % un diabète pré-gestationnel de type 2. En 2016, l'ENP a indiqué que le diabète gestationnel concernait 10,8 % des femmes, dont 0,3 % avaient un diabète pré-gestationnel insulino-dépendant et 0,2 % un diabète non insulino-dépendant.
Il existe probablement des disparités géographiques et ethniques dans la prévalence du diabète gestationnel. Bien que ces disparités doivent être étudiées plus en détail, des données partielles suggèrent une variabilité régionale importante, à l'instar de ce qui est observé pour le diabète de type 2 et l'obésité. À La Réunion, la prévalence en milieu hospitalier en 2013 était de 14,4 %. En Seine-Saint-Denis, une étude de 2013 a révélé une prévalence du diabète gestationnel de 16,5 %, avec de fortes variations selon l'origine ethnique des femmes.
On s'attend à ce que la prévalence du diabète gestationnel évolue. La présence de plus en plus fréquente de certains facteurs de risque dans la population, tels que l'âge maternel avancé (≥ 35 ans) et le surpoids ou l'obésité maternels avant la grossesse, laisse craindre une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel. Les Enquêtes Nationales Périnatales montrent qu'entre 2003 et 2010, la proportion de mères débutant leur grossesse après 35 ans est passée de 15,9 % à 19,2 %, tandis que celles débutant leur grossesse en situation de surpoids est passée de 15,4 % à 17,3 % et celle de l'obésité de 7,4 à 9,9 %.
Parallèlement, de nouvelles recommandations de dépistage ont été publiées en 2010, proposant un dépistage ciblé sur les facteurs de risque (âge maternel ≥ 35 ans, IMC ≥ 25 kg/m2, antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré, antécédents personnels de DG ou d'enfant macrosome).
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Complications fœtales et maternelles
Le diabète gestationnel peut entraîner des complications à la fois pour la mère et pour l'enfant. Chez la mère, il est associé à un risque accru d'hypertension artérielle gravidique, de pré-éclampsie et de césarienne. Il apparaît généralement en deuxième partie de grossesse (période d'insulinorésistance "physiologique") et n'entraîne donc pas de risque de malformations fœtales, car la glycémie est normale au moment de l'organogenèse. La principale complication pour l'enfant est la macrosomie (gros poids de naissance), qui s'accompagne d'un risque accru de dystocie des épaules à la naissance. À plus long terme, les enfants pourraient présenter un risque augmenté de surpoids ou d'obésité et de diabète de type 2.
Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont également un risque accru de développer ultérieurement un diabète de type 2 (dans 15 à 60 % des cas selon les études et la durée du suivi). L'étude française Diagest 2 a montré que 6 ans après l'accouchement, 18 % des femmes ayant eu un DG avaient développé un diabète, et 35 % à 11 ans. Le risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans. Les risques de survenue du syndrome métabolique sont multipliés par 2 à 5, et ceux de pathologies cardiovasculaires par 1,7 environ.
La grossesse chez une femme diabétique de type 1 ou 2 comporte potentiellement des risques pour la mère et l'enfant. Une prise en charge optimisée, avant la conception et pendant toute la durée de la grossesse, permet de diminuer ces risques, qui restent cependant supérieurs à ceux de la population générale. Une coordination étroite entre l'équipe gynéco-obstétricale, d'endocrinologie et le médecin généraliste est recommandée, ainsi que la mise en place d'un schéma insulinique optimisé le plus précocement possible, afin d'atteindre et de respecter les objectifs glycémiques stricts qui permettront une issue de grossesse favorable pour la mère et pour l'enfant.
Suivi post-partum
Après l'accouchement, la mère ayant présenté un diabète gestationnel doit faire l'objet d'un suivi médical pour prévenir l'apparition potentielle d'un diabète de type 2 à plus long terme. Pour la maman, il existe un risque significativement plus élevé de développer plus tard un diabète de type 2 par rapport à une grossesse sans diabète gestationnel. Il existe également un risque plus élevé de survenue d'une maladie rénale ou d'une maladie cardiovasculaire.
Le suivi médical de la mère consiste à réaliser un dépistage de diabète soit par dosage de la glycémie à jeun, soit par HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale). Il est recommandé de réaliser, en plus de cette consultation, un entretien post-natal précoce, entre la 4e et 8e semaine après l'accouchement afin de détecter tout signe de dépression post-partum. Ensuite, le dépistage est également réalisé, 3 mois après l'accouchement, avant toute nouvelle grossesse et tous les 1 à 3 ans pendant 25 ans, selon les cas (présence de facteurs de risque tels que surpoids ou obésité par exemple). En plus de la surveillance de la glycémie, le suivi médical de la mère comprend une prise régulière de la tension artérielle et le dosage des graisses au niveau sanguin afin d'écarter la présence de facteurs de risques cardiovasculaires.
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Pour le bébé, il se peut que plus tard, à l'adolescence ou à l'âge adulte, un diabète de type 2 puisse apparaître. Pour autant, il n'y a pas de suivi médical obligatoire.
Après l'accouchement, le rythme de vie change. Le quotidien avec bébé, ses nombreuses sollicitations et les nuits difficiles ne facilitent pas la gestion des glycémies. Une période de relâchement de la surveillance du diabète est fréquente après une grossesse aux multiples contraintes diététiques avec toujours pour objectif des glycémies parfaites. La plupart des nouvelles mamans diabétiques culpabilisent, mais il est important de se rassurer et de reprendre le contrôle en douceur.
Après la grossesse, surtout pendant l'allaitement, la nouvelle maman est tiraillée entre ses envies et la gestion de son diabète. Il est crucial de ne pas mettre le diabète au second plan et de maintenir une surveillance régulière de la glycémie.
Gestion des hypoglycémies et des hyperglycémies après l'accouchement
Après l'accouchement, les hypoglycémies peuvent être fréquentes car les besoins en insuline diminuent. Si vous avez choisi d'allaiter votre enfant, prenez garde à toujours avoir à portée de main de quoi vous resucrer lors des tétées. En cas d'hypoglycémie importante, déposez votre enfant dans son parc ou dans son lit pour qu'il soit en sécurité. Il peut être utile de tenir un petit tableau de suivi des tétées et des glycémies pour se stabiliser et s'assurer qu'on ne donne pas le sein en hypo.
Lorsque les enfants sont plus grands, il faut gérer les hypoglycémies dans toutes les situations (promenade, sport, voiture…). Ce n'est pas toujours simple d'expliquer à un enfant plein d'entrain que maman doit faire une pause… Les enfants ont souvent envie de “partager” le jus de fruit, la compote ou la barre de céréales de maman. Il est donc important de prévoir la quantité nécessaire lors des sorties pour ne pas être dans l'embarras. Apprenez à vos enfants à composer le numéro des secours (ou celui de papa) si maman est inconsciente. N'hésitez pas à parler du diabète à vos enfants. Ils comprennent ainsi pourquoi maman est de mauvaise humeur ou pourquoi elle a très soif lors d'une hyperglycémie ou encore pourquoi maman doit s'asseoir un instant et se resucrer lors d'une hypoglycémie.
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Le diabète gestationnel : une opportunité de prévention
Le diabète gestationnel peut être considéré comme un signe avant-coureur du diabète de type 2 et plus généralement d'anomalies métaboliques. Il permet d'identifier les femmes (et éventuellement leur enfant) qui pourraient bénéficier le plus de programmes de prévention ciblant des facteurs modifiables, notamment l'activité physique et l'alimentation. Il a été montré que les interventions visant à modifier les habitudes de vie sont un moyen efficace de prévenir le DT2 chez les individus à haut risque de DT2. Les femmes présentant un antécédent de diabète gestationnel peuvent donc particulièrement bénéficier de ce type d'intervention. Des études ont montré que de telles interventions peuvent entraîner des changements bénéfiques du poids, de l'indice de masse corporelle (IMC), de la masse grasse, du tour de taille, des dosages d'insuline plasmatique, de l'activité physique et de l'alimentation. Une intervention intensive visant à modifier les habitudes de vie de femmes avec un antécédent de diabète gestationnel a réduit de 50% l'incidence du diabète par rapport au groupe contrôle au bout de 3 ans.
Mise en place d'un système de surveillance
En 2015, l'InVS a mis en place un système de surveillance du diabète gestationnel et pré-gestationnel. Ce projet a pour objectifs principaux de :
- décrire la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel et leur évolution dans le temps en population générale
- décrire les pratiques de dépistage du diabète gestationnel pendant la grossesse et du diabète de type 2 après l'accouchement
- décrire les variations géographiques, socio-économiques et selon le pays d'origine de la prévalence et des pratiques de dépistage du diabète gestationnel
- estimer la fréquence des complications fœtales, néonatales et maternelles associées au diabète gestationnel et pré-gestationnel.
Une analyse des données a montré qu'en France métropolitaine, en 2012, la prévalence du DG était de 8,0% dont 26,9% étaient traitées par insuline. Au total, 75,9% des femmes déclaraient avoir été dépistées par un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale, alors que la proportion des femmes présentant au moins un des trois facteurs de risque suivants: âge ≥ 35 ans, surpoids/obésité ou antécédents de diabète gestationnel, et retenus dans les recommandations de dépistage, n'était que de 42,0%. Malgré la proportion élevée de femmes dépistées, une part non négligeable de femmes présentant des facteurs de risques n'étaient pas dépistées.
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