Devenir maman lorsqu’on est diabétique, quel que soit le type de diabète, est possible, mais cela demande une préparation minutieuse. Si l'on peut concilier diabète et grossesse, la grossesse diabétique reste une grossesse à risques. Avec une grossesse programmée, un bon équilibre glycémique dès la conception et un suivi spécifique adapté, vous mettrez toutes les chances de votre côté pour vous et votre enfant.
Puis-je Avoir des Enfants si Je Suis Diabétique ?
Sauf exceptions (rétinopathie, hypertension sévères…), il n’y a aucune contre-indication aujourd’hui pour les femmes diabétiques à avoir des enfants. Cependant, vouloir un enfant quand on est diabétique (type 1 ou 2) implique de programmer sa grossesse. Avant même la conception, vous devez réunir les meilleures conditions pour minimiser les risques et atteindre les conditions de sécurité optimales, pour vous et votre enfant à naître, 3 mois avant la conception, pendant la grossesse et jusqu’à l’accouchement. C’est pourquoi on dit d’une grossesse diabétique qu’elle dure 12 mois.
Pourquoi Programmer Ma Grossesse ?
En tant que femme diabétique, vous devez être rigoureuse sur votre contraception pour éviter les grossesses “surprises” ou repérées tardivement. En effet, un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future maman à des risques dès les premiers mois. Parlez de votre désir de maternité à votre diabétologue afin d’effectuer tous les bilans nécessaires pour vérifier votre état de santé et d’obtenir au moins 3 mois avant la conception une hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 %.
Risque de Transmission du Diabète à l'Enfant
Le problème d’une éventuelle transmission de la maladie inquiète les femmes diabétiques. L’hérédité est faible pour le diabète de type 1 : 2 à 3 % si la mère est diabétique. Elle est plus forte pour le diabète de type 2 : de l’ordre de 30 à 40%, d’où la nécessité de donner de bonnes habitudes hygiéno-diététiques à votre enfant dès son plus jeune âge.
Fluctuations de la Glycémie Pendant la Grossesse
La grossesse est par nature diabétogène, à tel point qu’elle peut déclencher un diabète temporaire dit “gestationnel” chez les femmes qui ne sont pas diabétiques, ou révéler un diabète ancien passé inaperçu. La grossesse soumet l’organisme à des fluctuations de glycémie avec des effets de déséquilibre glycémique dangereux pour la mère diabétique et le fœtus.
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Variations des Besoins en Insuline
Bien que chaque cas soit différent, des tendances se dessinent. Le premier trimestre est souvent marqué par des hypoglycémies avec des effets rebonds (de nouvelles hormones se mettent en route, les nausées perturbent les repas…). Le troisième trimestre, assez brutalement vers le sixième mois, se traduit souvent par des besoins en insuline, multipliés parfois par deux ou plus, qu'il faut compenser par des injections pour que les glycémies restent normales. Dans les toutes dernières semaines, c'est l'inverse, les besoins en insuline se stabilisent ou baissent un peu : en cause, le vieillissement du placenta et une consommation sans doute plus importante du glucose par le bébé.
Des hypoglycémies et des hyperglycémies surviendront inévitablement au cours de votre grossesse, vous devrez essayer de les éviter autant que possible et quand elles surviennent, faire en sorte qu’elles ne durent pas. En tant que femme diabétique, vous devez vous engager dans un processus de contrôle et de surveillance strict de votre glycémie, avec une série d’examens renforcés qui faciliteront l’accouchement et vous permettront d’être en bonne santé, ainsi que votre bébé.
Risques d’une Grossesse avec un Diabète
La grossesse diabétique est une grossesse à risques qui peut exposer votre bébé et vous-même à des complications.
- Les malformations, notamment cardiaques, sont plus courantes chez les bébés de mamans dont le diabète n’est pas équilibré pendant la grossesse.
- L'hydramnios est une augmentation du liquide amniotique. Cet excès provoque une distension de l'utérus et de la poche des eaux, augmentant ainsi le risque d'accouchement prématuré par rupture de la poche. On le repère lors des échographies, ou lors de la mesure de la hauteur utérine.
- La souffrance fœtale est surveillée en fin de grossesse par des monitorings.
- Le diabète, associé à un déclenchement de l’accouchement (le plus souvent 3 semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire.
- La dystocie des épaules est une complication possible de l'accouchement d'un bébé macrosome (mesures échographiques au-delà du 97e percentile) par voie basse. Les épaules "bloquent" lors de la délivrance, rendant l'accouchement plus long et plus difficile, et entraînant des risques pour la mère comme pour l'enfant (élongation du plexus brachial, problèmes cardiaques). C'est la crainte de cette complication de la part des obstétriciens qui augmente le taux de césarienne chez les diabétiques.
Lorsque la grossesse est programmée, que l'hémoglobine glyquée à la conception est sous les 6,5 % et que les objectifs glycémiques sont maintenus tout au long de la grossesse, la fréquence des malformations est la même que chez les femmes non diabétiques. Dans ces conditions, les risques de mort fœtale sont eux aussi réduits.
Suivi Médical
Plusieurs éléments garantiront une grossesse réussie pendant la période périnatale. Tout au long de votre grossesse, des examens réguliers et spécifiques seront pratiqués en complément de votre suivi médical classique.
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- Examens à effectuer avant la grossesse:
- HbA1c < à 6,5 % (avec un minimum d'hypo et d'hyperglycémies)
- Un examen de fond d'œil à réaliser pour identifier toute rétinopathie débutante qui pourrait s'aggraver pendant la grossesse.
- Il est souhaitable de repérer une maternité de niveau 2 ou 3. Ce type d’établissement dispose d’un service de néonatalogie (habitué au suivi des nouveaux nés des femmes diabétiques) et permet le suivi des grossesses dites “à risques”.
- Pour un suivi optimal de votre grossesse, il est recommandé de vous entourer de spécialistes (gynécologue obstétricien, diabétologue, échographiste…) pour une meilleure coordination.
- L’appui de votre diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, vous sera indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline tout au long de la grossesse.
- En plus des analyses sanguines habituelles pour toute femme enceinte, on vous demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. La fructosamine renseigne sur l'équilibre glycémique, comme l'HbA1c, mais sur une période plus courte (deux à trois semaines).
- Un à trois fonds d'oeil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse. Angiographies et laser peuvent être pratiqués pendant la grossesse.
- En plus des échographies habituelles pour toute future maman (une à chaque trimestre), des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance de bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse.
- Une échocardiographie, réalisée par un cardiologue, peut vous être prescrite par votre gynécologue. Elle est plus précise qu'une échographie standard, et a pour but de détecter une éventuelle malformation ou, en fin de grossesse, un épaississement des parois du cœur (en particulier le septum interventriculaire) de votre bébé.
- Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont en général effectués, pour surveiller le rythme cardiaque de bébé. La fréquence varie beaucoup en fonction des services, d'une fois par jour à deux fois par mois, en fonction des résultats des examens précédents.
Le rythme et la pertinence des examens sont bien sûr différents pour chaque grossesse, mais aussi d'une maternité et d'un diabétologue à l'autre.
Alimentation Pendant la Grossesse
La surveillance du poids et de l'équilibre glycémique étant importante, l'apport calorique et le traitement doivent être adaptés à chaque profil. Diabétologue et diététicienne détermineront avec vous le bon régime alimentaire et les quantités de glucides au début et en fin de grossesse.
En général, les besoins nutritifs d'une femme enceinte sont les mêmes qu'une femme jeune en bonne santé : manger varié et équilibré.
Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec votre diabétologue en début de grossesse. Dans tous les cas, il est conseillé que tous les types d’aliments soient présents. Les produits sucrés et « sans sucre » peuvent être consommés dans la limite du raisonnable et de préférence dans le cadre d’une insulinothérapie fonctionnelle, c’est-à-dire lorsque l’on connaît l’équivalence d’insuline pour un nombre de glucides donnés.
N’hésitez pas à utiliser une table des équivalences, très pratique pour calculer la quantité dévolue à chaque type d’aliment.
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A partir du quatrième ou du sixième mois, nombreuses sont les femmes chez qui l’absorption des glucides du repas entraîne une hyperglycémie post-prandiale, en particulier après le petit-déjeuner. Si c’est votre cas, voyez avec votre diabétologue ou un nutritionniste comment fractionner les repas, c’est-à-dire conserver une partie des glucides du repas pour les manger au moment de la post-prandiale. Il peut s’agir à votre convenance, du dessert (yaourt et/ou fruit), ou bien d’une partie des féculents (la moitié du pain prévu par exemple). Ce fractionnement permet de conserver l’équilibre des glycémies. De même, si les autres glycémies post-prandiales s’envolent, vous pourrez prévoir une collation l’après-midi et le soir avant le coucher, prélevée sur le repas précédent.
Ce fractionnement des repas, commencé avec le petit-déjeuner le plus souvent, donne l’impression de grignoter un peu toute la journée, mais c’est un procédé efficace qui permet de lisser les glycémies. Gardez en tête que les glycémies quotidiennes doivent être les plus égales possibles. Un diabétologue ou une diététicienne pourra vous aider à trouver les stratégies ou les petites astuces à adopter.
Toutefois, n’oublions pas que chacune réagit à sa manière. Vous connaissez les aliments et les plats qui vous conviennent ? Ecoutez-vous !
Traitement
Votre traitement sera adapté ou modifié pour conserver l’équilibre de la glycémie (passage à l’insuline pour les femmes diabétiques de type 2, utilisation temporaire d’une pompe à insuline, modifications des doses…) car les besoins en insuline augmentent beaucoup vers le sixième mois de la grossesse, pour quasiment doubler en fin de grossesse.
L'équilibre glycémique étant plus strict pour une grossesse diabétique, et les antidiabétiques oraux étant proscrits, l’insulinothérapie par injection (ou par pompe) est nécessaire. Par ailleurs, la pompe à insuline peut s’avérer très efficace pour lutter contre les fluctuations de la glycémie.
Surveillance de la Glycémie
Votre glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse, elle doit le rester durant toute la grossesse. La femme enceinte (non diabétique) est déjà en relative hypoglycémie. Vos objectifs en tant que future maman diabétique seront donc d'autant plus stricts, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum.
Objectifs glycémiques :
- < 0,90 g/l à jeun et avant les repas
- < 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas)
Déroulement de l'Accouchement
Souvent, l’accouchement est programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d’aménorrhée). Plusieurs risques peuvent motiver cette décision :
- risque d’augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines de grossesse,
- risques obstétricaux,
- souffrance fœtale voire risque de mort in utero.
Si les tentatives d’accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est déjà trop élevé (> à 4,250 kg), on a recours à une césarienne.
Dans tous les cas, un protocole sera mis en place avec l’anesthésiste et votre diabétologue pour la gestion des glycémies et de l’insuline pendant l’accouchement et immédiatement après la délivrance (chute importante des besoins dans les heures qui suivent). En fonction des circonstances et de l’équipe médicale, vous pourrez être placée sous perfusion de glucose et d’insuline en intraveineuse ou conserver votre pompe s’il s’agit de votre traitement habituel.
Le diabète n’est pas une contre-indication à la péridurale.
Après l'Accouchement
Après la délivrance (l’expulsion du placenta), vous êtes susceptibles de faire des hypoglycémies car vos besoins en insuline diminuent et l’allaitement, pour celles qui l’ont choisi, consomme beaucoup de calories. Le risque principal pour le nouveau né est l’hypoglycémie qu’il faut surveiller dès les premières heures.
Surveillance du Nouveau-Né
Durant la vie in utero, le pancréas de votre bébé est déjà fonctionnel et produit de l’insuline. Lorsque le cordon ombilical est sectionné, votre bébé ne reçoit plus le glucose contenu dans votre sang. Il y a donc un risque d’hypoglycémie si votre bébé a été habitué à produire plus d’insuline en réaction à vos hyperglycémies.
La prise en charge des hypoglycémies des nouveau-nés varie selon les équipes médicales, mais comprend toujours une surveillance régulière de la glycémie et, si nécessaire, des mesures de resucrage.
Chez le bébé, on parlera d’hypoglycémie en dessous d’un seuil de 0,40 g/l, voire 0,35 g/l. Le test se fait au moyen d’une goutte de sang prélevée sur le bord externe du talon et non au bout du doigt. Si les hypoglycémies persistent après ces premières mesures, le bébé devra être hospitalisé en service de néonatalogie et alimenté par sonde gastrique ou perfusion jusqu’au retour d’une glycémie satisfaisante.
Allaitement et Diabète
Les bienfaits du lait maternel pour l’enfant sont connus. Vous pouvez tout à fait allaiter votre enfant.
Diabète Gestationnel : Types et Complications
Le diabète gestationnel (débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse) recouvre deux entités différentes :
- Le diabète réellement apparu au cours de la grossesse, généralement au deuxième trimestre, et disparaissant dans le post-partum, avec une proportion importante de résurgence sous forme de diabète de type 2 plus tard dans la vie.
- Le diabète préexistant à la grossesse (en grande majorité de type 2) mais méconnu jusque-là, qui est découvert à l'occasion de la grossesse et qui persiste donc après l'accouchement.
Le diabète pré-gestationnel, qui peut être de type 1 ou de type 2, et le diabète gestationnel sont associés à un ensemble de complications ou pathologies tant chez la mère que chez l'enfant, à court et à long terme.
Chez la mère, le diabète gestationnel est associé à un risque accru d'hypertension artérielle gravidique, de pré-éclampsie et de césarienne. Il apparaît classiquement en deuxième partie de grossesse (période d'insulinorésistance " physiologique ") et n'entraîne donc pas de risque de malformations fœtales car la glycémie est normale au moment de l'organogenèse. La principale complication pour l'enfant est la macrosomie (gros poids de naissance) qui s'accompagne d'un risque accru de dystocie des épaules à la naissance (absence d'engagement des épaules après expulsion de la tête). A plus long terme, les enfants pourraient présenter un risque augmenté de surpoids ou d'obésité et de diabète de type 2.
Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont également à plus long terme un risque augmenté de développer ultérieurement un diabète de type 2 (dans 15 à 60% des cas selon les groupes étudiés et la durée de suivi). L'étude française Diagest 2 a ainsi montré que 6 ans après l'accouchement, 18 % des DG ont développé un diabète et 35 % à 11 ans. Le risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans. Les risques de survenue du syndrome métabolique sont multipliés par 2 à 5, ceux de pathologies cardiovasculaires par 1,7 environ.
La survenue d'une grossesse chez une femme diabétique de type 1 ou 2 comporte potentiellement des risques pour la mère et l'enfant. Une prise en charge optimisée, avant la conception et pendant toute la durée de la grossesse, permet de diminuer ces risques, qui restent cependant supérieurs à la population générale. Une coordination étroite entre l'équipe gynéco-obstétricale, d'endocrinologie et médecin généraliste est recommandée, ainsi que la mise en place d'un schéma insulinique optimisé le plus précocement possible, afin d'atteindre et de respecter les objectifs glycémiques stricts qui permettront une issue de grossesse favorable pour la mère et pour l'enfant.
Prévalence du Diabète Gestationnel et Pré-gestationnel en France
Jusque récemment, très peu de données françaises sur la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel étaient disponibles. En 2005, le registre Audipog, renseigné par des maternités publiques et privées volontaires, de toutes les régions de France, avait rapporté une prévalence du diabète gestationnel de 4,5%. En 2010, dans l'Enquête Nationale Périnatale (ENP), représentative des naissances en France, le diabète gestationnel concernait 7,2 % des femmes, le diabète pré-gestationnel insulino-dépendant 0,3% et le diabète non insulino-dépendant 0,2%. En 2011, d'après des analyses de la CNAMTS à partir des données des bases médico-administratives (SNIIRAM et PMSI), 6,4 % des femmes auraient présenté un diabète gestationnel au cours de leur grossesse, 0,2% un diabète pré-gestationnel de type 1 et 0,2% un diabète pré-gestationnel de type 2. En 2016, d'après l'enquête Nationale Périnatale (ENP), le diabète gestationnel concernait 10,8 % des femmes, dont 0,3% le diabète pré-gestationnel insulino-dépendent et 0,2% le diabète non insulino-dépendent.
Bien que les disparités géographiques restent à décrire de manière plus complète, des données partielles suggèrent une variabilité importante entre les régions, à l'image des disparités observées pour le diabète de type 2 et pour l'obésité. A La Réunion, la prévalence en milieu hospitalier en 2013 était de 14,4%. D'autres données venant de Seine Saint Denis, indiquaient en 2013, une prévalence du diabète gestationnel de 16,5% avec de fortes variations en fonction de l'origine ethnique des femmes.
La présence de plus en plus fréquente de certains des facteurs de risque dans la population, notamment l'âge maternel à la grossesse (≥ 35 ans) et le surpoids ou l'obésité maternels avant la grossesse, laisse craindre une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel. Une proportion grandissante de femmes débute leur grossesse après 35 ans et/ou en état de surcharge pondérale. Les Enquêtes Nationales Périnatales, réalisées en France sur un échantillon représentatif de femmes au moment de l'accouchement, montrent ainsi qu'entre 2003 et 2010, la proportion de mères qui débutaient leur grossesse après 35 ans est passée de 15,9% à 19,2% et celles qui la débutaient en situation de surpoids est passée de 15,4% à 17,3% et de 7,4 à 9,9% pour ce qui est de l'obésité.
Parallèlement, de nouvelles recommandations de dépistage ont été publiées en 2010. Ces recommandations proposent un dépistage sur facteur de risque (âge maternel≥35 ans, IMC≥25 kg/m2, antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré, antécédents personnels de DG ou d'enfant macrosome).
Système de Surveillance du Diabète Gestationnel et Pré-gestationnel
En 2015, l'InVS a mis en place un système de surveillance du diabète gestationnel et pré-gestationnel. Ce projet est porté conjointement par le programme de surveillance du diabète et le programme de surveillance périnatale. Ce système de surveillance a pour objectifs principaux de :
- décrire la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel et leur évolution dans le temps en population générale,
- décrire les pratiques de dépistage du diabète gestationnel pendant la grossesse et du diabète de type 2 après l'accouchement,
- décrire les variations géographiques, socio-économiques et selon le pays d'origine de la prévalence et des pratiques de dépistage du diabète gestationnel,
- estimer la fréquence des complications fœtales, néonatales et maternelles associées au diabète gestationnel et pré-gestationnel.
Une analyse des données de l'étude Epifane a montré qu'en France métropolitaine, en 2012, la prévalence du DG était de 8,0% dont 26,9% étaient traitées par insuline. Au total, 75,9% des femmes déclaraient avoir été dépistées par un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale, alors que la proportion des femmes présentant au moins un des trois facteurs de risque suivants: âge ≥ 35 ans, surpoids/obésité ou antécédents de diabète gestationnel, et retenus dans les recommandations de dépistage, n'était que de 42,0%. Malgré la proportion élevée de femmes dépistées, 18,8% des femmes âgées de 35 ans ou plus, 15,6% des femmes en surpoids et 10,3% des femmes obèses, et 5,3% des femmes ayant des antécédents de DG déclaraient ne pas avoir été dépistées.
Prévention du Diabète de Type 2
Le diabète gestationnel peut être considéré comme un signe avant-coureur du diabète de type 2 et plus généralement d'anomalies métaboliques. Il permet d'identifier les femmes (et éventuellement leur enfant) qui pourraient bénéficier le plus de programmes de prévention ciblant des facteurs modifiables, notamment l'activité physique et l'alimentation. En effet, il a été montré que les interventions visant à modifier les habitudes de vie sont un moyen efficace de prévenir le DT2 chez les individus à haut risque de DT2. Les femmes présentant un antécédent de diabète gestationnel peuvent donc particulièrement bénéficier de ce type d'intervention. Dans une étude appelée 'Tianjin Gestational Diabetes Mellitus Prevention Program" une telle intervention a abouti après un an de suivi à des changements bénéfiques du poids, de l'indice de masse corporelle (IMC), de la masse grasse, du tour de taille, des dosages d'insuline plasmatique, de l'activité physique et de l'alimentation. D'autres études ont montré des résultats similaires. En outre, dans le Diabetes Prevention Program (DPP), une intervention intensive visant à modifier les habitudes de vie de femmes avec un antécédent de diabète gestationnel a réduit de 50% l'incidence du diabète par rapport au groupe contrôle au bout de 3 ans.
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