Introduction
Le diabète gestationnel, défini comme une hyperglycémie débutant ou diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse, englobe deux entités distinctes. Il peut s'agir d'un diabète réellement apparu pendant la grossesse, généralement au deuxième trimestre, et disparaissant après l'accouchement, avec un risque important de réapparition sous forme de diabète de type 2 plus tard dans la vie. Il peut également s'agir d'un diabète préexistant à la grossesse (majoritairement de type 2) mais non diagnostiqué jusqu'alors, découvert à l'occasion de la grossesse et persistant donc après l'accouchement. Le diabète pré-gestationnel (type 1 ou type 2) et le diabète gestationnel sont associés à des complications à court et long terme pour la mère et l'enfant.
Complications Maternelles et Fœtales
Diabète Gestationnel
Chez la mère, le diabète gestationnel est associé à un risque accru d'hypertension artérielle gravidique, de pré-éclampsie et de césarienne, selon le CNGOF et la SFD (2010). Ce type de diabète apparaît classiquement en deuxième partie de grossesse, période d'insulinorésistance physiologique, et n'entraîne généralement pas de risque de malformations fœtales, car la glycémie est normale au moment de l'organogenèse. La principale complication pour l'enfant est la macrosomie (gros poids de naissance), qui s'accompagne d'un risque accru de dystocie des épaules à la naissance (absence d'engagement des épaules après expulsion de la tête). À plus long terme, les enfants pourraient présenter un risque augmenté de surpoids ou d'obésité et de diabète de type 2 (Fraser A, 2014). Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont également un risque accru de développer ultérieurement un diabète de type 2 (dans 15 à 60% des cas selon les études et la durée du suivi). L'étude française Diagest 2 a montré que 6 ans après l'accouchement, 18 % des femmes ayant eu un DG ont développé un diabète et 35 % à 11 ans (Fontaine P et al, 2014). Le risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans. Les risques de survenue du syndrome métabolique sont multipliés par 2 à 5, ceux de pathologies cardiovasculaires par 1,7 environ (CNGOF et SFD, 2010).
Le diabète gestationnel se définit comme une hyperglycémie gravidique à jeun sans hyperglycémie avant la grossesse. Il constitue un facteur de risque de complications obstétricales, notamment maternelles (pré-éclampsie, césarienne, traumatisme périnéal) et fœtales (macrosomie, hydramnios rare, hyperbilirubinémie, dystocie des épaules, mortalité, hypoglycémie, prématurité).
Au cours d’une grossesse normale, toutes les femmes développent une insulino-résistance, permettant d'augmenter le taux de sucre pour nourrir le bébé. Cependant, chez certaines femmes, la régulation de ce sucre est anormale, entraînant un taux de sucre élevé dans le sang.
Diabète Pré-Gestationnel
La survenue d'une grossesse chez une femme diabétique de type 1 ou 2 comporte potentiellement des risques pour la mère et l'enfant. Une prise en charge optimisée, avant la conception et pendant toute la durée de la grossesse, permet de diminuer ces risques, qui restent cependant supérieurs à ceux de la population générale (Référentiel SFD, 2010). Une coordination étroite entre l'équipe gynéco-obstétricale, d'endocrinologie et le médecin généraliste est recommandée, ainsi que la mise en place d'un schéma insulinique optimisé le plus précocement possible, afin d'atteindre et de respecter les objectifs glycémiques stricts qui permettront une issue de grossesse favorable pour la mère et pour l'enfant (HAS, 2013).
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Prévalence du Diabète Gestationnel et Pré-Gestationnel en France
Jusqu'à récemment, peu de données françaises étaient disponibles sur la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel. En 2005, le registre Audipog rapportait une prévalence du diabète gestationnel de 4,5 %. En 2010, l'Enquête Nationale Périnatale (ENP) indiquait que le diabète gestationnel concernait 7,2 % des femmes, le diabète pré-gestationnel insulino-dépendant 0,3 % et le diabète non insulino-dépendant 0,2 % (Blondel B et al, 2011). En 2011, une analyse de la CNAMTS estimait que 6,4 % des femmes avaient présenté un diabète gestationnel au cours de leur grossesse, 0,2 % un diabète pré-gestationnel de type 1 et 0,2 % un diabète pré-gestationnel de type 2 (Billionnet C et al, 2014). En 2016, l'ENP a révélé que le diabète gestationnel concernait 10,8 % des femmes, dont 0,3 % de diabète pré-gestationnel insulino-dépendant et 0,2 % de diabète non insulino-dépendant (Blondel B et al, 2016; Blondel et al. 2017).
La prévalence du diabète gestationnel est de 8% (2012) et en augmentation.
Disparités Géographiques et Ethniques
Des disparités géographiques et ethniques sont probables dans la prévalence du diabète gestationnel. Bien que les disparités géographiques restent à décrire de manière plus complète, des données partielles suggèrent une variabilité importante entre les régions, à l'image des disparités observées pour le diabète de type 2 et pour l'obésité. À La Réunion, la prévalence en milieu hospitalier en 2013 était de 14,4 % (ORS La Réunion, 2015). D'autres données venant de Seine-Saint-Denis indiquaient en 2013 une prévalence du diabète gestationnel de 16,5 %, avec de fortes variations en fonction de l'origine ethnique des femmes (Cosson E et al, 2014).
Évolutions Attendues de la Prévalence
L'augmentation de certains facteurs de risque dans la population, notamment l'âge maternel à la grossesse (≥ 35 ans) et le surpoids ou l'obésité maternels avant la grossesse, laisse craindre une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel. Les Enquêtes Nationales Périnatales montrent qu'entre 2003 et 2010, la proportion de mères débutant leur grossesse après 35 ans est passée de 15,9 % à 19,2 %, et celles débutant en situation de surpoids est passée de 15,4 % à 17,3 % et de 7,4 à 9,9 % pour l'obésité (Blondel B et al, 2011). Parallèlement, de nouvelles recommandations de dépistage ont été publiées en 2010 (CNGOF et SFD, 2010), proposant un dépistage sur facteur de risque (âge maternel≥35 ans, IMC≥25 kg/m2, antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré, antécédents personnels de DG ou d'enfant macrosome).
Système de Surveillance du Diabète Gestationnel et Pré-Gestationnel
En 2015, l'InVS a mis en place un système de surveillance du diabète gestationnel et pré-gestationnel. Ce projet vise à :
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- Décrire la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel et leur évolution dans le temps.
- Décrire les pratiques de dépistage du diabète gestationnel pendant la grossesse et du diabète de type 2 après l'accouchement.
- Décrire les variations géographiques, socio-économiques et selon le pays d'origine de la prévalence et des pratiques de dépistage du diabète gestationnel.
- Estimer la fréquence des complications fœtales, néonatales et maternelles associées au diabète gestationnel et pré-gestationnel.
Une analyse des données de l'étude Epifane (Salanave B, et al, 2014) a montré qu'en France métropolitaine, en 2012, la prévalence du DG était de 8,0%, dont 26,9% étaient traitées par insuline. Au total, 75,9% des femmes déclaraient avoir été dépistées par un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO). Malgré la proportion élevée de femmes dépistées, certaines femmes à risque déclaraient ne pas avoir été dépistées (Regnault N, 2016).
En cas de normalité du dépistage entre 24 et 28 SA, il n’y a pas d’argument pour répéter ultérieurement le dépistage à titre systématique.
Dépistage et Diagnostic
Le dépistage du diabète gestationnel est sélectif, basé sur les facteurs de risque. En cas de normalité du 1er dépistage, une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO, mesure à jeûn puis à 1h et 2h post-ingestion de 75g de glucose) est réalisée entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée (SA).
Diabète Gestationnel : Une Opportunité de Prévention du Diabète de Type 2
Le diabète gestationnel peut être considéré comme un signe avant-coureur du diabète de type 2 et d'anomalies métaboliques. Il permet d'identifier les femmes (et éventuellement leur enfant) qui pourraient bénéficier de programmes de prévention ciblant l'activité physique et l'alimentation. Des études ont montré que les interventions visant à modifier les habitudes de vie sont efficaces pour prévenir le DT2 chez les individus à haut risque (Tuomilehto J, 2001 , Knowler WC,2002). Les femmes présentant un antécédent de diabète gestationnel peuvent donc particulièrement bénéficier de ce type d'intervention. L'étude "Tianjin Gestational Diabetes Mellitus Prevention Program" a montré des changements bénéfiques après un an de suivi grâce à une telle intervention (Hu G, 2012). D'autres études ont confirmé ces résultats (Ferrara A, 2011, Reinhardt JA, 2012). Le Diabetes Prevention Program (DPP) a montré qu'une intervention intensive visant à modifier les habitudes de vie de femmes avec un antécédent de diabète gestationnel a réduit de 50% l'incidence du diabète par rapport au groupe contrôle au bout de 3 ans (Ratner RE, 2008).
Le risque à long terme de diabète de type 2 est multiplié par 7.
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Surveillance Glycémique
L'auto-surveillance glycémique (ASG) est recommandée : 4 à 6 fois par jour (au moins 1 fois à jeûne et 2h après les repas), poursuivie jusque dans le post-partum immédiat.
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