« La qualité d’une civilisation se mesure au respect qu’elle porte aux plus faibles de ses membres ». Cette citation de Jérôme Lejeune, médecin et professeur de génétique, résonne particulièrement fort lorsqu’il s’agit d’aborder la question délicate de la recherche sur les embryons, un domaine inextricablement lié aux notions d’éthique et de bioéthique. La recherche sur les embryons est devenue un enjeu majeur du monde contemporain, témoignant d’une volonté croissante de progrès et d’innovation. Cependant, elle soulève des questions fondamentales sur le statut de l’embryon et les limites de l’intervention humaine sur le vivant.
Éthique et Bioéthique : Définitions Essentielles
Avant d’entrer dans le vif du sujet, il est crucial de définir les termes clés. L’éthique, du grec « ethos » signifiant « manière de vivre », se comprend comme une réflexion sur les comportements et les interactions humaines. La bioéthique, quant à elle, se concentre spécifiquement sur les enjeux éthiques soulevés par les recherches et les techniques biologiques, génétiques et les avancées médicales.
L’embryon, défini comme un organisme en voie de développement, représente au sens figuré ce qui commence à être, mais n’est pas encore achevé. Bien qu’une définition du terme « embryon » existe, le droit français reste ambigu quant à son statut. L’embryon n’est pas reconnu comme une personne juridique, mais bénéficie néanmoins d’une protection et de certains droits, étant considéré comme une personne en devenir. L’article 3 de la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme, qui stipule que « tout individu a droit à la vie, à la liberté et à la sûreté de sa personne » et que « nul ne sera soumis à la torture, ni à des peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants », confère à l’embryon un droit à la vie.
L’embryon in vitro est quant à lui perçu comme une « personne potentielle », son statut étant mal défini car son devenir en tant que personne dépend de son implantation dans l’utérus.
Le Cadre Législatif Français : Entre Interdiction et Dérogations
En France, la recherche sur les embryons et les cellules embryonnaires est strictement encadrée par la loi bioéthique. Toute recherche doit obtenir une autorisation préalable de l’Agence de la biomédecine, une agence publique nationale créée en 2004. Cette autorisation est accordée si la recherche présente une pertinence scientifique et un but médical, s’il n’existe pas d’alternatives et si elle respecte les principes de la bioéthique.
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La loi bioéthique de 2019 visait à « supprimer les contraintes infondées qui pèsent sur la recherche recourant à certaines cellules » et à ouvrir la PMA à toutes les femmes. L’article 14 tendait à distinguer l’embryon des cellules souches embryonnaires et à modifier le régime juridique applicable aux recherches sur ces cellules. Ainsi, la recherche sur les cellules souches n’est plus soumise à une autorisation préalable, mais à une déclaration auprès de l’Agence de la biomédecine.
Par ailleurs, la loi maintient l’interdiction de l’expérimentation visant à modifier les caractères génétiques dans le but de modifier la descendance, interdisant ainsi les bébés génétiquement modifiés. Elle autorise l’utilisation de techniques d’édition du génome d’un embryon uniquement à des fins de prévention et de traitement des maladies génétiques, à condition que ces techniques ne soient pas transmises à la descendance et que les embryons soient destinés à la recherche. La modification d’embryons destinés à une gestation demeure interdite. La France interdit également la modification d’un embryon humain par des cellules provenant d’autres espèces.
Interdite purement et simplement dans les premières lois bioéthiques de 1994, la recherche sur l’embryon a fait l’objet d’évolutions juridiques importantes depuis. Elle est passée d’un régime d’interdiction - avec dérogations - à partir de 2004, à un régime d’autorisation - strictement encadré - en 2013.
Divergences Internationales : La France Face aux Autres Pays
La France se montre réticente et catégorique sur les questions de clonage, de modifications génétiques et de création d’embryons à des fins de recherche. Cette position n’est pas partagée par tous les pays. La Chine et les États-Unis, par exemple, autorisent la modification génétique en intervenant sur le génome. La Belgique, le Royaume-Uni, la Suède et la Russie autorisent la création d’embryons à des fins de recherche.
Ces divergences internationales soulèvent des questions fondamentales sur les limites du progrès et la nécessité d’une harmonisation des législations en matière de bioéthique.
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Les États Généraux de la Bioéthique de 2018
Les États généraux de 2018 ont permis de rediscuter la pertinence de la recherche sur l’embryon, révélant que l’embryon demeure un sujet extrêmement sensible qui soulève des questions supposant de bonnes connaissances techniques pour être sérieusement débattues. Il n’est dès lors pas certain que ce moment de démocratie ait permis, malgré une participation relativement significative de la population, d’appréhender les potentialités médicales de ces recherches et les enjeux éthiques qui s’y rattachent.
En termes d’encadrement juridique, le CCNE observe également un certain décalage entre ce que prévoit la loi et ce que permet déjà la recherche. Cela devrait conduire le législateur à intervenir sur deux aspects en particulier : d’une part, il faudrait clarifier ce que la loi permet ou interdit en matière de recherche sur l’embryon tout en révisant les critères d’autorisation des recherches pour tenir compte des avancées réalisées depuis la dernière loi de 2013 ; d’autre part, il faudrait que la loi s’empare des questions éthiques inédites et complexes posées par les découvertes scientifiques récentes qui sont hors champ des dispositifs actuels. Les cellules souches en particulier ont ouvert des potentialités qui dépassent largement le cadre de ce qui était envisageable avec la manipulation des embryons surnuméraires. Pour la loi de révision à venir, la difficulté sera de se placer dans une perspective prospective. L’idée d’une loi-cadre a ainsi été avancée lors des auditions des sociétés savantes.
Les Arguments Pour et Contre la Recherche sur l'Embryon
La recherche sur l’embryon divise profondément l’opinion publique. Certains estiment qu’elle peut être bénéfique pour les couples infertiles ayant recours à la PMA, tandis que d’autres soulèvent des problèmes éthiques majeurs. Le refus français d’autoriser certaines recherches sur l’embryon témoigne-t-il d’un profond respect éthique et bioéthique, ou d’une simple crainte des dérives potentielles de ces recherches ?
Arguments en faveur de la recherche sur l'embryon
- Potentiel thérapeutique : La recherche sur les embryons pourrait permettre de développer de nouveaux traitements pour des maladies génétiques, des maladies dégénératives et d’autres affections graves.
- Amélioration de la PMA : La recherche sur les embryons pourrait améliorer les techniques de procréation médicalement assistée et augmenter les chances de succès pour les couples infertiles.
- Compréhension du développement embryonnaire : La recherche sur les embryons permet d’étudier les mécanismes fondamentaux du développement embryonnaire, ce qui pourrait avoir des implications importantes pour la médecine reproductive et la prévention des malformations congénitales.
- Utilisation des embryons surnuméraires : Les embryons utilisés pour la recherche sont des embryons surnuméraires issus de la PMA qui ne font plus l’objet d’un projet parental. Leur utilisation pour la recherche est considérée par certains comme une alternative éthique à leur destruction.
Arguments contre la recherche sur l'embryon
- Statut moral de l'embryon : Pour certains, l’embryon est un être humain dès sa conception et doit être protégé comme tel. Toute recherche qui implique la destruction de l’embryon est donc considérée comme une atteinte à la vie humaine.
- Risque de dérives : La recherche sur les embryons pourrait ouvrir la voie à des dérives eugéniques, transhumanistes ou de clonage reproductif.
- Alternatives à la recherche sur l'embryon : Certains estiment qu’il existe des alternatives à la recherche sur l’embryon, comme la recherche sur les cellules souches adultes ou les cellules souches pluripotentes induites.
- Instrumentalisation de l'embryon : La création d’embryons à des fins de recherche est considérée par certains comme une instrumentalisation de la vie humaine.
Le Don d'Embryons : Une Alternative Éthique ?
Les couples ou femmes non mariées ayant bénéficié d’une Assistance Médicale à la Procréation (AMP), et qui disposent d’embryons congelés pour lesquels ils n’ont plus, à titre personnel, de projet parental peuvent s’ils le souhaitent consentir à l’accueil de leurs embryons par un couple ou une femme non mariée qui ne serait pas en mesure de concevoir un enfant.
Bien que cette procédure semble s’apparenter à un don, pour des raisons éthiques et philosophiques liées au statut particulier de l’embryon, on parle d’accueil d’embryon par un couple tiers ou une tierce personne.
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Les conditions de l’accueil d’embryon sont les mêmes conditions de gratuité, de volontariat, d’anonymat que celles définies pour les dons de gamètes et d’organes. A partir du 1er septembre 2022, d’après la loi de Bioéthique de 2021, il n’est possible de donner ses embryons qu’après avoir consenti à donner accès à ses données identifiantes et non identifiantes. Les enfants nés de don d’embryons ont la possibilité de demander, à leur majorité, à connaître l’identité et/ou les données non identifiantes du ou des tiers donneur(s).
L’accueil d’embryon, comme tous les dons en France est un acte gratuit et les donneurs ne peuvent être rétribués.
Les couples ou les femmes non mariées qui consentent à l’accueil de leurs embryons par un couple tiers ou une femme non mariée sont volontaires et ne sont soumis à aucune pression. Leur choix est fait après une information et des consultations assurées par l’équipe pluridisciplinaire. Les patients donneurs d’embryons bénéficient d’un délai de réflexion minimum de trois mois, au terme duquel ils confirment leur consentement initial par écrit. A tout moment, et ce jusqu’à la signature des consentements définitifs les patients donneurs d’embryons peuvent se rétracter et renoncer à consentir à l’accueil de leurs embryons. Les consultations ne représentent donc en aucun cas un engagement définitif du couple.
Seul le consentement écrit après ce délai minimum de réflexion de 3 mois confirme la décision définitive du couple.
Les patients receveurs ne peuvent pas connaître la provenance des embryons et l’identité des donneurs à l’origine des embryons.
De même les patients donneurs ayant consenti à l’accueil de leurs embryons par un tiers ne peut connaître le devenir des embryons, en particulier si il y a eu grossesse suivie ou non d’une naissance.
Les Modalités Pratiques de l'Accueil d'Embryons
Les couples et femmes non mariées pouvant consentir à l’accueil de leurs embryons sont des patients ayant bénéficié d’une AMP et qui ont un ou plusieurs embryons congelés et qui ne souhaitent plus de replacement embryonnaire. Il peut s’agir d’une démarche spontanée mais le plus souvent elle est réalisée en réponse à la relance annuelle relative à la poursuite de la congélation des embryons et à l’évolution du projet parental.
La loi prévoit qu’en cas de divorce ou de séparation, les deux membres du couple doivent être d’accord pour cet accueil. En cas de décès d’un des conjoints la décision revient au membre survivant du couple si le couple avait fait connaître leur choix de son vivant pour le don d’embryon.
Tous les couples ou femmes non mariées qui envisagent de consentir à l’accueil de leurs embryons par un tiers sont reçus en consultation.
Un entretien avec l’équipe biologique permet d’expliquer les modalités et les implications de l’accueil. Cet entretien dure environ 2h et peut être réalisé en téléconsultation ou bien en présentiel.
Un dossier médical est créé comportant les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et familiaux ainsi que les caractères physiques (couleur de la peau, des cheveux, des yeux, le poids et la taille et le groupe sanguin). Un caryotype sera prescrit si celui-ci n’avait pas été réalisé dans le cadre de la prise en charge en AMP.
Une prise de sang est réalisée chez les 2 membres du couple afin de vérifier l’absence d’infection virale ou bactérienne (HIV, hépatite B et C, et syphilis).
Un consentement à la communication des données identifiantes et non identifiantes est signé par chaque donneur. Le Registre des Donneurs de Gamètes et d’Embryons est complété également.
Si les embryons destinés à l’accueil sont issus initialement d’un don avec un tiers donneur (don de spermatozoïdes ou don d’ovocytes) sans accès aux origines garanti, alors le don ne sera pas possible à mettre en œuvre.
Un entretien avec la/le psychologue du service est obligatoire et peut également être fait en téléconsultation.
A la suite de ces différentes consultations un formulaire de consentement (en double exemplaire) est remis aux candidats au don qui disposent d’un délai de réflexion d’au minimum 3 mois.
Ce n’est qu’après ce délai que le couple ou la femme non mariée pourra renvoyer les formulaires au praticien qui l’a reçu(e) en consultation. La signature du 2ème consentement entraîne la renonciation du couple ou de la femme non mariée à faire valoir ses droits sur les embryons. Les deux membres du couple ou la femme non mariée doivent donner leur accord. Aucune information ne pourra leur être communiquée sur le devenir des embryons (transfert, grossesse, etc.).
Bénéficier d'un Accueil d'Embryons
Il s’agit de transférer dans l’utérus de la patiente receveuse un embryon qui ne sont pas ceux du couple qui demande l’accueil. Les embryons transférés ont été obtenus lors de tentatives d’AMP réalisées chez des couples ayant eux-mêmes connu des difficultés à procréer naturellement et qui ont consentis à leur accueil selon la procédure précédemment décrite.
L’accueil d’embryon concerne essentiellement les couples présentant une double infertilité mais également ceux qui malgré divers traitements d’AMP n’ont pu obtenir un transfert embryonnaire. Ils concernent depuis 2021 également toutes les femmes (couples de femmes ou femmes non mariées) pour lesquelles l’utilisation de leurs propres ovocytes n’est pas ou plus possibles.
Les candidats à l’accueil doivent répondre aux conditions légales applicables à l’AMP : couple ou femme non mariée, en âge de procréer (moins de 45 ans pour la femme destinée à porter la grossesse et moins de 60 ans pour le conjoint ou la conjointe), marié ou attestant d’une vie commune pour les couples, avec un projet parental.
Tous les embryons proposés à l’accueil ont été obtenus par AMP chez des couples et femmes infertiles qui ne souhaitent plus le transfert de leurs embryons pour eux-mêmes. Par ailleurs, le double don de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes de tiers donneurs) en vue de l’obtention d’un embryon destiné à un couple receveur n’est désormais plus interdit.
Il s’agit donc d’embryons qui ont été congelés en vue d’un transfert différé. La congélation a été réalisée à des stades évolutifs variables :
- soit au stade 4 cellules (48 heures après la mise en fécondation in vitro)
- soit au stade de 8 cellules (72 heures après la mise en fécondation in vitro)
- soit au stade de blastocyste (5 à 6 jours après la mise en fécondation)
Étapes pour une Demande d'Accueil d'Embryon
Le couple ou la femme non mariée demandeur d’un accueil d’embryon est vu en consultation par l’équipe médicale et biologique qui lui explique les modalités de l’accueil.
Un premier RDV biologique a pour but d’expliquer les différentes possibilités : accueil d’embryon ou double don de gamètes. Pour les patientes âgées de 40 ans et plus, le centre n’est pas en mesure de proposer un double don de gamètes, au vu des délais de prise en charge inhérents à la démarche pour bénéficier d’un don d’ovocytes.
Si les patients s’orientent vers un accueil d’embryon, un RDV commun biologiste et gynécologue est ensuite programmé.
Un dossier médical contenant les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et familiaux est créé. Un bilan gynécologique évalue la qualité de l’endomètre (muqueuse utérine) et la nécessité éventuelle d’un traitement. De même les caractères physiques du couple ou de la femme non mariée sont notés (couleur de peau, des cheveux, des yeux, le poids et la taille. Selon la loi, le couple ou la femme non mariée choisit de demander un appariement ou de ne pas en demander. Le principe de réalité s’applique cependant : il ne s’agit pas d’un choix sur catalogue.
Un entretien avec la/le psychologue du service est également obligatoire.
Une fois le dossier du couple complété, l’équipe pluridisciplinaire se réunit pour discuter de la possibilité de l’accueil d’embryon pour chaque demande. Les patients sont informés de la décision de l’équipe. En cas de refus, l’équipe médicale explique les raisons de cette décision aux patients. En cas d’acceptation de la demande, un certificat est rédigé par un membre de l’équipe médicale certifiant que les patients peuvent être inclus dans un parcours d’accueil d’embryons.
Le couple ou la femme non mariée devra se rendre auprès du notaire de son choix avec le certificat qui lui aura été remis par l’équipe médicale. Le notaire recueille le consentement à l’AMP avec tiers donneur, puis le couple ou la femme non mariée envoie au centre d’AMP l’attestation notariée. Les actes notariés d’enregistrement des consentements à une AMP avec tiers donneur sont exonérés de droit d’enregistrement (article 847 bis du code général des impôts).
L’accueil embryonnaire devient alors possible pour le couple ou la femme non mariée sous réserve de la disponibilité d’embryon(s) à attribuer.
Pour un transfert d’embryon congelé donné, les embryons replacés sont issus d’un seul couple (ou femme non mariée) donneur. Le transfert d’un seul embryon est presque systématique.
L’accueil d’embryon permet de donner un espoir à des couples qui n’ont la plupart du temps jamais pu bénéficier d’un transfert embryonnaire. La loi a donc étendu cette possibilité aux couples de femmes et aux femmes non mariées dont le dossier médical ne permet pas d’envisager l’utilisation de leurs propres ovocytes. Les couples donneurs sont heureux de pouvoir aider d’autres patients qui ne connaissent pas la joie de la parentalité. Nous les remercions pour leur générosité.
Préparation et Transfert
La qualité de l’endomètre de l’utérus (muqueuse utérine) de la femme receveuse est un élément très important dans la réussite de l’AMP. Un traitement sera prescrit pour optimiser la qualité de cette muqueuse et pour être ainsi dans les meilleures conditions pour l’implantation embryonnaire. Dans certains cas, un traitement de plusieurs mois peut être proposé avant d’envisager un transfert embryonnaire.
Différents traitements de l’endomètre peuvent être proposés en fonction du dossier médical de la patiente et de la qualité de l’endomètre. Il peut s’agir d’un traitement par comprimé d’estrogènes puis de progestérone ou encore des injections de gonadotrophines. Une échographie et une prise de sang sont pratiquées vers le 12ème et le 14ème jour de traitement. En cas de réponse inadéquate le traitement peut être soit renouvelé soit modifié. Le transfert des embryons est alors reporté. En effet le transfert ne peut s’envisager que lorsque l’endomètre présente les conditions optimales pour l’implantation de l’embryon.
Le replacement de l’embryon unique (très exceptionnellement deux avec accord de l’équipe et des patients) s’effectue grâce à un petit cathéter qui est passé par le col de l’utérus et qui permet de déposer le ou les embryons dans l’utérus. Le transfert d’embryon se fera avec le ou les embryon(s) qui ont résisté à la décongélation.
L'Évolution Législative Récente : La Loi du 2 Août 2021
La loi n° 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique a apporté des modifications importantes au cadre législatif concernant l’accès aux origines pour les personnes conçues par assistance médicale à la procréation avec tiers donneur. Cette loi a notamment pour objectif de permettre aux personnes nées d’un don de gamètes ou d’embryons d’accéder à des informations non identifiantes et, sous certaines conditions, à l’identité du donneur.
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