Dépression chez le nourrisson : Guide complet pour comprendre, diagnostiquer et soigner efficacement

Moins taboue, mieux comprise, mais encore trop souvent sous-diagnostiquée, la dépression chez les moins de 20 ans est un phénomène en progression. La dépression infantile n’est pas un état passager, elle peut devenir une maladie grave si elle n’est pas traitée. Aujourd’hui en France, la prévalence des troubles dépressifs chez les jeunes enfants de moins de trois ans est estimée entre 2,1 % à 3,4%.

Dépression : Définition et concepts clés

« Dépression » (au sens trouble dépressif caractérisé) et « déprime » sont deux concepts qui sont trop souvent confondus, alors qu’ils distinguent deux réalités différentes. En effet, la déprime correspond à un moment de blues, de tristesse, de découragement, de manque d’entrain… La dépression est par définition associée à un dysfonctionnement social et à une souffrance personnelle majeurs, qui peut avoir des conséquences parfois lourdes en termes de fonctionnement social, de santé et même de décès, le risque de passage de suicide étant particulièrement élevé. Il est donc indispensable de diagnostiquer et de prendre en charge efficacement les épisodes dépressifs caractérisés.

Symptômes et diagnostic de la dépression

Le trouble dépressif caractérisé touche tous les âges de la vie. Il concerne environ 15 à 20 % de la population générale, sur la vie entière. Il se présente comme une succession d’épisodes dépressifs caractérisés, se traduisant par de nombreux symptômes − parmi lesquels la tristesse pathologique, la perte de plaisir et les symptômes cognitifs −, avec un retentissement majeur sur la vie du patient et de son entourage. S’ils se pérennisent, les symptômes liés à la dépression vont avoir des répercussions importantes sur le plan socioprofessionnel. Le risque de suicide est particulièrement élevé et concerne 10 à 20 % de ces patients.

La dépression peut être caractérisée par :

Une humeur dépressive, le plus souvent caractérisée par une tristesse pathologique quasi-permanente et intense, une anxiété marquée et parfois une indifférence affective. Cette humeur dépressive est associée à une douleur morale profonde, une perte de l’estime de soi et un pessimisme majeur, parfois associé à des idées de culpabilité inappropriées.
Une perte de l’élan vital, c’est-à-dire une perte d’intérêt et du plaisir à l’égard des activités quotidiennes, même celles qui étaient habituellement plaisantes (anhédonie).
Le sentiment que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue, des idées de mort ou de suicide récurrentes, parfois des projets suicidaires, signant un risque suicidaire majeur.
Un sentiment d’angoisse quasi-permanent, notamment au réveil, qui peut favoriser le passage à l’acte.
Un ralentissement psychomoteur, observable par une modification de la marche, de la voix, des gestes, de l’initiative et de la fluidité idéiques.
Une fatigue (asthénie), souvent plus marquée le matin.
Une perte d’appétit, souvent associée à une perte de poids.
Des troubles du sommeil, avec souvent une insomnie en deuxième partie de nuit et un réveil matinal précoce.
Des troubles de l’attention, de la concentration et de la mémoire chez la plupart des malades.

Le diagnostic est posé lorsqu’une personne présente une humeur dépressive ou une perte de l’élan vital, associée à au moins quatre autres des symptômes décrits ci-dessus, tous les jours depuis au moins deux semaines, et ce en présence d’un retentissement des symptômes et d’une souffrance associée. L’intensité de l’épisode est le plus souvent associée au nombre de symptômes présents. Des échelles d’autoévaluation (évaluation par le patient lui-même) ou d’hétéro-évaluation (par le médecin) permettent d’évaluer plus précisément la sévérité de ces symptômes : échelle de dépression de Hamilton (HDRS), échelle de dépression de Montgomery et Asberg (MADRS)…

Une des difficultés dans le diagnostic de la dépression tient à la diversité de ses formes cliniques : la nature des symptômes prédominants varie d’un patient à l’autre. Par exemple, les dépressions mélancoliques sont caractérisées par une intensité sévère, de nombreux symptômes somatiques, mais également un sentiment de culpabilité, d’indignité et d’auto-accusation ainsi que par un risque suicidaire élevé, nécessitant une prise en charge immédiate. Dans d’autres cas, la dépression est masquée par des symptômes physiques - on parle alors de dépression masquée - ou encore par une irritabilité ou une hostilité - on parle alors de dépression hostile.

Le trouble dépressif caractérisé ne doit pas confondu avec le trouble bipolaire, dans lequel les épisodes dépressifs alternent avec des épisodes maniaques (excitation psychique et motrice, exaltation de l’humeur, euphorie, désinhibition, mégalomanie). Enfin, la dépression est souvent associée à d’autres troubles psychiatriques, comme les troubles anxieux ou les troubles addictifs, ainsi qu’à des maladies physiques.

La dépression infantile : un défi diagnostique

Difficile à diagnostiquer, la dépression infantile se manifeste aussi bien par des comportements de retrait ou d’absence, ou encore d’irritabilité et d’agitation. Elle peut aussi se traduire par des maux de ventre ou de tête fréquents, ainsi que des sautes d’humeur, des troubles du sommeil et alimentaires ou encore, par le refus de pratiquer des activités habituelles. Le problème c’est qu’elle est beaucoup plus difficile à déceler chez un enfant que chez un adulte car selon l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), les symptômes « varient en fonction du stade de développement, qui modifie les capacités d’introspection et de communication ».

Impacts de la dépression

Sur l'entourage

Il est parfois difficile de faire la différence entre une déprime et un authentique épisode dépressif caractérisé. Il n’y a pas d’épisode dépressif caractérisé sans retentissement sur l’entourage : la dépression constitue une charge psychologique importante pour les proches aidants du malade et engendre souvent des conséquences au niveau du fonctionnement familial. Les aidants peuvent avoir le sentiment d’un manque d’action et de réaction de la part de la personne déprimée, d’une volonté insuffisante de sa part à vouloir changer les choses… Ils tendent à vouloir la raisonner alors que sa pathologie ne lui permet justement pas de réagir.

Sur la santé somatique

Sur le plan somatique, la dépression conduit fréquemment à négliger sa santé et à adopter une mauvaise hygiène de vie, avec notamment une consommation plus fréquente d’alcool ou de substances psychoactives (dont les médicaments). Par ailleurs, il n’est pas rare que les personnes déprimées présentent des maladies somatiques. La première cause de décès des personnes déprimées est cardiovasculaire. La dépression pourrait de plus concerner jusqu’à 40% des personnes souffrant de maladie chronique : diabète, cancer, fibromyalgie ou encore alcoolisme, état de stress post-traumatique, troubles du comportement alimentaire… La dépression altère le pronostic de ces patients.

Sur le risque suicidaire

Mais le risque le plus redouté dans la maladie dépressive est celui lié aux idées et au passage à l’acte suicidaire : en réponse à ses idées suicidaires, le sujet malade peut envisager la mort comme la seule issue possible à ses difficultés. On estime que le risque de suicide est multiplié par 30 au cours de l’épisode dépressif et que 10 à 20% des personnes souffrant de cette maladie meurent par suicide.

En termes de coût pour la société

La dépression est globalement associée à une qualité de vie médiocre dont les répercussions globales sont également coûteuses : L’OMS estime que le trouble dépressif caractérisé sera en 2020 au premier rang de l’ensemble des maladies en termes de dépenses globales, directes et indirectes pour la société.

Epidémiologie de la dépression

On estime que près d’une personne sur cinq a souffert ou souffrira d’une dépression au cours de sa vie. Et selon le Baromètre Santé 2017, une personne sur dix âgée de 18-75 ans déclarait avoir vécu un épisode dépressif au cours des 12 derniers mois. La dépression peut toucher n’importe quelle catégorie de la population : adultes, personnes âgées et enfants. Selon cette enquête, la prévalence de la dépression au cours des douze derniers mois était comprise entre 11,2 et 11,4% pour les 15-44 ans, puis diminuait progressivement avec l’âge pour atteindre 8,4 % des personnes parmi les 55-64 ans et 5,5 % parmi celles âgées de 65-75 ans. Ces chiffres sont en augmentation depuis 2010, notamment dans les catégories de la population où les chiffres étaient déjà parmi les plus élevés, comme les femmes, les personnes de 35-44 ans et les chômeurs.

Quel que soit l’âge auquel elle se manifeste, le diagnostic du trouble dépressif caractérisé repose sur les critères rappelés précédemment. Mais la dépression peut aussi être suspectée devant des signes d’appel spécifiques à la personne ou à son âge : ainsi, elle peut être associée à une anxiété inhabituelle, au développement de comportements violents ou d’une phobie scolaire chez l’enfant ou l’adolescent. L’adolescent peut aussi adopter des comportements et des consommations à risque. Chez le sujet âgé, en revanche, la dépression favorise le repli sur soi, l’expression de plaintes physiques et le refus de l’aide d’un tiers.

Baby blues et dépression périnatale

La grossesse et les mois suivant la naissance d’un enfant constituent une période au cours de laquelle les bouleversements émotionnels et hormonaux peuvent favoriser l’apparition d’une dépression. Ses manifestations sont souvent, à tort, attribuée à la fatigue. L’anxiété, les pleurs, le sentiment d’incapacité, de culpabilité ou d’indignité, associés à une importante variation de l’ascenseur émotionnel, la souffrance et le retentissement des symptômes sont caractéristiques de la dépression périnatale, notamment après la naissance. Ce qu’on appelle le baby blues est fréquent dès le 3e jour suivant l’accouchement, mais il est bref, fluctuant et se résout par lui-même dans les 10 à 15 jours suivant la naissance. Il ne saurait être confondu avec une véritable dépression du post-partum qui peut altérer la relation précoce entre la mère et son enfant, voire menacer la bonne santé, la sécurité, voire la vie du nourrisson (en cas de difficultés à s’intéresser à l’enfant ou à s’en occuper) ou de la mère (risque suicidaire). Une prise en charge rapide et efficace s’impose.

Origines et facteurs de risque de la dépression

Facteurs de risque

Des situations et des événements de la vie (un décès, une perte d’emploi, une séparation…) sont associés à un risque accru de dépression. C’est aussi le cas de traumatismes précoces, notamment affectifs ou sexuels, survenus au cours l’enfance. Néanmoins, toutes les personnes exposées à ce type d’événements ne développent pas la maladie. De plus, certaines personnes font une dépression sans facteur déclenchant apparent : on parle alors de dépression endogène. Cette disparité suggère une susceptibilité individuelle à la dépression.

La vulnérabilité génétique est soutenue par certaines données épidémiologiques : on sait par exemple qu’un individu a deux à quatre fois plus de risque de présenter un trouble dépressif caractérisé au cours de sa vie lorsque l’un de ses parents a des antécédents de trouble dépressif. L’implication de formes particulières de gènes codant pour le transporteur de la sérotonine (un neurotransmetteur) ou pour un facteur essentiel à la prolifération, la différenciation et la survie des neurones (le BDNF pour Brain-Derived Neurotrophic Factor) a ainsi été identifiée. Néanmoins, l’impact de ces gènes reste limité, la maladie dépressive étant d’origine plurifactorielle. Plus que la présence de particularités génétiques en tant que telles, c’est l’influence de l’environnement sur leur expression qui est incriminée. On parle d’interactions entre gènes et environnement. Des travaux ont par exemple montré que certaines personnes qui développent davantage de dépressions et d’idées suicidaires après des stress précoces (menaces, abandon, violences, abus pendant l’enfance) ont des « versions courtes » du gène codant pour le transporteur à la sérotonine.

Facteurs neurobiologiques

Les neurones communiquent entre eux grâce à des molécules nommées neurotransmetteurs. Un défaut de la neurotransmission médiée par la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine (neurotransmission monoaminergique) a longtemps été avancé comme constituant le mécanisme fondamental à l’origine de la maladie dépressive. En réalité, il ne suffit pas à lui seul pour expliquer la maladie. Depuis, le rôle d’autres neurotransmetteurs a été identifié : la balance entre glutamate et GABA a notamment été décrite comme déterminante. En effet, celle-ci influence la sécrétion du BDNF qui est un facteur essentiel à la prolifération, la différenciation et la survie des neurones. Le déséquilibre de la balance glutamate/GABA serait à l’origine d’une altération de la neuroplasticité chez le patient déprimé, avec une incapacité par rapport aux personnes non malades à former de nouveaux neurones, notamment au niveau de l’hippocampe.

Un déficit dans la régulation du système de réponse au stress chronique, dépendant de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, serait un mécanisme complémentaire mais étroitement associé au précédent : en effet, l’altération de la réponse au stress conduit à une sécrétion anormalement élevée de cortisol (l’hormone du stress) chez certains patients. Ce phénomène neurotoxique peut favoriser une désorganisation, voire une dégénérescence neuronale dans l’hippocampe. Or, il a été décrit que l’augmentation de la sécrétion de cortisol avait aussi un effet inhibiteur sur la production du BDNF.

Rechutes

En l’absence de prise en charge, un épisode dépressif caractérisé peut se résoudre spontanément en 6 à 12 mois dans certains cas. Mais les épisodes dépressifs caractérisés isolés sont rares : ils sont récidivants chez 80% des patients. Ainsi, la dépression est une maladie pour laquelle les risques de rechute (au cours du traitement), de récidive (après une rémission) et de chronicité sont élevés. La qualité de la prise en charge - nature des traitements mis en œuvre et observance - est déterminante pour le pronostic de trouble dépressif caractérisé.

Traitement de la dépression

L’association de traitements biologiques (les médicaments antidépresseurs en première intention) et de traitements psychothérapiques bien conduits permet de soigner efficacement le trouble dépressif caractérisé et d’éviter la survenue de nouveaux épisodes dépressifs. Si l’origine neurobiologique de la maladie n’est toujours pas bien comprise, des traitements médicamenteux efficaces existent et permettent d’améliorer, voire de guérir, une majorité des épisodes dépressifs caractérisés. Il est donc important que la prise en charge du premier épisode dépressif et des suivants soit correctement menée.

L’objectif du traitement de la dépression est :

la réduction des symptômes et de leurs conséquences fonctionnelles
la prévention de rechutes et récidives ultérieures

Si un épisode récidive lors d’un premier traitement (médicament et/ou psychothérapie), les alternatives possibles sont l’adaptation pharmacologique (modification de la posologie, modification de l’antidépresseur, association d’un autre antidépresseur), la mise en place d’une approche de psychothérapie longue (type TCC) ou, dans certains cas, le recours à d’autres traitements biologique…

Un traitement efficace pour la dépression infantile

L’Institut national de la santé mentale (NIMH) a commandé une étude publiée le 20 juin dans The American Journal Psychiatry qui démontre l’efficacité de la thérapie d’interaction parent-enfant (PCIT), dans le traitement de la dépression infantile. Cette thérapie consiste à coacher les parents pour leur apprendre à interagir avec leurs enfants. Les chercheurs ont adapté le PCIT standard en y ajoutant une partie développement émotionnel (ED) pour que les parents puissent aider leurs enfants à réguler leurs émotions.

Le retrait relationnel chez le jeune enfant

Depuis la description initiale de la dépression anaclitique par R. Spitz en 1946, le concept de dépression du nourrisson, pourtant fréquemment utilisé, reste mal défini et sans critères ni outils d’évaluation fiables. La dépression précoce se définit par une absence de variations affectives, d’entrain, d’allant, par une mobilité et une expression vocales réduites, par un retrait relationnel et une léthargie, en contraste avec la vitalité et l’appétence relationnelle du bébé en bonne santé.

L’accent avait d’abord été mis sur les effets de la carence en soins maternels dans les pouponnières pour enfants abandonnés puis, après la guerre, sur les effets des séparations précoces prolongées. C’est donc une clinique en lien avec la séparation et la carence qui inaugure le champ spécifique de la psychopathologie précoce et qui préfigure l’importance qui sera donnée ensuite à l’attachement et aux interactions précoces parents-enfants.

Le comportement de retrait relationnel précoce est donc un signal d’alarme important. Du fait de l’absence de critères validés et d’outils d’évaluation fiables, la dépression précoce est rarement prise en compte dans les systèmes actuels de classification diagnostique. Cette situation a conduit au concept de réaction de retrait relationnel durable, concept à la fois plus large, plus opérationnel et plus en amont que celui de la dépression précoce. Le retrait relationnel pourrait être la forme précoce de la dépression et le mode d’entrée dans celle-ci. Le retrait relationnel précoce durable est ainsi un symptôme que l’on observe constamment dans certains syndromes spécifiquement observés chez le bébé, ou qui fait partie du tableau clinique dans d’autres. En ovale jaune sont indiquées les situations où le retrait est un élément constant du tableau clinique : dépression, autisme, douleur intense durable, troubles de l’attachement de type désorganisé, conséquences des troubles sensoriels (vue, audition). Ainsi, le retrait apparaît-il comme une part importante du répertoire comportemental du jeune enfant et comme un signal d’alarme qu’il est crucial de percevoir tôt, et de ne pas banaliser. Le retrait relationnel pourrait être la forme précoce de la dépression et le mode d’entrée dans celle-ci.

L’échelle « alarme détresse bébé » (ADBB)

L’échelle « alarme détresse bébé » (ADBB) comprend 8items. Elle a été construite pour faciliter le dépistage précoce du retrait relationnel en utilisant, par exemple, la situation de l’examen de routine en centre de PMI. Elle a été construite en recherchant les items les moins sensibles au développement et les plus facilement repérables lors d’un examen pédiatrique de dépistage, comme en centre de Protection Maternelle et Infantile (PMI). L’échelle comporte 8 items cotés de 0 à 4 : (1) expression du visage ; (2) contact visuel ; (3) activité corporelle ; (4) gestes autocentrés ; (5) vocalisations ; (6) vivacité de la réponse à la stimulation ; (7) capacité d’entrer en relation ; (8) capacité à attirer l’attention. La note « normale » est de 0 et la note maximum de 32. Les items suivent l’ordre adopté par un professionnel entrant en contact avec un nourrisson : expression du visage, contact visuel, activité corporelle (tête, tronc et membres), gestes d’autostimulation et activités des doigts. Ces éléments proviennent des descriptions faites par R. Spitz de la dépression anaclitique et de celles d’enfants carencés en institution, quant à leur niveau d’expression vocale, de vivacité de la réponse à la stimulation, de capacité d’entrer en relation avec l’autre, et de la capacité d’attirer et de conserver l’attention (qui mesure en fait l’effort que doit faire l’observateur pour garder son attention centrée sur le bébé).

L’échelle s’est montrée facile à utiliser en pratique clinique. Il suffit de cinq minutes après un examen pédiatrique pour que le pédiatre ou un observateur cotent ce qui s’est passé au cours des multiples stimulations que reçoit le bébé dans cette situation. Une bonne corrélation a été obtenue entre le pédiatre et la puéricultrice quand ils cotent indépendamment le niveau de retrait de l’enfant. Une note seuil de 5 et au-dessus donne la meilleure sensibilité (0,82) et la meilleure spécificité (0,78) vis-à-vis du niveau de risque pour le développement. L’échelle a une bonne cohérence interne (Cronbach à 0,83). L’échelle peut aider à dépister un trouble sensoriel, ou de communication, à travers le retrait qu’elle met en évidence.

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Dépression chez le nourrisson : Comprendre, diagnostiquer et traiter