La vision joue un rôle essentiel dans le développement global de l'enfant, influençant son apprentissage, ses interactions sociales et son épanouissement personnel. C'est par la vision que le nourrisson découvre les visages, les formes, les contrastes, puis les couleurs et les distances. Pourtant, certains enfants présentent très tôt des anomalies qui peuvent freiner ce développement. Un dépistage visuel précoce en maternelle est donc crucial pour identifier et prendre en charge rapidement les troubles oculaires, assurant ainsi un développement harmonieux de l'enfant.
Importance du Dépistage Précoce
Les anomalies visuelles sont fréquentes, touchant près de 20 % des enfants de moins de 6 ans, induisant difficultés scolaires et gêne dans la vie courante. Il s’agit essentiellement de troubles de la réfraction. Ces troubles, tels que la myopie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme, peuvent affecter la qualité des images perçues par le globe oculaire et donc le neurodéveloppement de l’enfant. Un dépistage visuel précoce et systématique en maternelle est essentiel pour s’assurer que les enfants atteints de troubles oculaires soient pris en charge rapidement. En effet, une prise en charge trop tardive peut entraîner un handicap définitif.
Le dépistage précoce de la myopie doit être une priorité pour deux raisons principales :
- La gêne visuelle liée à l’apparition de la myopie (vision floue) retentit sur le développement de l’enfant et sur l’ensemble de ses compétences motrices, cognitives ou affectives. Les difficultés d’apprentissage qui en découlent nuisent aux résultats scolaires de l’enfant et, plus tard à son insertion sociale et professionnelle.
- Plus une myopie apparaît tôt, plus elle risque d’évoluer rapidement vers des formes sévères à l’âge adulte avec pour conséquences une baisse importante d’acuité visuelle et des risques de complications rétiniennes.
Acteurs du Dépistage
Même si tous les professionnels de la santé visuelle sont concernés, le pédiatre et le médecin traitant jouent un rôle clé dans le repérage. Ce dépistage, généralement réalisé par des ophtalmologistes ou des orthoptistes, permet d’identifier précocement les troubles de la vision et d’agir en conséquence. L’examen optométrique complète celui du médecin ophtalmologiste qui se concentre sur les pathologies de l’œil. L’opticien-optométriste est habilité à pratiquer un examen de la vue dans le cadre d’un renouvellement d’ordonnance selon certaines conditions fixées par le Code de la santé publique. Cette disposition apporte une reconnaissance sur le degré de compétences des optométristes.
Méthodes de Dépistage chez le Nourrisson et l'Enfant
Chez le nourrisson, le développement visuel est incomplet avec, à la naissance, une acuité visuelle (AV) moyenne évaluée à 1/20e. Le développement visuel de l’enfant se fait par étapes.
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Dépistage Précoce (0-2 ans)
Le carnet de santé est le lien privilégié entre les professionnels de santé et les parents. Dans sa nouvelle version sont mentionnées les dates des dépistages visuels obligatoires : la première semaine de vie, à 2 mois, 4 mois, 9 mois et 24 mois. Les contrôles du 2e, 4e et 9e mois reprennent ceux réalisés en périnatal et incluent en plus la recherche de strabisme. La poursuite oculaire doit impérativement être acquise par le nourrisson au 4e mois de vie. À 2 ans, on dépiste l’amblyopie.
Les facteurs de risque d’anomalies visuelles sont connus. À l’interrogatoire, on recherche une prématurité, un retard de croissance intra-utérin avec un petit poids de naissance (< 1 500 g), des troubles neurologiques comme une souffrance cérébrale, une infirmité motrice cérébrale, une maladie systémique ou génétique. Une anomalie de transparence ou de taille de la cornée, une leucocorie (pupille blanche), un nystagmus récent, un plafonnement ou une errance du regard imposent un examen ophtalmologique. Tout strabisme constant ou intermittent après 4 mois doit être considéré comme pathologique.
Le dépistage repose sur des examens simples, réalisables par le médecin de l’enfant : observation de son comportement visuel, puis du globe oculaire. On étudie la motilité et la poursuite oculaire pour détecter un strabisme ou un nystagmus. La mesure de l’AV peut révéler des erreurs de réfraction et une amblyopie. À l’aide d’une source lumineuse ponctuelle placée à environ 50 cm, on observe la conjonctive (rougeur), la cornée (opacités, grande cornée trouble du glaucome), l’iris (colobome) et les pupilles (réflexe pupillaire). Les reflets cornéens permettent de déterminer si les globes oculaires sont alignés.
Dès la naissance, la vision du bébé fait partie du suivi médical. En cas de doute, un fond d’œil dans un cabinet ophtalmologique permet d’observer la rétine et le nerf optique. Certains dispositifs automatisés, comme les outils de dépistage des troubles visuels du bébé, détectent les anomalies de réfraction sans intervention directe de l’enfant.
Dépistage en Maternelle (3-5 ans)
Les examens scolaires, normalement réalisés en maternelle vers l’âge de 3 à 4 ans, visent à dépister les baisses d’AV monoculaire de toute nature ou binoculaires. Elles peuvent être dues à des troubles de la réfraction, des amblyopies fonctionnelles ou organiques.
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Le test de la vue à l’école maternelle complète le parcours : il permet de vérifier la vision binoculaire, la perception des formes et des contrastes dès 3 ans.
Lors des contrôles à 6 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans, prévus par le carnet de santé, on évalue essentiellement l’AV et les autres pathologies (myopie, amblyopie, strabisme…). Les anomalies de la vision des couleurs touchent près de 8 % des garçons : leur repérage est crucial car certains métiers sont proscrits (pilotes, électriciens…).
Chez l’enfant plus âgé, le test de l’occlusion alternée et le signe de la toupie mettent en évidence une amblyopie. Celui de vision stéréoscopique est utile dans les pathologies comme l’amblyopie et le strabisme. Chez l’enfant plus âgé, évaluer l’AV est essentiel pour dépister les anomalies réfractives telle la myopie.
Dans le service de PMI des Hauts de Seine (France), un dépistage systématique des troubles visuels est organisé lors du bilan de santé en petite section de maternelle à l’âge de 3-4 ans. Dans cette population, 4 % des enfants étaient porteurs d’une correction avant le bilan, et 12 % des enfants étaient orientés vers une consultation ophtalmologique.
Méthodes Spécifiques
- Stycar-test: présentation isolée des lettres.
- Test du Cadet lettres: présentation groupée.
Une étude a montré que la valeur prédictive positive du Stycar-test est très significativement supérieure à celle du Cadet lettres (79 % versus 48 %). Le résultat du dépistage Cadet lettres était indépendant du délai existant entre les deux tests. Malgré l’absence préoccupante de retour d’orientation pour environ un tiers des enfants, cette étude met en évidence une orientation insuffisante à 3-4 ans, et un excellent rattrapage à 4-5 ans avec le Cadet lettres. Les médecins doivent être conscients de la difficulté du Cadet à 3-4 ans, mais aussi de l’insuffisance du dépistage lorsque le Stycar-test est normal à cet âge. Un deuxième dépistage prenant en compte les troubles de la séparation avec le Cadet lettres est alors souhaitable à 4-5 ans. Le Stycar-test doit être abandonné après 4-5 ans, âge où la compliance et la valeur prédictive du Cadet lettres devient excellente.
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Examen Optométrique
L’examen optométrique évalue l’acuité visuelle des patients ainsi que la santé globale des yeux. Il consiste en un bilan complet de la vue réalisé par une opticien-optométriste. L’optométriste observe et mesure les structures et les fonctions des parties formant le système visuel. Cet examen oculovisuel lui permet d’estimer la santé visuelle et oculaire d’un individu. Ainsi, il peut dépister des maladies et des troubles de l’œil comme le glaucome, les cataractes ou la dégénérescence maculaire.
L’opticien optométriste procède par étapes pour effectuer le contrôle oculaire et visuel. Tout d’abord, il interroge le patient pour connaître ses antécédents médicaux. Ensuite, le professionnel cherche à analyser les besoins visuels de la personne par rapport à ses habitudes de vie. Après cet entretien qui pose le cadre de l’examen, l’opticien-optométriste effectue un contrôle de l’acuité visuelle. Il évalue ainsi la capacité à reconnaître un objet, lettres de l’alphabet ou symboles, de taille décroissante et placé à une certaine distance.
Dépistage Anténatal et Périnatal
Chez la femme enceinte, un dépistage anténatal recherche des anomalies oculaires lors de l’échographie morphologique dès le 4e mois. On mesure essentiellement la distance intercanthale et pas directement les globes oculaires. L’examen périnatal est effectué avant le 8e jour, en général par le pédiatre. Il évalue la taille des globes et de la cornée, sa transparence, les pupilles et les lueurs pupillaires.
Troubles Visuels Courants
Amblyopie
L’amblyopie est une baisse de la vision d’un œil, sans anomalie visible à l’examen. Elle survient quand le cerveau apprend à ignorer les images transmises par un œil moins performant. On parle ainsi d’amblyopie sur amétropie lorsque le trouble découle d’un défaut de réfraction (comme l’hypermétropie ou l’astigmatisme).
Strabisme
Le strabisme est l’un des troubles les plus visibles chez les bébés : les yeux ne sont pas alignés. Certains « louchent » dans les premières semaines, ce qui peut être normal. Mais si le désalignement persiste au-delà de 3 à 4 mois, une consultation ophtalmologique s’impose.
Astigmatisme
L’astigmatisme provient d’une courbure irrégulière de la cornée qui déforme la vision de près comme de loin.
Hypermétropie
L’hypermétropie, quant à elle, est fréquente chez le jeune enfant : l’œil est trop court et les images se forment derrière la rétine.
Autres Anomalies
Certaines anomalies plus graves, comme les malformations oculaires congénitales ou des problèmes importants aux yeux (cataracte, glaucome, anomalies du nerf optique), nécessitent une prise en charge spécialisée dès les premiers mois.
Rôle des Parents et Signes d'Alerte
Si vous remarquez un comportement inhabituel de votre bébé (regard fixe, œil qui dévie, réaction faible à la lumière), il est préférable de consulter rapidement. Avant la visite, il peut être utile de noter les situations où le trouble apparaît : moment de la journée, intensité lumineuse, distance de l’objet observé.
Durant toute la période de l’enfance et de l’adolescence, le médecin de famille et/ou le pédiatre, les enseignants et médecins scolaires ainsi que les parents doivent être attentifs à l’apparition d’éventuels signes pouvant évoquer une myopie (les symptômes de la myopie). Au moindre doute, il est indispensable de consulter un ophtalmologiste qui pourra confirmer ou non le diagnostic.
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