Introduction
Le dépistage de la trisomie 21, ou syndrome de Down, est une pratique médicale courante en Europe, visant à identifier les fœtus présentant cette anomalie chromosomique. La trisomie 21 est la première cause génétique de déficience intellectuelle. Elle associe des anomalies développementales (dysmorphie faciale et malformations viscérales) à une déficience intellectuelle de sévérité variable. Cet article explore les différentes méthodes de dépistage utilisées, les aspects législatifs encadrant ces pratiques, et les enjeux éthiques et sociaux qui en découlent.
Méthodes de Dépistage de la Trisomie 21
Les Méthodes Traditionnelles
Historiquement, le dépistage de la trisomie 21 reposait sur une combinaison de facteurs et de tests. Chez les femmes enceintes, d’âge supérieur à 38 ans, il y avait le choix entre la réalisation d’une amniocentèse directe ou d’une étude des marqueurs sériques qui ouvrira sur l’alternative d’amniocentèse ou pas. Les méthodes traditionnelles incluent :
L'âge maternel: Seul l'âge maternel influence le risque de trisomie 21. Plus l'âge de la mère est avancé, plus le risque est élevé.
L'échographie du premier trimestre : Lors de l’échographie du 1er trimestre, le médecin mesure la clarté nucale de votre bébé. La clarté nucale (CN) est l'espace clair situé derrière la nuque du fœtus. Une CN épaisse peut indiquer un risque accru de trisomie 21. Encadrer juridiquement la mesure de la CN est important, car elle est très délicate à réaliser. La prise en compte de l’âge de la mère, de l’épaisseur de la nuque et des dosages des marqueurs sériques maternels en vue d’une évaluation du risque intégré, implique un encadrement légal de la mesure de la clarté nucale. Il faut un fœtus au repos, ni en hyperextension ni en hyperflexion; une coupe sagittale médiane stricte passant par le nez, l'insertion abdominale du cordon et le tubercule génital montrant distinctement l'amnios, l’ensemble sur une vue zoomée où les 3/4 de l'embryon restent visibles. Le positionnement rigoureux des points de mesure est essentiel à la précision des résultats.
Les marqueurs sériques maternels : Il vous prescrira une prise de sang pour doser les marqueurs sériques. Ces marqueurs sont des substances produites par le fœtus et le placenta, présentes dans le sang maternel. Des niveaux anormaux de ces marqueurs peuvent signaler un risque accru de trisomie 21. Le dosage des marqueurs sériques n'est qu'une méthode de dépistage des grossesses à haut risque et non une méthode de diagnostic de la trisomie 21. Elle donne nécessairement des erreurs de classement de la population testée: faux positifs et faux négatifs.
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Le test combiné : Le test combiné calcule un risque de trisomie 21 en combinant le résultat des marqueurs sériques et des mesures échographiques du fœtus, combinaison qui donne un meilleur résultat que chaque test pris séparément.
Si le test de dépistage combiné place la femme enceinte dans la catégorie « à risque pour l’enfant à naître d’être porteur de la trisomie 21 », le médecin lui proposera de réaliser un deuxième test de dépistage, appelé le diagnostic prénatal non invasif (DPNI).
Le Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)
Le DPNI, ou NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing), représente une avancée significative dans le dépistage de la trisomie 21. Il s’agit d’une deuxième prise de sang pour repérer l’ADN du bébé qui circule dans le sang de la mère, et en analyser ses chromosomes. Il repose sur l'analyse de l'ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel. Durant la grossesse, dès la 7e semaine, la destruction des cellules placentaires fœtales au contact de la circulation maternelle constitue une deuxième source d’ALC (5 à 10 % du total). Sa demi-vie ne dépasse pas 2 jours. Ces techniques permettent d’établir en quelques jours, en un seul temps analytique, la séquence individuelle de plusieurs dizaines de millions de fragments d’ADN isolés du sang maternel, afin d’en déterminer l’origine chromosomique.
En 2017, la HAS recommande de proposer le dépistage par NIPT de la trisomie 21 aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1 000 et 1 sur 51 par le dépistage classique. Tout dépistage par NIPT anormal doit être confirmé par caryotype fœtal qui seul permet de poser un diagnostic de certitude.
Le résultat est soit :
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- Négatif, il n’est pas confirmé que le bébé risque d’être atteint de trisomie 21, le processus de dépistage de trisomie 21 s’arrête là et le suivi de la grossesse se poursuit de façon normale.
- Positif, il confirme que le bébé risque d’être atteint de trisomie 21.
Avantages du DPNI:
- Non invasif : Il ne comporte aucun risque de fausse couche, contrairement aux tests invasifs comme l'amniocentèse.
- Plus précis : Il offre un taux de détection plus élevé et un taux de faux positifs plus faible que les tests de dépistage traditionnels.
- Précoce : Il peut être réalisé dès la 10e semaine de grossesse.
Inconvénients du DPNI:
- Coût : Il est plus coûteux que les tests de dépistage traditionnels.
- Dépistage, pas diagnostic : Tout dépistage par NIPT anormal doit être confirmé par caryotype fœtal qui seul permet de poser un diagnostic de certitude.
- Limites : Il ne détecte pas toutes les anomalies chromosomiques et peut donner des résultats faussement positifs ou faussement négatifs.
Le Diagnostic Prénatal Invasif (DPI)
Seul un caryotype fœtal obtenu par un diagnostic prénatal (DPN) invasif permet toutefois de poser un diagnostic de certitude. Si le dépistage indique qu’une femme a un risque de trisomie 21 supérieur au seuil admis, un DPN est proposé.
Si vous êtes considérées à risque par la phase de dépistage de la trisomie 21, le médecin vous proposera la réalisation d’un caryotype fœtal. Cet examen nécessite un prélèvement dit invasif de liquide amniotique (appelé amniocentèse), de villosités choriales (appelé choriocentèse ou biopsie du trophoblaste) ou de sang fœtal (cordoncentèse). Ces examens invasifs ne sont pas anodins car ils comportent un risque de fausse couche non négligeable.
Deux méthodes de prélèvement sont possibles : la choriocentèse ou biopsie de trophoblaste (BT) pour étude des villosités choriales, et l’amniocentèse ou ponction de liquide amniotique (PLA).
- Amniocentèse : Prélèvement de liquide amniotique pour analyse du caryotype fœtal.
- Choriocentèse : Biopsie de trophoblaste pour étude des villosités choriales.
Risques du DPI:
- Risque de fausse couche : Bien que faible, ce risque est non négligeable et constitue une source d'anxiété pour les femmes enceintes. « L’amniocentèse provoque 0,5 à 1% de fausse couche ».
Législation Européenne et Dépistage de la Trisomie 21
La législation concernant le dépistage de la trisomie 21 varie considérablement d'un pays européen à l'autre. Certains pays ont mis en place des programmes de dépistage systématique, tandis que d'autres laissent la décision aux parents.
France
En France, les pouvoirs publics ont mis en place des procédures pour évaluer les nouvelles technologies biomédicales. En France, cette évaluation est effectuée depuis 2004 par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette agence a pour mission d’assurer l’objectivité scientifique et la transparence de l’évaluation, en mettant en place des dispositifs de consultation d’experts et en publiant ses rapports. Elle doit également faire preuve d’ouverture, en intégrant le point de vue d’acteurs qui étaient peu écoutés jusque-là, comme les représentants des patients. L’objectif est de rompre avec la situation antérieure où le ministère de la Santé évaluait les innovations sans expertise spécialisée, au cours de discussions avec un nombre limité d’interlocuteurs, comme les promoteurs médicaux des nouvelles techniques.
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Dès la saisie de l’agence, les pouvoirs publics ont opéré un cadrage restrictif du problème posé par l’innovation. Ils ont demandé d’évaluer les tests pour la détection de la seule trisomie 21, anomalie pour laquelle un programme de dépistage était déjà en cours. Or les tests d’ADN fœtal disponibles en France dès 2013 pouvaient dépister également d’autres anomalies moins fréquentes, comme les trisomies 13 et 18, souvent mortelles in utero ou à la naissance, ainsi que des anomalies rares des chromosomes sexuels, dont la gravité fait toujours débat. Une clinique privée de la région parisienne avait commencé à proposer ces tests aux femmes enceintes en 2013 dans une version extensive. Selon la HAS, la DGS ne lui a demandé une évaluation que pour la détection de la trisomie 21 pour deux raisons : l’extension du dépistage à ces autres anomalies posait des « questions d’éthique », et les premières recherches médicales montraient que les tests étaient moins performants pour ces autres indications (HAS, 2015, p. 6). Ce cadrage restrictif pose néanmoins question. Après la publication des rapports de la HAS, l’usage des tests s’est répandu pour le dépistage de la trisomie 21, mais aussi des trisomies 13 et 18.
Depuis la loi bioéthique de 2011, le médecin est dans l’obligation de proposer le dépistage de la trisomie 21 à « toutes les femmes enceintes quel que soit leur âge ». Si vous êtes enceinte, vous serez donc obligée de vous interroger sur la réalisation d’un tel processus. Aujourd’hui plus de 80% des femmes enceintes font le dépistage de la trisomie 21, mais les trois quart d’entre elles ne savent pas à quoi il correspond.
Allemagne
En Allemagne, le dépistage de la trisomie 21 est proposé aux femmes enceintes, mais n'est pas obligatoire. La décision de réaliser ou non un test de dépistage revient aux parents.
Espagne
En Espagne, le dépistage de la trisomie 21 est également proposé, mais le taux d'interruption de grossesse en cas de diagnostic positif est l'un des plus élevés d'Europe (83%).
Disparités Européennes
Une étude publiée fin 2020 dans le European Journal of Human Genetics, et relayée dans une tribune récente, s’est penchée sur la population de personnes atteintes de Trisomie 21 en Europe, et sur l’impact du diagnostic prénatal sur leurs naissances. Les auteurs notent que selon les pays, les études sont d’inégales précisions, disparates voire absentes. Les principaux résultats de l’étude concernent la taille de la population (417,000 personnes vivantes atteintes par la trisomie 21 en Europe en 2015) et surtout l’impact du diagnostic prénatal sur la prévalence du syndrome à la naissance. Cette moyenne (54%) masque de grands écarts entre les pays. Les taux d’avortement sont estimés à 20% au Portugal, 50% en Allemagne, 68% en France et 83% en Espagne. Pour la France, le chiffre présenté de 68% ne se recoupe pas avec d’autres études. Pour expliquer les différences selon les pays, l’étude met en avant des facteurs comme la richesse et les choix de politique d’avortement. Un facteur de préoccupation supplémentaire souligné par l’étude est l’utilisation plus importante des tests dits non invasifs (DPNI) dans la période récente et qui pourrait faire monter le taux d’avortement. Cette étude souligne aussi que les mères acceptent mieux le diagnostic lorsqu’il est annoncé après la naissance.
Enjeux Éthiques et Sociaux
Le dépistage de la trisomie 21 soulève de nombreuses questions éthiques et sociales :
- Le droit à l'information : Les femmes enceintes ont le droit d'être informées de manière claire et objective sur les tests de dépistage disponibles, leurs avantages et leurs inconvénients.
- Le consentement éclairé : Le recueil du consentement éclairé écrit de la mère est indispensable. Les femmes doivent être libres de choisir de se faire dépister ou non, sans pression ni culpabilisation.
- L'eugénisme : Le risque d'eugénisme, c'est-à-dire la sélection des individus en fonction de leurs caractéristiques génétiques, est une préoccupation majeure. Des responsables de l’Église catholique et de la Fondation Lejeune ont souvent exprimé leur désaccord face à ce dépistage et aux interruptions médicales de grossesse que la plupart des femmes choisissent de faire quand elles sont confrontées au diagnostic d’une trisomie 21 fœtale. Ils accusent ce dépistage d’être une forme d’eugénisme, qui entraîne la disparition d’un groupe de personnes sur la base de leurs caractéristiques génétiques.
- L'accompagnement des familles : Il est essentiel d'accompagner les familles confrontées à un diagnostic de trisomie 21, en leur offrant un soutien psychologique, médical et social adapté. La naissance d’un enfant atteint de trisomie 21 est source d’un bouleversement au sein des fa-milles. L’accompagnement d’un enfant trisomique et de sa famille doit être assuré dès le diagnostic (anténatal ou postnatal), ainsi qu’à l’occasion du conseil génétique. L’aide des associations de parents peut être utile pour ces familles. La guidance parentale est indispensable tout au long de l’enfance, pour investir les potentialités des enfants sans nier le handicap, pour accompagner les familles dans l’autonomisation de leur enfant.
- La perception du handicap : Il est important de promouvoir une vision positive du handicap, en valorisant la diversité et l'inclusion des personnes atteintes de trisomie 21. L’annonce d’un diagnostic de trisomie 21 est toujours délicate, car c’est une affection que « tout le monde connaît », ce qui signifie beaucoup de préjugés et de figurations erronées. Il est inutile d’inonder les parents d’informations médicales complexes à ce stade et il faut éviter les affirmations péremptoires sur le pronostic ou le devenir : l’avenir d’un enfant atteint de trisomie 21 est aussi imprévisible que celui de tout enfant. Une présentation positive de la prise en charge est indispensable. En période anténatale, l’IMG doit être envisagée et discutée au cours de la consultation. Il faut tenir compte de la culture et des positions éthiques, philosophiques ou des convictions religieuses des parents.
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