La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique fréquente. Elle est due à la présence d’un chromosome 21 supplémentaire dans les cellules de l’individu atteint. Le dépistage de la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, afin d’évaluer la probabilité que l’enfant à naître soit porteur de cette anomalie. Cet article vise à définir le dépistage de la trisomie 21, à en exposer les différentes étapes, les enjeux éthiques et les perspectives d’avenir.
Définition de la trisomie 21
La trisomie 21, identifiée en 1959 par le Pr Jérôme Lejeune et son équipe, est une anomalie génétique responsable de handicaps physiques et intellectuels. Dans la trisomie 21, il y a un chromosome excédentaire à la paire 21. La personne a alors 47 chromosomes. Les caractéristiques cliniques comprennent une déficience intellectuelle de degré variable (souvent légère), une hypotonie musculaire quasi constante et une laxité articulaire, associées à des signes morphologiques, des malformations (concernant la moitié des cas) et des risques accrus de complications médicales tout au long de la vie. Les caractéristiques morphologiques (à savoir, fentes palpébrales ascendantes, épicanthus, nuque plate, visage rond, petit nez, pli palmaire unique bilatéral) peuvent être légères et ne sont pas pathognomoniques. Dans 95 % des cas, la trisomie 21 est due à un chromosome 21 supplémentaire indépendant (47,+21), provenant d'une non-disjonction accidentelle lors de la méiose. Entre 2 à 3 % de ces cas sont de type mosaïque. La prévalence à la naissance de la trisomie 21 dans un pays dépend en grande partie de facteurs non médicaux, à savoir, des politiques publiques en matière de diagnostic prénatal et de soins aux personnes handicapées, ainsi que de l'opinion de la population sur la maladie et sur l'avortement. La prévalence se situe entre 1/400 et 1/3 000 naissances vivantes.
Objectifs et principes du dépistage prénatal
Le but du dépistage prénatal est d’évaluer le risque, pour l’enfant à naître, d’être porteur de trisomie 21 et non d’établir le diagnostic de trisomie 21, celui-ci ne pouvant être posé avec certitude que par l’étude des chromosomes sur un prélèvement de liquide amniotique (amniocentèse) ou de villosités placentaires (choriocentèse). Le dépistage de la trisomie 21 est proposé par le médecin, mais il n’est pas obligatoire. Depuis la loi bioéthique de 2011, le médecin est dans l’obligation de proposer le dépistage de la trisomie 21 à « toutes les femmes enceintes quel que soit leur âge ».
Les étapes du dépistage de la trisomie 21
Le dépistage de la trisomie 21 se déroule en plusieurs étapes :
1. Échographie du premier trimestre et marqueurs sériques
La première étape du dépistage prénatal de la trisomie 21 est une prise de sang. Elle a lieu après l’échographie du premier trimestre pour mesurer un risque statistique. Lors de l’échographie du 1er trimestre, le médecin mesure la clarté nucale de votre bébé. Il vous prescrira une prise de sang pour doser les marqueurs sériques. Enfin, il notera votre âge. À l’échographie du premier trimestre, on aura mesuré l’épaisseur de la clarté nucale sur votre bébé. Ensuite, on vous propose une prise de sang qui mesure des marqueurs sériques hormonaux. Ceux-ci sont combinés à votre âge et aux résultats de la clarté nucale. Il existe en effet, chez tous les embryons et de façon transitoire, entre la 11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée, un œdème dans la partie postérieure du cou, entre la peau fœtale et les tissus rétro-cervicaux. La mesure de la nuque du fœtus appelée clarté nucale : Lors de l’échographie du 1er trimestre plus la nuque est épaisse, plus le risque de trisomie 21 est élevé.
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Les différents marqueurs sériques ne sont pas utilisés au cours des mêmes périodes de la grossesse. La PAPP-A est plus discriminatoire autour de la 10ème SA (completed week), la chaîne ß libre de l'hCG plutôt vers la 14ème SA. En 1987, le taux de l'hormone choriogonadotrope, sécrétée par le tissu endocrine placentaire, fut repéré comme un autre marqueur sérique maternel de la trisomie 21. Le sérum de la femme enceinte portant un fœtus atteint de trisomie 21 présente un taux anormalement élevé d'hormone choriogonadotrope. En 1990, deux auteurs proposèrent d'utiliser le dosage spécifique de la chaîne ß libre de l'hCG, produite par "nicking" (coupure) de l'hCG intacte (deux sous-unité a et deux sous-unités b) sécrétée par le syncytiotrophoblaste. La concentration sanguine de la chaîne ß libre de l'hCG augmente jusqu'à la 10ème semaine au cours d'une grossesse "normale" puis diminue régulièrement jusqu'au terme. En 1988, un autre marqueur fut mis en évidence, il s'agit de l'œstriol non conjugué. L'œstriol est une hormone stéroïde synthétisée par l'unité fœtoplacentaire et son origine est strictement fœtale.
2. Calcul du risque statistique
Les résultats de la prise de sang permettent de calculer un risque statistique. Il est exprimé sous forme de fraction (1/10, 1/20, 1/10000…). C’est le risque que votre bébé soit porteur de trisomie 21. À aucun moment le résultat ne vous dira « votre bébé est porteur ou pas de trisomie 21 ». Ce dépistage combiné du premier trimestre (DCT1) sans risque pour la grossesse, et non obligatoire, est mis à la disposition des femmes enceintes entre 11 semaines d’aménorrhée (SA) et 13 SA et 6 jours. Ce test qui associe l’âge maternel, les dosages de la béta-HCG libre et de la PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A), et une mesure de la clarté nucale du fœtus lors de l’échographie du premier trimestre, permet de dépister 90% des trisomies 21. En l’absence de dépistage au premier trimestre un test peut être réalisé au second trimestre, qui celui-ci, combine l’âge maternel, la clarté nucale et le dosage de l’AFP (alfa-fœtoprotéine).
3. Interprétation des résultats
Si le risque est au-dessous de 1/250, il est considéré comme « faible ». Un risque de 1/500 par exemple, est donc « faible » et signifie que le fœtus a 1 risque sur 500 d’être porteur de trisomie 21 et 499 chances de ne pas en être porteur. Pour ce groupe-là on est dans le suivi normal de la grossesse. On considère que vous n’êtes pas placé dans un risque accru de trisomie 21. On ne vous propose rien de particulier. S’il est au-dessus de 1/250, il est considéré comme « élevé ». Un risque de 1/40 par exemple, est donc « élevé » et signifie que le fœtus a 1 risque sur 40 d’être porteur de trisomie 21 et 39 chances de ne pas en être porteur. De la même façon, la prise de sang peut vous classer dans un groupe à risque par erreur. À ce moment-là, l’équipe qui reçoit les résultats vous rappellera. Elle vous proposera de prendre un rendez-vous pour faire une amniocentèse ou une biopsie de trophoblaste.
4. Diagnostic Prénatal Non Invasif (DPNI)
Dans cette zone à risque intermédiaire, on vous propose une prise de sang supplémentaire. On l’appelle le diagnostic prénatal non invasif (DPNI). Dans ce cadre il est remboursé par la sécurité sociale. Il permet de trouver dans votre sang à vous, du matériel du génome de votre bébé. En cas de représentation importante du chromosome 21, on va dire qu’il y a un risque que votre bébé soit porteur de trisomie 21. Si ce DPNI est négatif, on s’arrête là, on considère qu’il n’y a pas de trisomie 21 car c’est un test assez fiable. Aujourd’hui en France environ 85 % des femmes enceintes acceptent de participer à ce dépistage et, lorsque le diagnostic est positif, 95 % d’entre elles choisissent d’interrompre leur grossesse. C’est dans ce contexte qu’est apparu un nouveau test : le dépistage prénatal non invasif (DPNI) par l’étude de l’ADN libre fœto-placentaire circulant dans le sang maternel, qui va permettre : d’améliorer la performance du dépistage de la trisomie 21 ; de diminuer le recours aux gestes invasifs ; de simplifier le parcours de soin. Il peut être fait précocement dans la grossesse, avec un rendu de résultat en une semaine.
5. Examens invasifs : amniocentèse et biopsie de trophoblaste
Pour en avoir la certitude, le caryotype du fœtus peut être réalisé. Selon les cas, il sera proposé une biopsie de trophoblaste (prélèvement de cellules du placenta à partir de 11 semaines d’aménorrhée) ou une amniocentèse (prélèvement de cellules du liquide amniotique à partir de 15 semaines). Si le DPNI est positif, c’est-à-dire qu’il y a une très forte suspicion de trisomie 21, on va confirmer ce DPNI en faisant une amniocentèse. Ceci permettra de disposer d’un caryotype de votre bébé en prélèvant des cellules soit du trophoblaste soit du liquide amniotique. Un examen de confirmation par amniocentèse est alors proposé à la femme enceinte.
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Ces examens invasifs ne sont pas anodins car ils comportent un risque de fausse couche non négligeable. « L’amniocentèse provoque 0,5 à 1% de fausse couche ». Cet examen invasif, qui permet de réaliser le caryotype des cellules recueillies, s'effectue après la 14è semaine d'aménorrhée (12è semaine de grossesse). Il expose au risque de perte du fœtus (1/200 environ). S'il révèle une trisomie 21 et que les parents ne souhaitent pas garder l'enfant, cela nécessite de pratiquer une Interruption Médicale de Grossesse (IMG), le délai légal d'IVG étant dépassé.
Remarque importante
Ce dépistage n’est pas recommandé en cas de grossesse gémellaire. Ce dépistage évalue la probabilité que l’enfant à naitre soit atteint de la Trisomie 21. Ce dépistage reste possible après 17+6 SA selon des modalités différentes. Le résultat est rendu sous la forme d’une probabilité (ou risque). Lorsque le risque est supérieur ou égal 1/50, il existe une indication à réaliser un prélèvement invasif (biopsie de trophoblaste ou amniocentèse) afin d’établir le caryotype fœtal complet.
Enjeux éthiques et considérations
Le dépistage de la trisomie 21 place la femme dans un dilemme. C’est toute une période assez stressante, de questionnements par rapport à la trisomie 21. N’hésitez pas à anticiper en réfléchissant avant, en couple, pour savoir comment vous envisagez la situation si votre enfant était porteur de trisomie 21.
Risque de fausses couches
Mais ces 2 techniques comportent un risque de fausse couche, qui même s’il est faible se situe aux environs de 0,5 %, entrainant ainsi la perte de 100 fœtus non atteints sur les 20 000 amniocentèses réalisées en France chaque année.
Le dépistage de la trisomie 21 n’est pas un simple test
Les femmes ne s’en rendent pas toujours compte mais sont amenées, souvent sans le vouloir, à remettre en cause la vie de leur bébé : « 40% des femmes qui ont eu une échographie et un dosage sanguin n’avaient pas conscience qu’elles pourraient être confrontées à un moment donné à la décision de ne pas poursuivre leur grossesse ». Le test de dépistage de la trisomie 21 peut amener à réaliser un test diagnostic qui peut être dangereux pour le bébé. En rentrant dans ce processus de dépistage la femme s’expose à l’éventualité de réaliser un test diagnostic qui peut provoquer la perte de son bébé.
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Sélection d'embryons
Ce qui est valable pour la trisomie (13, 18, 21) pourra probablement bientôt l'être pour d'autres anomalies génétiques : identification d'une prédisposition à une maladie grave, un handicap, à une maladie chronique survenant seulement à l'âge adulte. La sélection d'embryons présentant le meilleur potentiel génétique santé théorique, ce qui correspond à la définition de l'eugénisme (mise en oeuvre de méthodes pour tenter d'améliorer le génome humain), est un risque qu'il faut prendre en considération, insiste le CCNE.
Information sélective
Face aux questions posées par le séquençage total de l'ADN fœtal évoquées précédemment, le CCNE préconise, outre un renforcement de l'information, une "lecture sélective" ou une "communication sélective". Les résultats du séquençage concernant une maladie particulièrement grave et incurable seraient privilégiés, mais où placer le curseur ? Et si le test est effectué via internet, hors cadre médical et avant la 14è semaine d'aménorrhée et que les parents souhaitent une IVG, comment mettre en place cette approche prudente, sélective ?
Prise en charge des personnes atteintes de trisomie 21
La kinésithérapie, la thérapie psychomotrice et l'orthophonie précoces (y compris les outils de communication alternative non verbale, à savoir la langue des signes et l'échange de pictogrammes visant à stimuler la communication précoce et d'induire des compétences à l'oral) sont essentielles. Une personne atteinte de trisomie 21 doit être impliquée le plus tôt possible dans la prise de décision par le biais de l'autodétermination. Afin d'intégrer au mieux les personnes atteintes de trisomie 21 dans la société (c'est-à-dire, permettre à plus de la moitié d'entre elles de lire et d'écrire, même de manière partielle), il convient de proposer un programme bien adapté, axé sur la rééducation, la scolarisation et les aspects sociaux. Les évaluations neuropsychologiques sont importantes pour identifier les difficultés et les capacités spécifiques de chaque personne atteinte de trisomie 21 et ainsi proposer une remédiation cognitive. Un suivi médical adapté est très important afin de détecter et de traiter au plus tôt les complications médicales. Des recommandations ont été publiées en ce sens. A l'âge adulte, un accompagnement, y compris une rééducation, peuvent s'avérer nécessaires.
Perspectives d’avenir
L’amélioration des techniques de dépistage prénatal non invasif (DPNI) représente une avancée significative. De fait, les tests de ce type identifient quasiment tous les fœtus atteints de trisomie 21 (au moins 99 % selon le CCNE, contre seulement 80 % pour le dépistage "classique"). En conséquence, le CCNE souligne qu'il s'agit d'un dépistage de risque et non d'un diagnostic : il faudrait en théorie confirmer un éventuel résultat positif par un caryotype.
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