Introduction
Le dépistage de la trisomie 21 fœtale a connu des avancées significatives grâce aux techniques de biomédecine. Cet article explore les méthodes de dépistage actuelles, en particulier l'utilisation des tests ADN libre circulant (ADNlcT21) dans le sang maternel, et les recommandations qui encadrent leur utilisation. Il est essentiel de comprendre les différentes étapes du dépistage, les informations à fournir aux femmes enceintes, et les conditions de mise en œuvre pour garantir une procédure de dépistage de qualité et respectueuse du libre choix éclairé des femmes.
Évolution du Dépistage Prénatal de la Trisomie 21
L'activité de dépistage prénatal de la trisomie 21 a évolué au fil des ans, en commençant par les examens incluant les dosages de marqueurs sériques maternels (MSM).
Dépistage Combiné du Premier Trimestre
Le dépistage combiné du 1er trimestre associe une mesure échographique de la clarté nucale au 1er trimestre de la grossesse en fonction de la longueur cranio-caudale et les dosages des MSM du 1er trimestre (la PAPP-A, une glycoprotéine tétramérique et le hCGβ, la gonadotrophine chorionique humaine, synthétisées par le placenta). Cet examen a été mis en place en 2010.
L’échographiste doit avoir un numéro d’identifiant fourni par un réseau de santé en périnatalité auquel il adhère et participer à une évaluation de ses pratiques professionnelles.
Dépistage Séquentiel Intégré
L’examen séquentiel intégré associe la même mesure de la clarté nucale aux dosages des MSM du 2ème trimestre (cet examen n’est plus recommandé actuellement et seuls 42 examens sont encore rapportés en 2020).
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Examen des Marqueurs Sériques Maternels (MSM) Seuls
L’examen des MSM seuls au 2ème trimestre ne prend pas en compte la mesure de la clarté nucale ; les marqueurs sériques maternels utilisés sont l’alpha fœto-proteine (AFP) et la gonadotrophine chorionique humaine hCG beta ou totale. En 2020, 660 590 femmes ont bénéficié d’un dépistage par MSM.
Tests ADN Libre Circulant (ADNlcT21)
Généralités
Les tests ADNlcT21 représentent une avancée significative dans le dépistage de la trisomie 21. Ils consistent en une analyse de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel. Ces tests offrent une sensibilité élevée, supérieure à 98%, avec un faible taux de faux positifs, n'excédant pas 2%. Ils permettent de réduire le nombre de procédures invasives telles que l'amniocentèse et la biopsie de trophoblaste, tout en offrant une information plus précise sur le risque de trisomie 21.
Recommandations de la HAS
La Haute Autorité de Santé (HAS) a émis des recommandations concernant l'intégration des tests ADNlcT21 dans le dépistage de la trisomie 21. Ces recommandations visent à garantir la qualité de la procédure et le libre choix éclairé des femmes enceintes. La HAS insiste sur la nécessité d'un système d'assurance-qualité pour la réalisation des tests ADNlcT21, intégré dans la dynamique existante pour les marqueurs sériques, l'échographie fœtale et l'activité de cytogénétique.
Conditions de Réalisation des Tests ADNlcT21
La HAS recommande que la possibilité de réalisation d’un caryotype fœtal d’emblée soit proposée à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de trisomie 21 fœtale est supérieur ou égal à 1/50 à l’issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1 er trimestre). Un test ADNlcT21 pourra cependant être réalisé avant un éventuel caryotype fœtal selon la préférence de la femme enceinte.
Afin de garantir le meilleur accompagnement des femmes enceintes dans le cas où deux tests ADNlcT21 consécutifs ne permettraient pas d’obtenir un résultat interprétable, la HAS considère que la conduite à tenir doit être la même quel que soit le niveau de risque entre 1/1 000 et 1/51 à l’issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1 er trimestre) : un avis d’un CPDPN et une orientation des femmes enceintes ou des couples vers un conseil génétique selon les résultats du caryotype fœtal.
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Information et Accompagnement des Femmes Enceintes
Il est crucial de garantir aux femmes enceintes un accès équitable à une information adaptée et à un accompagnement de qualité. L'information doit être délivrée lors d'une consultation adaptée à la situation individuelle. Le conseiller en génétique, sous la responsabilité d'un médecin qualifié en génétique, peut participer à la délivrance de l'information à la femme enceinte. L'ensemble des différentes étapes possibles du dépistage (échographie, marqueurs sériques et ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel) et du diagnostic (avec nécessité d'un prélèvement invasif), lui sont présentées, ainsi que la possibilité de poursuivre ou non la grossesse en cas de diagnostic de trisomie 21.
Il apparaît essentiel d’évoquer l’ensemble des étapes possibles du dépistage dès la première consultation afin de limiter l’anxiété et de laisser un temps de réflexion suffisant pour la prise de décision de la femme enceinte, ce qui devrait avoir un impact sur la durée de la consultation. Il convient également de respecter les diffé- rents temps d’information et de rendu des résultats des différents tests plutôt qu’un temps unique, afin de permettre le libre choix des femmes enceintes quant à la poursuite de la procédure de dé- pistage.
La HAS rappelle que l’information à délivrer à toutes les femmes enceintes doit leur permettre de comprendre ce qu’est la trisomie 21, de connaître les modalités de prise en charge des personnes porteuses de trisomie 21 et d’aide aux familles (prise en charge coordonnée, médicale, sociale, éducative et psychologique), les modalités de dépistage existantes, les avantages et inconvénients des tests proposés, la notion de risque et la distinction entre risque et diagnostic de certitude, les possibilités qui s’offrent à elles en matière de prélèvement pour le diagnostic prénatal et en matière de prise en charge de la grossesse en cas de diagnostic de trisomie 21 fœtale. Le dépistage prénatal, comme l’interruption médicale de grossesse, ne doivent en aucun cas être présentés comme une obligation. Cette information devra permettre d’éclairer les choix des femmes enceintes aux trois temps de la décision (dépistage, diagnostic et poursuite ou non de la grossesse, en cas de diagnostic d’une trisomie 21 fœtale).
Aspects Pratiques du Dépistage
Prescription et Consentement
Le prescripteur est un médecin ou une sage-femme. Le prescripteur doit être en mesure de délivrer à la femme une information préalable loyale claire et adaptée, de comprendre l'interprétation des résultats y compris en termes de conséquences pour la grossesse en cours, ainsi que de les lui communiquer.
Avant la prescription de tout examen de dépistage prénatal, la femme enceinte reçoit, sauf opposition de sa part, une information loyale, claire et adaptée à sa situation personnelle sur la possibilité de recourir à des examens permettant d'évaluer le risque de trisomie 21 pour l'enfant à naître. Les femmes mineures ou majeures sous tutelle reçoivent elles-mêmes l'information et participent, dans toute la mesure du possible, à la prise de décision les concernant.
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Préalablement à tout prélèvement en vue de la réalisation du dépistage ou à l'examen échographique, le consentement de la femme enceinte est recueilli par écrit selon le formulaire type prévu par arrêté du ministre chargé de la santé. Le consentement des femmes mineures ou majeures sous tutelle doit être systématiquement recherché.
Réalisation des Examens
Les examens biologiques de dépistage prénatal de la trisomie 21 doivent être réalisés dans des laboratoires de biologie médicale autorisés par l'agence régionale de santé (ARS). Les laboratoires autorisés sont tenus de transmettre un rapport annuel d'activité à l'Agence de la biomédecine ainsi qu'à l'ARS territorialement compétente. Le biologiste qui signe le compte-rendu de résultat doit être en mesure de prouver sa compétence et de justifier d'une activité régulière. Il travaille en relation avec au moins un CPDPN.
Interprétation des Résultats
Le compte rendu doit être individuel et explicite. Il doit mentionner clairement qu'il s'agit d'un dépistage prénatal et que le résultat concerne le fœtus. Il est adressé au prescripteur et au praticien ayant mesuré la clarté nucale s'il le souhaite. En cas de dépistage négatif : Ce résultat n'est pas en faveur d'une trisomie 21 fœtale. Cet examen n'est pas un caryotype fœtal et n'est destiné qu'à dépister la trisomie 21. La surveillance de la grossesse doit rester inchangée. En cas de dépistage positif : Ce résultat est compatible avec une trisomie 21 fœtale. Une consultation adaptée est nécessaire et un contrôle par caryotype fœtal doit être proposé afin de confirmer ce résultat. Un dépistage positif ne signifie pas obligatoirement que le fœtus soit porteur de trisomie 21.
Dans les situations où deux examens ADNlcT21 consécutifs ne permettent pas d'obtenir un résultat interprétable (quel que soit le niveau de risque entre 1/51 et 1/1 000 à l'issue du dépistage utilisant les marqueurs sériques maternels), un prélèvement invasif à visée diagnostique est recommandé.
Dépistage et Diagnostic : Distinctions Essentielles
Il est crucial de comprendre la distinction entre le dépistage et le diagnostic de la trisomie 21. Le dépistage permet d'évaluer un risque, tandis que seul un prélèvement invasif (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste) permet de poser un diagnostic définitif. L'ADN analysé avec l'examen ADNlcT21 étant essentiellement d'origine trophoblastique, le diagnostic doit être préférentiellement réalisé sur liquide amniotique.
Le Rôle des CPDPN
L'ensemble des acteurs du diagnostic prénatal s'appuie sur l'expertise des CPDPN qui sont, dès lors qu'un risque avéré est identifié, au cœur du dispositif de prise en charge des femmes pour l'examen, la prise de décision et le suivi de la grossesse.
Surveillance et Évolution des Pratiques
La HAS recommande qu’une réévaluation à courte échéance (3 ans) soit envisagée après l’introduction des tests ADNlcT21 dans la procédure de dépistage de la trisomie 21.
Les Pièges du Dépistage et l'Importance de l'Information
Le Dépistage : Un Choix, Pas une Obligation
Le dépistage de la trisomie 21 vous est proposé par votre médecin, mais il n’est pas obligatoire de le faire. Depuis la loi bioéthique de 2011, le médecin est dans l’obligation de proposer le dépistage de la trisomie 21 à « toutes les femmes enceintes quel que soit leur âge ». Si vous êtes enceinte, vous serez donc obligée de vous interroger sur la réalisation d’un tel processus.
Les Risques Associés aux Tests Diagnostiques
Le test de dépistage de la trisomie 21 peut amener à réaliser un test diagnostic qui peut être dangereux pour le bébé. En rentrant dans ce processus de dépistage la femme s’expose à l’éventualité de réaliser un test diagnostic qui peut provoquer la perte de son bébé.
Les Fichiers Nationaux
Les femmes qui font les tests de dépistage de la trisomie 21 sont enregistrées dans des fichiers nationaux.
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