Introduction
La trisomie 21, ou syndrome de Down, est une anomalie chromosomique dont la prévalence augmente avec l’âge maternel. Le dépistage prénatal a considérablement évolué, passant des méthodes combinées traditionnelles aux tests ADN libre circulant (DPNI). Cet article explore en détail le dépistage non invasif de la trisomie 21, en mettant en lumière les informations clés et les perspectives offertes par le Laboratoire Cerba, un acteur majeur dans ce domaine.
Contexte du Dépistage de la Trisomie 21 en France
En France, le dépistage de la trisomie 21 est proposé à chaque femme enceinte, quel que soit son âge. Initialement, ce dépistage reposait sur une combinaison de la mesure échographique de la clarté nucale du fœtus et du dosage des marqueurs sériques maternels au premier ou deuxième trimestre de la grossesse. Cette approche permettait d'évaluer le risque et, si nécessaire, de proposer des examens invasifs tels que l'amniocentèse ou la choriocentèse pour confirmer le diagnostic. Cependant, ces procédures invasives comportent un risque de perte fœtale, ce qui a motivé la recherche de méthodes de dépistage plus sûres et plus précises.
Évolution vers les Tests ADN Libre Circulant
Les tests ADN libre circulant de la T21 (DPNI) représentent une avancée significative dans le dépistage prénatal. Ces tests analysent les fragments d'ADN fœtal circulant dans le sang maternel pour évaluer la proportion relative des chromosomes 13, 18 et 21, permettant ainsi de détecter un éventuel excès de ces chromosomes.
Principe Technique
Le principe technique du DPNI repose sur l'analyse des fragments d'ADN provenant du fœtus, présents dans le sang maternel dès la 10ème semaine d'aménorrhée. Bien qu'il s'agisse d'un test génétique, l'objectif n'est pas d'analyser le génome entier du fœtus, mais plutôt d'évaluer la proportion relative de chacun des chromosomes 13, 18 et 21 dans le sang de la mère. Cette évaluation permet de déterminer si le fœtus est porteur d'une trisomie 21 ou d'une autre aneuploïdie, comme la trisomie 13 ou 18.
Performances des Tests ADN Libre Circulant
Les études ont démontré que les tests ADN libre circulant de la T21 présentent une sensibilité et une spécificité élevées pour la détection de la trisomie 21. La littérature analysée montre que le taux de détection de la trisomie 21 par le DPNI est supérieur à 99 % et le taux de faux positifs est inférieur à 1 % dans le groupe des femmes identifiées comme à risque.
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Avantages des Tests ADN Libre Circulant
Les tests ADN libre circulant offrent plusieurs avantages par rapport aux méthodes de dépistage traditionnelles :
- Non invasif : Le test est réalisé à partir d'une simple prise de sang maternel, éliminant ainsi le risque de perte fœtale associé aux procédures invasives.
- Haute sensibilité et spécificité : Les tests ADN libre circulant présentent une sensibilité et une spécificité élevées pour la détection de la trisomie 21.
- Détection précoce : Le test peut être réalisé dès la 10ème semaine d'aménorrhée, permettant ainsi un diagnostic précoce.
Le Laboratoire Cerba et le Dépistage Non Invasif
Le Laboratoire Cerba a été un acteur clé dans le développement et la mise en œuvre du dépistage non invasif de la trisomie 21 en France. En novembre 2013, le Laboratoire Cerba a lancé un test génétique non invasif sur sang maternel, destiné aux femmes classées par le dépistage par les marqueurs sériques maternels à risque supérieur ou égal à 1/250 d’avoir un fœtus porteur d’une anomalie chromosomique.
Étude de Validation Clinique SEHDA
Le Pr Alexandra Benachi, de l’hôpital Antoine Béclère à Clamart (Hauts-de-Seine), a confirmé la fiabilité de ce test, suite aux résultats de l’étude de validation clinique SEHDA, menée sur 907 patientes à risque, qui devaient recevoir un prélèvement invasif. L’étude menée était non interventionnelle, le résultat du test ne devant pas influencer la méthode de prise en charge des patientes.
Les patientes ont été divisées en deux groupes :
- Un premier groupe réunissant les femmes à risque élevé du fait de la clarté nucale ou d’autres signes échographiques.
- Un second groupe regroupant les femmes à risque modéré du fait de marqueurs sériques supérieurs ou égaux à 1/250, d’antécédents d’anomalies chromosomiques, ou âgées de plus de 38 ans.
Les résultats de l'étude SEHDA ont démontré la haute performance du test Cerba :
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- Dans le premier groupe à forte prévalence d’anomalies chromosomiques (23 %), la sensibilité et la spécificité pour la T21 étaient respectivement de 100 % et 100 %, pour la T18 de 85,7 % et 100 %, et pour le T13 de 100 % et 99,72 %. La valeur prédictive positive était de 100 %.
- Dans le second groupe à risque modéré, la sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 100 % et 99,79 % pour la T21 et de 100 % et 99,80 % pour la T18. Pour la T13, la sensibilité n’a pas pu être déterminée, faute de cas décelé. La valeur prédictive positive était de 58 %.
Données d'Utilisation du Test Cerba
De novembre 2013 à fin août 2014, 2 004 tests non-invasifs ont été réalisés avec la collaboration de 570 centres et de 900 prescripteurs. Parmi les tests réalisés, 0,4 % se sont révélés inexploitables. La fraction d’ADN fœtal sur ADN maternel était de 10,4 %. Le résultat s’est avéré négatif pour 1 923 cas et 68 anomalies ont été détectées (54 trisomies 21, 10 T18 et 4 T13), soit une prévalence de 3,41 %.
Positionnement du Test Cerba
Comparant la valeur prédictive positive observée dans un groupe à risque modéré d’aneuploïdies (étude clinique SEHDA) à celle du dépistage actuel par les marqueurs sériques, le Dr Costa a estimé que « le résultat du dépistage serait bien meilleur si le test de Cerba se positionnait comme test de première intention.
Informations Pratiques
- Documents requis lors du prélèvement : formulaire de demande, attestation d’information signée par le prescripteur et la patiente, compte-rendu échographique, règlement par chèque.
- Tarification : Le dépistage des trisomies 13, 18 et 21 par analyse fœtale n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie et sera à la charge de la patiente. Certaines assurances maladie complémentaires remboursent parfois cet examen. Son montant est de 390 €. Le règlement au laboratoire CERBA devra être adressé avec l’échantillon.
- Délais de rendu du résultat : Il est habituellement de l’ordre de 7 à 12 jours ouvrables. Le compte-rendu sera uniquement adressé au médecin prescripteur.
Élargissement des Indications du Test
Depuis février 2016, les laboratoires Cerba et Biomnis ont élargi les indications du test aux patientes à bas risque. Vous pouvez donc désormais pratiquer ce test, même si vous n'entrez pas dans une des indications mentionnées ci-dessus. Pour le moment, il n'est cependant pas recommandé en première intention. Le test ne doit pas être réalisé en présence de signe(s) d'appel échographique(s) ni en cas de clarté nucale supérieure ou égale à 3,5 mm, en raison d'un risque non négligeable d'anomalie déséquilibrée autre que celle étudiée par ce test.
Limites et Précautions
Il est important de noter que le DPNI n'est pas un examen diagnostic, mais un test de dépistage à très haute efficacité. Un résultat négatif n'exclut donc pas formellement l'absence d'anomalie recherchée. Ce test se limite par ailleurs aux seules trisomie 13, 18 et 21. Les anomalies chromosomiques telles que les translocations déséquilibrées, les délétions et duplications ne sont pas détectées. Un résultat positif ne signifie pas obligatoirement que le fœtus est atteint de l'une des anomalies recherchées. En effet L’ADN fœtal étudié est en réalité un « ADN placentaire ».
Dans 0,5 à 1% des cas chez Cerba et 0,2% chez Biomnis, un résultat ne peut être obtenu, ce qui peut conduire à un retard au diagnostic ou à la prise en charge de la patiente. Ce peut-être le cas notamment en raison d'une trop faible proportion d'ADN fœtal circulant, en particulier si l'indice de masse corporelle (IMC) est élevé chez la patiente, en cas de grossesse multiple ou lors de pathologies placentaires. Dans ce cas, il sera proposé à la patiente soit de réitérer le test (sans frais), soit d'avoir recours sans attendre à un geste invasif.
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Études et Perspectives d'Avenir
Plusieurs études sont en cours pour évaluer l'intégration des tests ADN libre circulant dans le dépistage de la trisomie 21.
- Le projet STIC SAFE 21, coordonné par l’équipe du Pr Salomon à l’hôpital Necker-Enfants malades, est une étude nationale multicentrique randomisée qui a pour objet d’évaluer l’utilisation des tests ADN libre circulant de la T21 chez les femmes enceintes à haut risque de T21 (défini par un seuil de risque au test combiné > 1/250).
- Le projet DEPOSA, coordonné par le Pr Benachi à l’hôpital Antoine-Béclère, est une étude prospective interventionnelle multicentrique qui a pour objet d’évaluer l’utilisation d’un test ADN libre circulant de la T21 réalisé en même temps que la procédure de dépistage de routine par les marqueurs sériques.
- Le projet PEGASE est une étude canadienne multicentrique sur l’intégration des tests ADN libre circulant de la T21 dans le dépistage de la T21 chez les femmes enceintes considérées à haut risque.
- L’étude du NHS a pour objet d’évaluer l’intégration des tests ADN libre circulant de la T21 dans le programme de dépistage de la trisomie 21 au Royaume-Uni.
Ces études visent à évaluer l'impact des tests ADN libre circulant sur le nombre de prélèvements invasifs et leurs complications, ainsi qu'à déterminer la meilleure stratégie de dépistage pour différentes populations de femmes enceintes.
Enjeux Éthiques
L'avènement des tests ADN libre circulant soulève également des questions éthiques importantes. Le séquençage du génome fœtal ne risque-t-il pas d’inciter les médecins à repérer du même coup d’autres anomalies pouvant conduire les parents à refuser l’enfant à naître? La philosophe Danièle Moyse dénonce elle bien plus largement le détournement du diagnostic prénatal au profit d’une sélection de plus en plus élaborée des enfants à naître en fonction de leurs caractéristiques, trisomie 21 en tête, mais pas seulement.
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