La prééclampsie (PE) est une complication de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle et une protéinurie qui survient généralement après 20 semaines de grossesse. Cette pathologie, dont l'étiologie est multifactorielle, représente une cause importante de morbi-mortalité maternelle et fœtale. En France, elle est la deuxième cause de décès maternels après les hémorragies de la délivrance et une cause majeure de retard de croissance intra-utérin (RCIU). La PE est également à l'origine d'un tiers des naissances de grands prématurés et entraîne des complications cardiovasculaires à long terme chez les femmes qui en ont été atteintes.
Importance du dépistage précoce de la prééclampsie
Les symptômes de la PE n'apparaissent qu'au troisième trimestre, alors que la maladie se développe dès le premier trimestre de la grossesse. Environ la moitié des PE se manifestent avant 34 semaines d'aménorrhée (SA) et sont considérées comme précoces, tandis que l'autre moitié survient après 34 SA (PE tardives). Les PE précoces sont plus redoutées en raison de leur association avec une prématurité iatrogène ou un retentissement fœtal important. Les complications de la PE peuvent être graves, tant pour la mère (poussée hypertensive sévère, HELLP syndrome, éclampsie, hématome rétroplacentaire, insuffisance rénale aiguë) que pour le fœtus (RCIU, mort fœtale in utero, prématurité).
L'intérêt d'un dépistage précoce réside dans la possibilité d'instaurer une prophylaxie par aspirine. Des études ont montré que l'aspirine a un effet préventif efficace sur la prééclampsie uniquement lorsque le traitement est mis en place avant la 16e semaine de grossesse. Une étude prospective multicentrique en double aveugle a souligné l'intérêt de ce dépistage pour traiter de façon précoce par aspirine (150mg/j) les patientes à risque de PE et diminuer ainsi significativement la survenue d'une pré-éclampsie avant 37 SA.
Le dépistage combiné du premier trimestre
Le dépistage de la PE repose sur un calcul de risque intégrant divers facteurs :
- Les facteurs de risque recueillis par l'interrogatoire et l'examen clinique.
- Les mesures biophysiques (tension artérielle, échographie du 1er trimestre avec mesure de la longueur crânio-caudale, index de pulsatilité à l'écho-doppler des artères utérines).
- Les marqueurs biologiques (PAPP-A et PlGF).
Les concentrations sériques de PlGF permettent également de préciser le risque de RCIU isolé et d'adapter la surveillance échographique en ciblant mieux les patientes à risque. Les RCIU non diagnostiqués représentent la première cause de mort fœtale in utero évitable.
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Facteurs de risque cliniques
Plusieurs renseignements cliniques sont pris en compte dans le calcul du risque de PE :
- IMC : L'obésité est un facteur de risque de PE.
- Origine géographique : Le risque de PE est augmenté chez les femmes originaires d'Afrique subsaharienne et des Antilles.
- Parité : La nulliparité est un facteur de risque de PE.
- Antécédent personnel ou familial de PE.
- Hypertension chronique (traitée ou non).
- Tabac : Un tabagisme actif diminue le risque de PE.
Mesures biophysiques
Les mesures biophysiques suivantes sont utilisées dans le calcul du risque :
- Pression artérielle : Mesurée entre 11+0 SA et 13+6 SA, idéalement bi-bras (sinon un seul bras), permettant le calcul de la Pression Artérielle Moyenne (PAM) à partir des pressions systoliques et diastoliques. La PAM a une valeur prédictive positive de pré-éclampsie plus élevée que la simple mesure de la pression artérielle. Le calcul est effectué par le logiciel, puis exprimé en MoM (Multiple de la Médiane) en tenant compte du poids de la patiente.
- Doppler des artères utérines : Index de pulsatilité (IP).
Marqueurs biochimiques
Les marqueurs biochimiques suivants sont utilisés dans le calcul du risque :
- PAPP-A (Pregnancy-Associated Growth Factor) : Métalloprotéase jouant un rôle important dans l'invasion trophoblastique. C'est également un marqueur sérique maternel du calcul risque combiné de T21 fœtale. Une faible concentration sérique en PAPP-A évoque un risque de T21, de trisomie 18, de pré-éclampsie, de RCIU et/ou de fausse-couche spontanée (PAPP-A et hCGß basses).
- PlGF (Placental Growth Factor) : Produit par le placenta, est un médiateur de l'angiogenèse appartenant à la famille des facteurs de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF). Chez les patientes qui développeront une pré-éclampsie, la concentration sérique de PlGF est inférieure à celle des patientes non atteintes. Les performances sont meilleures pour le dépistage des PE précoces.
Calcul du risque et interprétation
Le calcul de risque est effectué par un logiciel adapté aux réactifs et fonctionnant sur le même principe que celui du logiciel de calcul de risque de T21. Les facteurs de risque cliniques, biophysiques et biologiques ont été établis à partir d'une cohorte de femmes enceintes dont certaines ont développé une pré-éclampsie et d'autres non.
Interprétation des résultats des marqueurs sériques
Les prises de sang du 1er trimestre mesurent deux taux principaux : la PAPP-A et la β-hCG libre. Voici ce que peuvent signifier des résultats anormaux :
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- PAPP-A faible : Peut indiquer un risque accru de trisomie 21, mais aussi un possible retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou un risque de prééclampsie. Des échographies supplémentaires au 2e et 3e trimestre sont recommandées pour surveiller la croissance.
- β-hCG libre élevée : Souvent associée à un risque plus important de trisomie 21. Un test ADNlc (DPNI) est proposé si le risque calculé se situe entre 1/1000 et 1/51.
- PAPP-A et β-hCG très basses : Peuvent signaler un risque de trisomies 13 ou 18. Une consultation spécialisée en diagnostic prénatal est recommandée.
L'interprétation des résultats dépend du niveau de risque calculé :
- Risque ≤ 1/1000 : Considéré comme faible, suivi standard de grossesse recommandé.
- Risque entre 1/1000 et 1/51 : Risque intermédiaire, un test ADN libre circulant (aussi appelé DPNI - Dépistage Prénatal Non Invasif) vous sera proposé. Ce test analyse l'ADN fœtal présent dans votre sang et offre une fiabilité proche de 99% pour la trisomie 21.
- Risque ≥ 1/50 : Risque élevé, un caryotype par amniocentèse ou choriocentèse est recommandé. Il est possible de demander à réaliser d'abord un test ADNlc si vous préférez éviter un geste invasif immédiat.
Il est important de noter que ces résultats représentent une probabilité et non un diagnostic définitif. La sage-femme ou le médecin aidera à interpréter ces taux et à déterminer les prochaines étapes.
Évolutions récentes du dépistage prénatal
La Haute Autorité de santé (HAS) a publié de nouvelles recommandations pour le dépistage des anomalies chromosomiques. Le calcul de risque inclut désormais explicitement les trisomies 13 et 18, en plus de la trisomie 21, avec communication obligatoire des probabilités par le laboratoire. Le risque seuil pour un caryotype reste fixé à ≥ 1/50. Le test ADN fœtal libre circulant demeure recommandé lorsque le risque se situe entre 1/1000 et 1/51, permettant d'éviter des gestes invasifs inutiles.
La HAS insiste sur un renforcement de l'information délivrée aux femmes avec un temps dédié et des documents clairs pour garantir un consentement véritablement éclairé. La formation des prescripteurs est mise en avant, avec l'utilisation du consentement formalisé par l'Agence de la biomédecine.
Examens complémentaires et suivi
DPNI (ADN fœtal libre) : quand y recourir ?
Le DPNI (Dépistage Prénatal Non Invasif) est une méthode d'analyse de l'ADN fœtal circulant librement dans le sang maternel. Ce test consiste en une prise de sang chez la future maman, à partir de 12 semaines d'aménorrhée. Les fragments d'ADN du bébé sont isolés puis analysés grâce à des techniques de séquençage génétique à haut débit. Cette méthode, très performante, offre une sensibilité et une spécificité supérieures à 99 % pour le dépistage de la trisomie 21, sans aucun risque pour votre grossesse contrairement aux techniques invasives.
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Depuis janvier 2019, l'Assurance Maladie prend en charge le DPNI dans plusieurs situations précises. Ce test est recommandé si votre risque de trisomie 21 est situé entre 1/51 et 1/1000 après le dépistage combiné du 1er trimestre. Il est également remboursé d'emblée en cas de grossesse multiple (jumeaux), d'antécédent de grossesse avec trisomie, ou si l'un des parents est porteur d'une translocation chromosomique impliquant le chromosome 21.
Marqueurs sériques du 2ᵉ trimestre
Si le dépistage combiné du 1ᵉʳ trimestre n'a pas pu être réalisé, un dépistage alternatif est possible entre 14 et 17 semaines d'aménorrhée grâce aux marqueurs sériques du 2ᵉ trimestre, également appelé "Triple test". Ce dépistage utilise d’autres marqueurs sériques :
- L'alpha-fœtoprotéine (AFP) : produite par le foie du fœtus, elle permet de détecter les anomalies de fermeture du tube neural (comme le spina bifida) qui surviennent au cours du premier mois après la conception.
- L'hCG total : hormone produite par le placenta, différente de la β-hCG libre dosée au 1ᵉʳ trimestre.
Surveillance biologique post-partum
La surveillance biologique doit permettre d’évaluer la réversibilité des anomalies biologiques, hématologiques, hépatiques et rénales qui peuvent être irréversibles. Par ailleurs, la survenue d’une pré-éclampsie précoce, sévère ou itérative doit conduire le clinicien à demander un bilan de thrombophilie complet pour sa patiente.
Remboursement des analyses pendant la grossesse
Les analyses de grossesse sont remboursées à 100% par l’Assurance Maladie à partir du premier jour du 6ème mois de grossesse (soit la 22ème semaine d’aménorrhée) et jusqu’à 12 jours après l’accouchement. Avant cette période, elles sont remboursées au taux standard de 60% du tarif conventionné, sauf situations particulières (ALD, CSS).
Le dépistage combiné standard de la trisomie 21 (associant marqueurs sanguins et mesure échographique) est remboursé à 60% par l’Assurance Maladie avant le 6ème mois, puis à 100% après. En revanche, le test ADN libre circulant (DPNI) n’est remboursé que dans des situations à risque spécifiques.
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