L'accouchement est un processus physiologique complexe qui se déroule en plusieurs étapes, dont la délivrance, la troisième phase où le placenta est expulsé. Normalement, cette étape se produit dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé. Cependant, lorsque le placenta n'est pas expulsé spontanément et correctement, on parle de délivrance tardive ou de rétention placentaire. Cette complication obstétricale nécessite une intervention médicale rapide pour éviter des complications graves, notamment l'hémorragie de la délivrance.
Définition et Types de Rétention Placentaire
La délivrance est caractérisée par le décollement et l'expulsion du placenta, du cordon et des membranes suite à la reprise des contractions utérines qui ont lieu quelques minutes après l'expulsion du nouveau-né. On parle de rétention placentaire lorsque le placenta n'est pas expulsé dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé. Il existe deux types principaux de rétention placentaire :
- Rétention placentaire complète : Le placenta n'est pas du tout évacué. Si dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement, le placenta ne s’est pas décollé et n’est pas sorti, nous savons que nous sommes face à une rétention complète.
- Rétention placentaire partielle : Une partie du placenta reste dans la cavité utérine. Parfois le placenta sort, mais une petite partie manque et ne s’est sans doute pas décollée de l’utérus. A ce niveau, on ne s’en rend pas compte si on ne vérifie pas le placenta en détail.
Dans le cas d’une délivrance normale (la majorité des cas, par voie basse), le placenta est évacué, en un phénomène spontané et naturel, rendu possible par les contractions de l’utérus. Mais dans environ 3 % des accouchements, il arrive qu’une partie ou la totalité du placenta ne soit pas expulsée et reste dans la cavité utérine, prévient l’obstétricien. Il faut alors agir pour vider cet utérus, sans quoi une hémorragie de la délivrance est possible.
Causes Possibles de la Délivrance Tardive
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à une délivrance tardive. Il est important de noter que, dans de nombreux cas, la rétention placentaire survient de manière aléatoire et est difficile à prévoir. Parmi les causes possibles, on retrouve :
- Atonie utérine : C'est la cause la plus fréquente. Quand tout se déroule normalement, les saignements venant des vaisseaux du placenta après la délivrance sont stoppés par la contraction de l’utérus qui permet leur compression. Si l’utérus reste mou, les saignements persistent. L’atonie utérine est définie comme un utérus mou, qui ne parvient pas à se contracter, donc à empêcher les saignements.
- Adhérence anormale du placenta : Chez certaines futures mamans, le placenta est inséré trop bas vers le col de l’utérus ou adhère de façon anormale à celui-ci. La seule cause que l’on connaît en avance est celle d’un placenta accreta, qui envahit le muscle de l’utérus. Les seuls cas où on peut avoir des doutes en avance sur la délivrance, ce sont des femmes chez qui on craint ce fameux placenta accreta, et dont le placenta recouvre une cicatrice de césarienne au 3e trimestre.
- Facteurs de risque associés : Certaines situations peuvent favoriser cette complication. En particulier, celles où l’utérus a été trop distendu. De même, sont plus à risque les futures mamans qui ont accouché plusieurs fois ou ont déjà subi une hémorragie de la délivrance lors de grossesses précédentes. Les cas de rétention placentaire sont largement aléatoires : difficile de savoir quelle femme connaitra ce phénomène.
Complications de la Rétention Placentaire
Le risque majeur de la rétention placentaire est une hémorragie du post-partum, une cause majeure de décès maternel… si rien n’est fait, évidemment ! L’obstétricien explique : « Normalement, après un accouchement, le placenta se décolle et l’utérus, qui est un muscle, va continuer à se contracter. Or, en se contractant, il va obstruer les vaisseaux qui étaient sous le placenta et empêcher les saignements. C’est ce qu’on appelle une « ligature vivante », l’utérus va collaber spontanément les vaisseaux. »
Lire aussi: Implications du salbutamol sur le fœtus
L'hémorragie de la délivrance est une complication majeure de l’accouchement, qui peut donner lieu à des saignements importants. L’hémorragie de la délivrance peut ainsi survenir avant ou après la sortie du placenta et concerne environ 5 à 10 % des accouchées.
Outre l'hémorragie, la rétention de fragments placentaires peut entraîner des infections utérines (endométrite) et, à long terme, des synéchies utérines (accolement des parois de l’utérus qui peut aboutir à des problèmes de fertilité).
Prise en Charge et Traitement de la Délivrance Tardive
Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision rapide de la cavité utérine sous anesthésie : « L’idée, c’est de retrouver un utérus vide rapidement pour lui permettre de se contracter », détaille le Pr Dreyfus.
Plusieurs solutions existent afin de traiter une hémorragie de la délivrance. En premier lieu, si le placenta n’est pas expulsé, le ou la gynécologue va réaliser une manœuvre obstétricale appelée « délivrance artificielle ». Si des débris de placenta sont restés à l’intérieur de l’utérus, le ou la médecin va les enlever directement en effectuent une « révision utérine ».
Voici les principales interventions médicales utilisées :
Lire aussi: Gestion de la délivrance
- Délivrance artificielle : Si le placenta ne s'est pas décollé spontanément, le médecin effectue une délivrance artificielle, qui consiste à introduire la main dans l'utérus pour décoller manuellement le placenta. Lors d’une rétention complète, le geste est le même, à la différence que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement du placenta avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. Il s’agit d’une délivrance artificielle.
- Révision utérine : Cette procédure consiste à explorer la cavité utérine pour retirer tout fragment placentaire restant après l'expulsion du placenta.
- Massage utérin : Pour permettre à l’utérus de retrouver sa tonicité, un massage doux et continu peut être efficace.
- Médicaments utérotoniques : Une vigilance accrue au moment de la délivrance s’impose chez les mamans à risque, et pour prévenir toute complication, le ou la gynécologue ou le ou la sage-femme effectue une « délivrance dirigée ». Il s’agit d’injecter de l’ocytocine (substance qui contracte l’utérus) en intraveineux, très précisément au moment où l’épaule antérieure du bébé se dégage.
La révision utérine n’est pas forcément un geste des plus agréables mais il s’avère rapide : de 1 à 3 minutes (sans compter la mise en place de l’anesthésie).
Prévention et Surveillance
La rétention placentaire fait partie de ces phénomènes que l’on ne peut prévenir et qu’il ne sert à rien d’anticiper. « Même en cas de fibrome, il n’y a rien à faire pour empêcher une éventuelle rétention, confirme l’obstétricien, d’autant que le placenta dans une grossesse se place où il veut dans l’utérus, de façon totalement aléatoire et n’aura sa place définitive qu’au troisième trimestre de grossesse.
Bien qu'il soit difficile de prévenir la rétention placentaire, une surveillance attentive pendant la troisième phase du travail est essentielle. Après la délivrance, la sage-femme ou le médecin se doit de contrôler le « délivre » : déposer et étaler le placenta sur un plan pour regarder s’il est entier, si les membranes sont complètes, si chaque partie du placenta et tous les cotylédons sont bien présents.
Suites de Couches et Rétablissement Post-Accouchement
Non, il n’y a pas de suites particulières après une extraction manuelle du placenta. Dans le cas où de petites rétentions n’ont pas été diagnostiquées en l’absence d’hémorragie, existe toutefois un risque de ce qu'on appelle des « synéchies » c’est-à-dire un accolement entre les parois de l’utérus qui peut aboutir à des problèmes de fertilité.
Le terme Suites De Couches (SDC) caractérise la période qui s’étend de la délivrance au retour de couches (ou retour de la menstruation. L’utérus se rétracte, se contracte et involue rapidement après la délivrance. Cette involution sera favorisée par la lactation immédiate après l’accouchement grâce aux taux circulants élevés d’ocytocine. Son volume diminue rapidement ainsi que son poids (d’1,5 kg après l’accouchement à 70 g au 8ème jour, c’est-à-dire la taille d’une orange). L’involution est très rapide les deux premières semaines, puis beaucoup plus lente. Durant l’involution, le segment inférieur disparaît et le col se reconstitue pour retrouver sa consistance et sa longueur en une semaine environ. En l’absence de lactation, elle peut s’observer à partir du 45ème jour. La vulve peut rester béante quelques jours mais reprend sa tonicité et perd son aspect congestif dès le 2ème jour. Les muscles périnéaux et les releveurs reprennent leur tonus en six à huit semaines s’ils n’ont pas été lésés pendant l’accouchement. Pendant la grossesse, les alvéoles mammaires prolifèrent sous l’action de l’Hormone Lactogène Placentaire (HLP) avec une prolifération intense des canaux galactophores et des acinis. Les angiomes stellaires et l’érythrose palmaire disparaissent en quelques semaines du post-partum, le plus souvent au cours du 2ème mois, mais 10 % peuvent persister. Les cheveux : on observe un passage en phase télogène dans le post-partum se produisant 1 à 5 mois après l’accouchement entrainant une chute diffuse des cheveux pouvant durer plusieurs mois. La récupération est quasi-complète en 1 à 2 ans. Les poils : l’hyperpilosité des poils sexuels, des jambes, des bras, de la lèvre supérieure, de la ligne médiane abdominale diminue progressivement et partiellement. Une crise urinaire est fréquente dans les premiers jours avec une diurèse pouvant atteindre 2 l à 2,5 l/24 h ; cependant, du fait de l’atonie vésicale et de l’éventuel traumatisme dû à l’accouchement, une possible rétention urinaire doit être recherchée d’autant plus qu’elle est souvent latente et indolore et pourra entrainer une mauvaise rétraction utérine. Chez la femme non allaitante, la prolactine disparaît au bout de 10 à 12 jours. Cependant, l’asthénie est fréquente en raison de la fatigue liée à l’accouchement et au rythme des SDC. Accompagnée de sensations vertigineuses au lever, tachycardie, polypnée. Au bout d’une semaine, il est à mi-chemin entre l’ombilic et la symphyse puis disparaît pour retrouver sa situation intra-pelvienne au bout de 15 jours. Par l’observation et l’odorat, la qualité et la quantité des lochies sont appréciées. L’apparition de signes fonctionnels urinaires (pollakiurie. Un examen quotidien comparatif des deux membres inférieurs avec la recherche de douleur provoquée par la pression du mollet, d’une diminution du ballotement de mollets, de l’apparition d’une rougeur ou chaleur locale ou d’un discret œdème unilatéral est effectué à la recherche d’une éventuelle thrombose. Le signe de Homans qui est présent lorsque la dorsiflexion passive du pied sur la jambe au repos entraine une douleur n’est pas constant et spécifique. La communication émotionnelle et affective existe d’emblée chez le nouveau-né et les interactions entre le nouveau-né et sa mère sont immédiates. Les premiers jours suivant la naissance représente une période « sensible » où la mère est particulièrement apte à constituer un lien d’attachement avec son bébé. Si la femme est de Rhésus négatif et le nouveau-né de rhésus positif, la prévention de l’allo-immunisation anti-D sera faite par l’injection d’immunoglobulines anti-D en IntraVeineuse Directe (dose à adapter en fonction du résultat du test de Kleihauer. En effet, le post-partum est une période propice pour aborder la contraception ; même si en moyenne, l’activité sexuelle n’est reprise que vers six à sept semaines après l’accouchement, une ovulation est possible dès le premier mois, avant le retour de couches.
Lire aussi: Tout savoir sur la PMA
Hémorragie du Post-Partum (HPP) : Diagnostic et Prise en Charge
L’hémorragie du post partum (HPP) est définie classiquement par des pertes sanguines en provenance du tractus génital égales ou supérieures à 500 mL après un accouchement (1). Elle concerne 5 à 10% des accouchements.Cependant cette définition se heurte à la difficulté en pratique clinique de mesurer de manière fiable les pertes sanguines dans ce contexte. En effet, il est largement démontré que l’évaluation clinique des pertes sanguines, même par un praticien expérimenté, sous-estimait les pertes réelles. L’utilisation d’un sac collecteur améliore cette estimation mais peut être faussée par la présence de liquide amniotique, ou en cas de saignement non extériorisé. C’est pourquoi des définitions de l’HPP fondées sur des paramètres cliniques de mauvaise tolérance de saignement ou sur des paramètres biologiques (chute de la concentration d’hémoglobine) ont été proposées, mais elles possèdent également leurs propres limites : apparition trop tardive pour les signes cliniques, de même chute de l’hémoglobine décalée dans le temps du fait de l’hémoconcentration initiale.
Dès le diagnostic posé, un monitorage clinique non invasif (électrocardioscope, pression artérielle au brassard, SpO2, diurèse) doit être installé pour surveiller l’apparition de signes de mauvaise tolérance hémodynamique. Des bilans biologiques fréquents et répétés doivent être réalisés. La recherche répétée d’une anémie aigue par la mesure de l’hémoglobine capillaire est indispensable dans ce contexte. L’apparition et la sévérité d’une coagulopathie sont évaluées par des mesures répétées de la numération plaquettaire et de l’hémostase (TP, TCA, fibrinogène plasmatique). Il est maintenant clairement établi qu’un taux de fibrinogène plasmatique <2g/dL est un marqueur de gravité de l’HPP (2-3) et doit donc être recherché de manière régulière.
Très peu de données sont disponibles dans la littérature pour guider la stratégie transfusionnelle dans l’HPP. Les recommandations d’experts se fondent majoritairement sur des résultats observés dans d’autres contextes, et en particulier en traumatologie. Chez le patient traumatisé, de nombreuses études de cohorte ont mis en évidence une réduction de la mortalité associée à l’administration de PFC et de CG dans un rapport 1 pour 1 dans un contexte de transfusion massive. Ces résultats font l’objet d’une controverse, un biais de survie ne pouvant être éliminé, mais devant l’abondance des preuves, les dernières recommandations de l’ANSM sur la transfusion de PFC et celles sur la prise en charge de la coagulopathie chez le traumatisé considèrent que l’application d’une telle stratégie est justifiée en cas de choc hémorragique et de transfusion massive (4-5). Dans le contexte obstétrical, aucune étude n’existe permettant de déduire des attitudes thérapeutiques.
L’efficacité de l’acide tranexamique à réduire les pertes sanguines est largement prouvée par des essais randomisés contrôlés de qualité dans le contexte de la chirurgie programmée comme l’orthopédie, la chirurgie vasculaire, hépatique ou encore urologique. De plus l’étude CRASH-2 montre que l’administration de 1g d’acide tranexamique suivie d’une administration de 1g sur 8h diminuait la mortalité des traumatisés (6). Par contre, les preuves de l’efficacité de l’acide tranexamique dans le contexte de l’HPP sont très faibles (7). Il n’existe qu’une seule étude randomisée contrôlée s’intéressant au traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique (8). Les autres études concernent toutes l’administration prophylactique d’acide tranexamique, dont une méta-analyse retrouve une diminution significative des pertes sanguines (9-10). Du fait du faible cout de cette molécule et de l’absence d’effet secondaire sévère observé malgré son utilisation ancienne, il est urgent de réaliser un essai de qualité sur le traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique.
Le concentré de fibrinogène apparait comme une thérapeutique prometteuse dans le traitement des HPP sévères. Cependant, son efficacité repose principalement sur 3 études randomisées contrôlées de faible taille, réalisées dans des contextes de chirurgie programmée (cystectomie radicale, pontage coronaire et cure d’anévrysme aortique), deux de ces études ne retrouvant pas de bénéfice en termes d’épargne transfusionnelle. Effectivement, dans le domaine de l’HPP, le taux de fibrinogène plasmatique est corrélé à la sévérité de l’HPP. Mais le lien direct entre correction d’une hypofibrinogénémie et amélioration du pronostic des HPP sévères n’a jamais été démontré par des essais randomisés contrôlés, ni par des études de cohorte. D’autre part, son utilisation pourrait être associée à une augmentation du risque thromboembolique, très peu exploré jusqu’à présent. Jusqu’à peu de temps, Il n’existait que des cas cliniques ou des séries de cas publiés sur l’utilisation du concentré de fibrinogène dans l’HPP. Récemment le premier essai randomisé contrôlé en double aveugle explorant l’efficacité du fibrinogène concentré dans l’HPP a été publié dans le BJA (11). Dans cet essai, les femmes présentant des pertes sanguines supérieures à 1000mL après césarienne ou 500mL après un accouchement voie basse étaient randomisées et recevaient soit 2g de fibrinogène concentré soit un placebo. Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes concernant les besoins transfusionnels de ces patientes, que ce soit dans les 24 heures qui suivent l’HPP comme dans les 6 semaines après l’accouchement. Mais il faut relever que du fait du design de l’étude, les patientes les plus sévères n’étaient pas inclues, alors qu’elles représentent la population cible de ce traitement. Les dernières recommandations européennes concernant la prise en charge des hémorragies massives péri-opératoires stipulent que l’utilisation de fibrinogène concentré peut être recommandée en cas d’hémorragie massive associée à un taux de fibrinogène <2g/L, mais avec un grade faible (1C) (12).
tags: #délivrance #tardive #définition #causes #prise #en