L'accouchement est un processus complexe et merveilleux, divisé en plusieurs étapes distinctes. Parmi celles-ci, la délivrance, ou expulsion du placenta, est une phase cruciale qui nécessite une attention particulière. Dans certains cas, lorsque la nature a besoin d'un coup de pouce ou en présence de complications, une intervention appelée délivrance artificielle peut être nécessaire. Cet article vise à explorer en détail la délivrance artificielle, en expliquant son déroulement, ses indications, et les aspects importants à considérer pour la sécurité de la mère et de l'enfant.
Qu'est-ce que la Délivrance Artificielle ?
La délivrance artificielle est une extraction manuelle du placenta après l'accouchement. Elle est réalisée lorsque le placenta ne se détache pas et n'est pas expulsé spontanément dans un délai raisonnable après la naissance du bébé. Ce délai est généralement de 30 minutes.
Les Étapes de l'Accouchement et le Rôle de la Délivrance
Pour bien comprendre la délivrance artificielle, il est utile de rappeler les étapes clés de l'accouchement :
Le travail : Cette première phase correspond à la dilatation du col de l'utérus, facilitée par les contractions utérines, qu'elles soient spontanées ou provoquées. Le travail spontané se manifeste généralement par des contractions douloureuses et rapprochées, parfois accompagnées de la rupture de la poche des eaux.
L'expulsion : Il s'agit de la descente du bébé dans le bassin, suivie de sa naissance. Pendant cette phase, la sage-femme peut guider la mère pour pousser efficacement pendant les contractions. Dans certains cas, une épisiotomie (incision du périnée) peut être nécessaire pour faciliter l'expulsion.
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La délivrance : C'est l'étape finale, qui consiste en l'expulsion du placenta. Le placenta est un organe temporaire qui s'est développé pendant la grossesse pour assurer les échanges d'oxygène et de nutriments entre la mère et le fœtus.
La Délivrance Naturelle et la Délivrance Dirigée
Dans un accouchement normal, le placenta est expulsé naturellement dans les minutes qui suivent la naissance du bébé. Les contractions utérines reprennent, permettant au placenta de se décoller de la paroi utérine et d'être expulsé grâce aux efforts de poussée de la mère. La sage-femme examine attentivement le placenta pour s'assurer qu'il est complet et qu'aucun fragment n'est resté dans l'utérus.
Cependant, dans la pratique obstétricale moderne, la délivrance dirigée est souvent privilégiée. Cette approche consiste à injecter de l'ocytocine (une hormone qui stimule les contractions utérines) à la mère, généralement lors de l'expulsion du bébé (dégagement de l'épaule). L'ocytocine aide à accélérer le décollement et l'expulsion du placenta, réduisant ainsi le risque d'hémorragie post-partum.
Quand la Délivrance Artificielle Devient-elle Nécessaire ?
Plusieurs situations peuvent rendre la délivrance artificielle nécessaire :
Rétention placentaire : C'est la principale indication de la délivrance artificielle. Elle se produit lorsque le placenta ne se décolle pas spontanément de la paroi utérine dans les 30 minutes suivant la naissance, ou lorsqu'une partie du placenta reste attachée à l'utérus (rétention partielle).
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Hémorragie post-partum : Si la mère présente des saignements excessifs après la naissance du bébé, et que ces saignements sont liés à une rétention placentaire ou à un défaut de contraction de l'utérus, une délivrance artificielle peut être nécessaire pour arrêter l'hémorragie.
Complications maternelles ou fœtales : Dans certaines situations d'urgence, telles qu'une souffrance fœtale aiguë ou une hémorragie maternelle sévère, une délivrance artificielle peut être réalisée rapidement pour accélérer le processus et minimiser les risques.
Les Causes Possibles de la Rétention Placentaire
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la rétention placentaire :
Défaut de contractilité utérine (atonie utérine) : L'utérus ne se contracte pas suffisamment après la naissance, ce qui empêche le placenta de se décoller.
Adhérence anormale du placenta à la paroi utérine : Dans certains cas, le placenta s'implante trop profondément dans la paroi de l'utérus, ce qui rend son décollement difficile, voire impossible. On parle alors de placenta accreta, increta ou percreta, selon la profondeur de l'invasion placentaire.
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Antécédents de chirurgie utérine : Les femmes ayant subi une césarienne ou une autre intervention chirurgicale sur l'utérus présentent un risque accru de rétention placentaire lors des grossesses ultérieures.
Facteurs liés à la grossesse : Certaines conditions, comme la pré-éclampsie (hypertension artérielle pendant la grossesse), le travail prolongé, ou un accouchement prématuré, peuvent augmenter le risque de rétention placentaire.
Déroulement de la Délivrance Artificielle
La délivrance artificielle est une procédure médicale qui doit être réalisée par un professionnel de santé qualifié, généralement un obstétricien ou une sage-femme expérimentée. Voici les étapes typiques de la procédure :
Préparation : La mère est informée de la nécessité de la procédure et de son déroulement. Une anesthésie peut être administrée pour soulager la douleur et l'inconfort. Une perfusion intraveineuse est mise en place pour administrer des médicaments si nécessaire.
Exploration manuelle de l'utérus : Le médecin ou la sage-femme insère une main gantée dans l'utérus à travers le vagin. L'autre main est placée sur l'abdomen de la mère pour soutenir l'utérus.
Décollement du placenta : Avec précaution, le professionnel de santé décolle le placenta de la paroi utérine à l'aide de sa main. Il est important de procéder délicatement pour éviter de perforer l'utérus ou de causer des saignements excessifs.
Extraction du placenta : Une fois le placenta décollé, il est extrait manuellement de l'utérus.
Vérification de l'intégrité du placenta : Le placenta est examiné attentivement pour s'assurer qu'il est complet et qu'aucun fragment n'est resté dans l'utérus.
Révision utérine : Le médecin ou la sage-femme effectue une révision utérine, c'est-à-dire qu'il explore manuellement la cavité utérine pour s'assurer qu'il ne reste aucun fragment placentaire ou caillot sanguin.
Administration de médicaments : Après la délivrance artificielle, des médicaments (ocytocine, prostaglandines) sont administrés pour aider l'utérus à se contracter et à réduire le risque d'hémorragie post-partum.
Surveillance : La mère est surveillée attentivement pendant les heures qui suivent la procédure pour détecter tout signe de complications, telles qu'une hémorragie, une infection ou une perforation utérine.
Sécurité, Confort et Information : L'Anesthésie en Maternité
L'anesthésie joue un rôle essentiel pour assurer le confort et la sécurité de la mère lors de l'accouchement, qu'il s'agisse d'un accouchement par voie basse ou d'une césarienne. Une consultation avec un médecin anesthésiste-réanimateur est généralement prévue au 7e mois de grossesse pour établir un dossier médical, effectuer un bilan sanguin si nécessaire, et anticiper une éventuelle anesthésie ou analgésie.
Analgésie péridurale : C'est la méthode la plus utilisée pour soulager les douleurs du travail. Elle consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace péridural via un cathéter laissé en place jusqu'à la fin de l'accouchement. La péridurale permet à la mère de rester éveillée et de mieux vivre l'accouchement. Vous avez le droit d’accepter, de refuser, mais aussi de changer d’avis à tout moment du travail tant qu’il n’est pas trop avancé.
Rachianesthésie : Principalement utilisée pour les césariennes, elle consiste à injecter un anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien.
Anesthésie générale : Rare en maternité, elle est réservée à certaines urgences ou contre-indications aux techniques locorégionales.
Il est important de noter que toute anesthésie comporte des risques, bien que très rares. Les plus fréquents sont la baisse de la tension artérielle, les démangeaisons ou nausées (liées aux dérivés morphiniques), les difficultés à uriner, les maux de tête après une rachianesthésie, et les douleurs dorsales au point de ponction.
Les Risques et Complications Possibles de la Délivrance Artificielle
Bien que la délivrance artificielle soit généralement une procédure sûre, elle n'est pas sans risque. Les complications possibles comprennent :
Hémorragie : C'est le risque le plus fréquent. La manipulation de l'utérus peut provoquer des saignements excessifs.
Infection : L'introduction d'instruments dans l'utérus peut entraîner une infection utérine (endométrite).
Perforation utérine : Dans de rares cas, l'utérus peut être perforé lors de la procédure, ce qui nécessite une intervention chirurgicale pour réparer la lésion.
Rétention de fragments placentaires : Il est possible que de petits fragments de placenta restent dans l'utérus après la délivrance artificielle, ce qui peut entraîner une hémorragie tardive ou une infection.
Syndrome d'Asherman : Dans de très rares cas, la délivrance artificielle peut endommager la muqueuse utérine, entraînant la formation d'adhérences (syndrome d'Asherman), ce qui peut affecter la fertilité future.
Prévention de la Rétention Placentaire
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir la rétention placentaire, certaines mesures peuvent être prises pour réduire le risque :
Gestion active du troisième stade du travail : Cela comprend l'administration systématique d'ocytocine après la naissance du bébé, ainsi qu'une traction contrôlée du cordon ombilical pour faciliter le décollement du placenta.
Surveillance attentive de la mère pendant le travail : La détection précoce des facteurs de risque de rétention placentaire (travail prolongé, pré-éclampsie, etc.) permet de prendre des mesures préventives.
Éviter les interventions inutiles pendant le travail : Certaines interventions, comme la rupture artificielle des membranes ou l'utilisation excessive d'ocytocine pour accélérer le travail, peuvent augmenter le risque de rétention placentaire.
Les Nœuds du Cordon Ombilical : Une Découverte Fortuite
Dans certains cas, lors de la délivrance, les obstétriciens peuvent faire une découverte fortuite : la présence de nœuds sur le cordon ombilical. Bien que cela puisse être source d'inquiétude, il est important de noter que la plupart des nœuds du cordon ombilical ne causent pas de problèmes.
Il existe deux types de nœuds du cordon ombilical :
Les faux nœuds : Il s'agit de simples replis ou torsions du cordon, qui ne présentent aucun risque pour le bébé.
Les vrais nœuds : Ce sont de véritables nœuds, qui peuvent se former pendant la grossesse lorsque le bébé bouge et traverse une boucle du cordon.
La plupart des vrais nœuds du cordon ombilical ne sont pas serrés et ne compromettent pas la circulation sanguine du bébé. Cependant, dans de rares cas, un nœud serré peut entraîner une diminution de l'apport d'oxygène au fœtus (hypoxie) et, dans les cas les plus graves, une mort fœtale in utero.
Les facteurs de risque de nœuds du cordon ombilical comprennent une longueur anormalement longue du cordon, un excès de liquide amniotique (polyhydramnios), un fœtus de petite taille, et une grossesse monochoriale/monoamniotique (jumeaux partageant le même sac amniotique).
Dans le cas rapporté par des médecins italiens, la découverte de nœuds complexes sur les cordons ombilicaux de jumeaux monochorioniques n'a pas eu de conséquences délétères pour les bébés, dont les scores d'Apgar étaient normaux.
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