Introduction
L'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) est un groupe de maladies autosomiques récessives dues à une carence d’une ou plusieurs enzymes nécessaires à la synthèse par la glande surrénale du cortisol, de l’aldostérone, et des stéroïdes sexuels. Le terme HCS désigne un ensemble d'affections secondaires à des altérations génétiques des enzymes impliqués dans la stéroïdogenèse surrénalienne, en relation avec des mutations des gènes CYP17A1 et CYP21A2. La plus fréquente des HCS est due à un déficit en 21-hydroxylase (95% des HCS). Cet article se concentre sur le déficit en 21-hydroxylase, ses manifestations, son diagnostic et sa prise en charge, en particulier en relation avec l'aménorrhée.
Qu'est-ce que l'Hyperplasie Congénitale des Surrénales (HCS) ?
L'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) est une maladie endocrinienne héréditaire causée par le déficit d’une ou des enzymes de la stéroïdogenèse. Elle est caractérisée par une insuffisance surrénalienne et divers degrés d'hyperandrogénie (ou hypoandrogénie), selon le type et la sévérité de la maladie. La diminution de la production de cortisol entraîne une augmentation de la sécrétion d’ACTH hypophysaire et une hyperplasie des surrénales.
La HCS est une maladie génétique, de transmission autosomique récessive, caractérisée par une anomalie enzymatique dans la chaîne de biosynthèse du cortisol et de l’aldostérone à partir du cholestérol. Le déficit classique en 21-hydroxylase, causé par une mutation du gène CYP21A2, représente environ 95% des cas de HCS.
Les Différentes Formes de Déficit en 21-Hydroxylase
L'HCS par déficit en 21-hydroxylase peut se diviser en deux groupes cliniques : les formes classiques (sévères) et les formes non classiques (plus modérées). Les formes classiques se présentent souvent avec un syndrome de perte de sel (deux tiers des cas) dû à un déficit en aldostérone. Dans les autres cas, il s’agit de formes classiques virilisantes pures. Les formes non classiques ne sont pas identifiées par le dépistage néonatal systématique.
Formes Classiques
Les signes cliniques sont observés pendant la période prénatale ou à la naissance. Les filles présentent une anomalie de développement des organes génitaux avec une virilisation de degré variable, allant d'un aspect presque masculin des organes génitaux à une clitoromégalie minime. Un utérus normal et différents degrés d'anomalies vaginales sont observés. Les organes génitaux externes des garçons sont normaux.
Lire aussi: Gestion du déficit en Facteur XI pendant l'accouchement
Les formes avec perte de sel provoquent des symptômes de déshydratation et d'hypotension dans les premières semaines de vie du fait du déficit en aldostérone. Les garçons peuvent développer un retard de croissance staturo-pondérale, une hyponatrémie, une hyperkaliémie, une acidose et une hypoglycémie, parfois létales si non traitées immédiatement.
Formes Non Classiques
Dans cette forme non classique, on n’observe ni perte de sel ni virilisation néonatale. Au cours de la vie postnatale de l’enfant, l’excès de sécrétion d’androgènes surrénaliens sera responsable d’une virilisation précoce, avec pilosité, accélération de la croissance et de la maturation osseuse, dont le résultat peut être une petite taille à l’âge adulte. Chez les femmes, elle peut être altérée par le mauvais équilibre du traitement avec absence d’ovulation.
Manifestations Cliniques de l'Hyperandrogénie
L'hyperandrogénie se manifeste par une accélération de la vitesse de croissance et de la maturation squelettique (à l'origine d'une petite taille à l'âge adulte), un âge osseux avancé, une pubarche prématurée et une puberté précoce pendant l'enfance, de l'acné, un hirsutisme, des troubles menstruels, une hypofertilité, une obésité, et des troubles métaboliques et cardiovasculaires à l'âge adulte. L'aménorrhée, ou absence de menstruations, est l'un des troubles menstruels fréquemment observés chez les femmes atteintes d'HCS.
Diagnostic
Diagnostic Prénatal
Le diagnostic prénatal peut être réalisé en mesurant les taux de 17-OHP dans le liquide amniotique au cours du deuxième trimestre de grossesse, ou par génotypage sur prélèvement de villosités choriales visant à recueillir l'ADN fœtal dès la 10e ou 12e semaines de grossesse dans les familles où les génotypes pathogènes de CYP21A2 sont connus.
Diagnostic Postnatal
Le diagnostic des filles se fait généralement à la naissance en présence d'une virilisation des organes génitaux externes. Chez les filles et les garçons, des signes d'insuffisance surrénale sont observés la deuxième semaine de vie. Le diagnostic des déficits enzymatiques responsables de l’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) repose sur le dosage précis des différents stéroïdes. Le dosage basal des différents stéroïdes est souvent suffisant pour le dépistage d’un déficit enzymatique complet. Cependant, en cas de déficit partiel, la mesure des stéroïdes après stimulation par le Synacthène® est nécessaire pour mettre celui-ci en évidence.
Lire aussi: Traitement du déficit en MCAD
Le dépistage néonatal (DNN) d’HCS consiste à doser dans le sang total collecté sur le papier buvard (test de Guthrie) la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP), l’une des hormones qui s’accumulent en excès en conséquence du déficit en 21-hydroxylase. En France, le dépistage néonatal de l’HCS est actuellement réalisé par une stratégie en deux étapes sur un même échantillon de sang total déposé sur le papier buvard. La technique de dosage de la 17-OHP est fluoro-immunologique.
Stratégies de Dépistage et Confirmation Diagnostique
En fonction des pays, la stratégie de dépistage d’HCS est variable et comporte une ou deux étapes. La stratégie de dépistage en deux étapes consiste à réaliser un nouveau dosage de 17-OHP chez les patients ayant eu un premier résultat élevé. Le médecin référent convoque le nouveau-né et ses parents pour l’étape de confirmation diagnostique. Une évaluation clinique est alors effectuée et un dosage de 17-OHP est réalisé pour confirmer le diagnostic.
Traitement
Traitement Prénatal
Le traitement prénatal par dexaméthasone peut être administré aux fœtus féminins à risque d'HCS classique, mais reste controversé en raison d'éventuels effets secondaires. Administré avant la 9e semaine de grossesse, le traitement permet de prévenir la production excessive d'androgènes, responsable de la virilisation des organes génitaux chez les filles.
Traitement Postnatal
Si la maladie est diagnostiquée après la naissance, une vaginoplastie est généralement pratiquée, mais le moment opportun pour réaliser cette intervention fait encore l'objet d'un débat. Un traitement hormonal substitutif à vie est nécessaire pour traiter l'insuffisance surrénale et réduire le taux élevé d'androgènes, afin de permettre une croissance et une puberté normales. L'hydrocortisone employée comme traitement substitutif par glucocorticoïdes est généralement administrée aux enfants (10-15 mg/m2/jour répartis en 2 à 3 doses), ainsi que 9-alpha-fludrocortisone pour la substitution minéralocorticoïde. Les doses administrées font l'objet d'un suivi et doivent être augmentées en périodes de stress ou en cas de maladies intercurrentes.
Le traitement des formes non classiques comporte rarement un traitement par hydrocortisone et l’éducation des patients et des parents à la maladie chronique. L'éducation des parents et de l’enfant à la maladie chronique est cruciale, notamment en ce qui concerne les risques d’insuffisance surrénalienne, les signes de décompensation, le traitement (prise quotidienne) et les modalités d’adaptation des doses d’hydrocortisone (doublement des doses d’hydrocortisone notamment en cas de fièvre, d’infections, de troubles digestifs tels que les diarrhées et les vomissements répétés, intervention chirurgicale, d’extraction dentaire, de vaccination, d’accident avec traumatisme important).
Lire aussi: Prise en Charge du Déficit en Facteur VII pendant l'Accouchement
Complications et Pronostic
Les patients dont la maladie est mal contrôlée sont à risque d'insuffisance surrénale aiguë et d'autres complications dues à une hyperandrogénie chronique. Un traitement excessif en glucocorticoïdes entraîne un aspect cushingoïde, ainsi que des troubles métaboliques et cardiovasculaires, alors qu'un excès en minéralocorticoïdes provoque une hypertension.
L'espérance de vie peut être réduite puisque les patients atteints d'HCS sont à plus haut risque d'insuffisance surrénale aiguë et de troubles cardiovasculaires et métaboliques. Chez les femmes, elle peut être altérée par le mauvais équilibre du traitement avec absence d’ovulation. Chez les hommes, la principale difficulté peut provenir de la présence de reliquats surrénaliens intra testiculaires pouvant être liée à un traitement mal suivi ou insuffisant.
Aménorrhée et HCS
L'aménorrhée, l'absence de menstruations, est une complication potentielle de l'HCS, en particulier chez les femmes mal traitées ou dont le traitement est insuffisant. L'hyperandrogénie chronique peut perturber le cycle menstruel normal et entraîner une aménorrhée primaire (absence de menstruations à la puberté) ou secondaire (arrêt des menstruations après leur apparition).
tags: #déficit #21 #hydroxylase #aménorrhée #informations