Le déficit en facteur VII (FVII) est une pathologie hémorragique constitutionnelle rare, dont l'expression clinique est extrêmement variable. La prise en charge de l'accouchement chez une femme atteinte de ce déficit nécessite une approche multidisciplinaire et une évaluation rigoureuse du risque hémorragique.
Introduction
Les déficits rares en facteur de la coagulation sont des anomalies héréditaires de la coagulation qui surviennent quand un ou plusieurs facteurs de coagulation sont absents ou ne fonctionnent pas correctement. Parmi ces déficits, celui en FVII présente des particularités importantes à considérer, notamment dans le contexte de la grossesse et de l'accouchement. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble du déficit en FVII, en mettant l'accent sur la prise en charge spécifique lors de l'accouchement.
Caractéristiques du Déficit en Facteur VII
Physiopathologie et Génétique
Le déficit en FVII est dû à des mutations du gène F7 (13q34), qui code pour le FVII. Seuls les patients homozygotes ou hétérozygotes composites peuvent présenter un syndrome hémorragique, tandis que les sujets hétérozygotes sont généralement asymptomatiques. Près de 250 mutations différentes et 6 polymorphismes modulant les taux de FVII circulant sont répertoriés dans la littérature et les différentes bases de données. De rares grands réarrangements géniques ont également été mis en évidence, engendrant une délétion totale ou partielle du gène F7.
Expression Clinique
L'expression clinique du déficit en FVII est très variable, et la sévérité du syndrome hémorragique est mal corrélée aux taux résiduels d'activité du FVII. Le tableau clinique peut être très sévère, avec la survenue précoce d'hémorragies intracérébrales ou d'hémarthroses à répétition, ou au contraire modéré, avec des hémorragies cutanéo-muqueuses (épistaxis, ménorragies) ou des hémorragies provoquées par une intervention chirurgicale.
Diagnostic
Le dosage d'activité FVII coagulante par technique chronométrique (FVII:C) confirme le déficit (valeurs de référence entre 70 et 140 %). En raison de la forte hétérogénéité des phénotypes, comprenant notamment des individus totalement asymptomatiques, le diagnostic prénatal ne pourra être envisagé que dans des conditions bien précises.
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Transmission Génétique et Conseil Génétique
La maladie est transmise selon le mode autosomique récessif. Etant donné l'extrême hétérogénéité phénotypique du déficit en FVII, avec notamment des sujets asymptomatiques, le conseil génétique dépendra du retentissement clinique de l'affection dans une famille donnée.
Traitement
Actuellement, le traitement est de type substitutif avec administration de FVII activé d'origine recombinante (eptacog alfa), ou en seconde intention de concentrés prothrombiniques ou de FVII plasmatique en ATU voire en dernier recours de plasma frais congelé. Cependant, les indications restent difficiles à poser en préopératoire chez des sujets peu ou pas symptomatiques.
Déficit en Facteur VII et Grossesse
Évolution du Facteur VII Pendant la Grossesse
Au cours de la grossesse, le taux de FVII augmente, pour atteindre des valeurs égales à deux fois la normale (N : 70 % à 140 %) au cours du troisième trimestre.
Risques Hémorragiques Pendant la Grossesse et l'Accouchement
Le déficit congénital en facteur VII est une maladie rare et potentiellement hémorragique. Il est donc crucial d'évaluer attentivement le risque hémorragique chez les femmes enceintes atteintes de ce déficit.
Prise en Charge Anesthésique et Obstétricale
L’anesthésie locorégionale neuraxiale (ALR-N) est la technique principale utilisée pour l’anesthésie et l’analgésie obstétricales, son risque principal étant la ponction vasculaire accidentelle pouvant entraîner un hématome périmédullaire compressif. Chez les patientes porteuses d’un déficit constitutionnel de l’hémostase, la mise en place d’un cathéter d’analgésie péridurale reste l’objet de controverses, la difficulté étant d’apprécier au mieux le risque hémorragique en fonction de la symptomatologie et des taux de facteurs, et d’évaluer la balance bénéfice/risque. L’attitude doit être exposée à la patiente et son consentement obtenu.
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La pose d’un cathéter d’analgésie péridurale en l’absence de substitution est possible chez les patientes sans diathèse hémorragique selon l’anamnèse. En cas de déficit plus sévère, la crainte d’une hémorragie lors de l’accouchement conduit souvent à substituer de principe ces patientes. Une ALR-N peut être réalisée en cas de maladie de Willebrand, quel que soit son type, lorsque les taux de FVIII et VWF sont supérieurs à 50 %, dans l’hémophilie avec un taux de FVIII ou FIX > 50 %, dans les déficits en FXI > 30 % et dans les déficits en FVII > 30 %. La prise en compte du phénotype hémorragique fera discuter au cas par cas la réalisation d’une ALR-N pour les déficits en FXI > 10 % ou les thrombopathies modérées.
Cas Clinique et Approche Individualisée
Nous présentons un cas clinique d’une parturiente avec un déficit de facteur VII sévère sans symptômes cliniques. Dans ce cas, un accouchement par césarienne programmé en anesthésie générale a été effectué avec administration d’acide tranexamique (ATX) à titre prophylactique sans substitution de FVII après ligature du cordon ombilical du nouveau-né. Tout le processus s’est déroulé sans hémorragie du post-partum et sans complication.
Ce cas illustre l'importance d'une approche individualisée, tenant compte de la sévérité du déficit, des antécédents hémorragiques de la patiente et du type d'accouchement prévu.
Particularités des Autres Déficits Rares en Facteurs de la Coagulation
Chaque déficit en facteur de la coagulation doit être analysé séparément car ils ont tous leurs spécificités. Mais pour chacun d’eux, les personnes concernées devront avoir un suivi régulier avec un Centre de traitement spécialisé. L’éducation thérapeutique, c’est-à-dire un accompagnement personnalisé pour mieux vivre avec la maladie, est possible.
Déficit en Fibrinogène
La symptomatologie est très hétérogène et dépend du sous-type d’anomalie du fibrinogène ainsi que du taux du fibrinogène. En cas d’afibrinogénémie (absence complète de fibrinogène), les saignements sont fréquents, souvent dès la naissance et parfois très graves comme les hémorragies du système nerveux central. Ces patients peuvent présenter aussi des retards de cicatrisation et des complications au niveau de la rate. Les patients souffrants d’hypofibrinogénémie (baisse du taux de fibrinogène) ne présentent habituellement pas de saignements spontanés mais plutôt des saignements secondaires à des traumatismes ou lors d’interventions chirurgicales. Chez les dysfibrinogénémies (fibrinogène présent en quantité suffisante mais anormal) les complications hémorragiques sont généralement légères, principalement au niveau des muqueuses, et de nombreux patients sont asymptomatiques. En cas d’afibrinogénémie et de certaines dysfibrinogénémies, les patients présentent un risque de thromboses veineuses ou artérielles.
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Déficit en Prothrombine (Facteur II)
Il s’agit d’un déficit très rare dû soit à une anomalie quantitative (baisse du taux de la prothrombine), soit à une anomalie qualitative (prothrombine en quantité suffisante mais anormale). La symptomatologie hémorragique est corrélée au taux du facteur II mais inhabituelle dans l’anomalie qualitative. Généralement les saignements surviennent au niveau des muqueuses ou dans les articulations, les hémorragies du système nerveux central étant rares.
Déficit en Facteur V
Les symptômes hémorragiques sont généralement légers voire absents et affectent principalement les muqueuses (saignements du nez ou de bouche, ecchymoses). Toutefois des saignements du système nerveux central ont été observés et les déficits sévères peuvent se manifester dès la période néo-natale. En cas de complications hémorragiques, le traitement consiste à administrer du PFC. Un concentré contenant uniquement du facteur V a été développé et il pourrait être commercialisé prochainement.
Déficit Combiné en Facteurs V et VIII
Cette anomalie de la coagulation résulte d’une baisse concomitante des facteurs V et VIII. Elle est due à un défaut du passage des facteurs V et VIII dans la circulation et non pas à un défaut de synthèse. Les symptômes hémorragiques sont généralement modérés et rarement spontanés. Le traitement consiste à administrer un concentré en facteur VIII ou du PFC (contenant à la fois le facteur VIII et le facteur V). La desmopressine est parfois une alternative.
Déficit en Facteur X
La symptomatologie hémorragique dépend du taux de facteur X. Les déficits sévères présentent des complications hémorragiques dès la naissance tels que des saignements au niveau du cordon ombilical ou des hémorragies du système nerveux central. Le traitement habituel est un CCP ou du PFC mais il existe un concentré de facteur IX qui contient du facteur X en quantités connues.
Déficit en Facteur XI
Il s’agit d’un déficit rare, cependant sa prévalence peut être élevée chez certaines populations. Il n’y a que très peu de corrélation entre le taux du facteur XI et le risque d’hémorragie; en effet, même des déficits sévères peuvent être asymptomatiques. Les symptômes hémorragiques surviennent principalement dans des tissus avec une activité fibrinolytique augmentée (par exemple, le système urinaire ou la sphère ORL). Les saignements post-opératoires sont fréquents. Le traitement consiste principalement en l’administration d’agents antifibrinolytiques et parfois en l’administration d’un concentré en facteur XI.
Déficit en Facteur XIII
Il s’agit d’un déficit très rare. La symptomatologie hémorragique est sévère avec une survenue fréquente de saignements du cordon ombilical à la naissance et d’hémorragies dans le système nerveux central en cas de déficit majeur. Des problèmes de cicatrisation et de pertes fœtales sont rapportés, comme en cas d’afibrinogénémie.
Déficit Combiné des Facteurs Dépendants de la Vitamine K
Le déficit combiné des facteurs dépendants de la vitamine K est un déficit très rare dû à une anomalie simultanée des facteurs II, VII, IX et X. Les symptômes sont hétérogènes mais en cas de déficit sévère, il existe un risque augmenté de saignements dès la naissance et d’hémorragies du système nerveux central. Chez certains enfants, ce déficit peut être associé à des anomalies du squelette ou à des pertes auditives. Les patients âgés souffrent essentiellement de saignements cutanés et des muqueuses.
Traitements Généraux des Déficits Rares en Facteurs de la Coagulation
Le traitement consiste dans la mesure du possible à apporter au patient le facteur de coagulation déficitaire. Ces concentrés de facteur de coagulation sont produits à partir de plasma humain et traités pour éliminer des virus tels que le VIH et ceux de l’hépatite B et C. Il existe aussi une préparation de facteur recombinant VIIa en laboratoire, sans recours au plasma humain. D’autres possibilités thérapeutiques existent comme l’administration de concentrés de complexe prothrombique (CCP) qui contiennent les facteurs II, VII, IX et X, ou l’administration de plasma frais congelé (PFC), de préférence viro-inactivé, qui contient tous les facteurs de la coagulation. On peut aussi utiliser des antifibrinolytiques comme l’acide tranexamique qui limitent le saignement en inhibant l’étape de la fibrinolyse (dissolution du caillot de fibrine). Ces médicaments sont utilisés en particulier lors de certaines situations cliniques spécifiques (par exemple, soins dentaires ou saignements menstruels excessifs). En cas de ménorragies, un traitement hormonal par contraception orale est proposé.
Hémophilie et Accouchement
L’accouchement est toujours un moment spécial, où se mêle excitation et pointe d’angoisse. C’est d’autant plus vrai quand on est une future maman atteinte d’hémophilie. Pour que cet événement se passe dans les meilleures conditions possibles, quelques précautions sont à prendre, notamment dans le choix de la maternité. En effet, il est conseillé aux femmes enceintes hémophiles de privilégier une maternité de niveau 3 selon la sévérité de leur pathologie, pour recevoir une prise en charge adaptée. À savoir, la grossesse réduit les problèmes hémorragiques associés aux troubles de la coagulation, notamment pour les hémophiles de type A et les « conductrices » asymptomatiques. Si ce taux est égal ou supérieur à 50%, il est donc possible pour ces femmes enceintes d’accoucher dans toutes les maternités. Autrement, un traitement par concentré de facteurs en vue de l’accouchement et un protocole de soin personnalisé seront réalisés en amont.
L’accouchement de la femme atteinte d’hémophilie demande quelques précautions pour que cet événément se passe au mieux pour la mère comme pour l’enfant. S’ils sont supérieurs à 50%, alors aucun traitement substitutif ne sera à prévoir le jour-j et la femme enceinte hémophile pourra bénéficier d’une anesthésie locorégionale. S’ils sont inférieurs à 50%, un traitement par concentrés de facteurs anti-hémorragique doit être prévu dès la salle d’accouchement. De manière générale, un accouchement par voie basse sera privilégié. Dans le cas où des instruments seraient nécessaires pour accompagner la sortie du nouveau-né, les forceps sont à préférer à la ventouse qui peut être dangereuse pour l’enfant hémophile. Après l’accouchement, les pertes sanguines tout au long du post-partum de la maman doivent être contrôlées pour s’assurer que le volume n’est pas supérieur à la normale. L’enfant venant de naître, quant à lui, doit être considéré comme hémophile jusqu’à preuve du contraire. Il s’agira donc de mettre en place un ensemble de précautions.
Facteurs de Coagulation et Hémophilie
Les facteurs de coagulation sont des protéines présentes dans le sang indispensables au processus d’hémostase, ce dernier permettant de stopper les saignements, arrêter les hémorragies en cas de lésions vasculaires et rééquilibrer le flux sanguin en cas de thrombose. Lors d’une blessure ou d’un choc, les vaisseaux sanguins, les plaquettes et plusieurs facteurs de coagulation entrent en jeu. Chez les individus atteints d’hémophilie, un de ces facteurs de coagulation est soit absent, soit déficient.
La plupart des facteurs de coagulation sont synthétisés par le foie. Parmi tous ceux impliqués dans ce processus, voici une liste des principaux, ainsi que leurs missions et leurs interactions :
- Facteur I (Fibrinogène) : Transformé en fibrine, constituant essentiel des caillots sanguins.
- Facteur II (Prothrombine) : Transformé en thrombine, enzyme clé de la coagulation.
- Facteur V (Proaccélérine) : Accélère la transformation de la prothrombine en thrombine.
- Facteur VII (Proconvertine) : Active le facteur X en présence de calcium et de thromboplastine.
- Facteur VIII (Facteur antihémophilique A) : Essentiel à la coagulation, son absence cause l’hémophilie A.
- Facteur IX (Facteur antihémophilique B) : Active le facteur X, son absence cause l’hémophilie B.
- Facteur X (Facteur Stuart-Prower) : Active la prothrombine en thrombine.
- Facteur XI (Facteur antihémophilique C) : Active le facteur IX, son absence cause l’hémophilie C.
- Facteur XII (Facteur Hageman) : Active la cascade de coagulation.
- Facteur XIII (Facteur stabilisant la fibrine) : Stabilise les caillots de fibrine.
Un phénomène de cascade s’opère entre les différents facteurs de coagulation. Comme pour les dominos, si un seul d’entre eux vient à faire défaut ou à être inactif, il suffit à affecter l’intégralité du processus de coagulation.
Plusieurs formes d’hémophilie existent. Tout dépend du type de facteur mis en cause :
- l’hémophilie A est associée à un défaut du facteur VIII ;
- l’hémophilie B se traduit par une anomalie du facteur IX ;
- l’hémophilie C est liée à une déficience du facteur XI.
Déficit en Facteur VIII : l’Hémophilie A
L’hémophilie A est la forme la plus courante. Elle concerne 80% des individus atteints de cette pathologie. Il s’agit du facteur de coagulation VIII qui fait défaut dans le processus. En cas de coupure ou de choc, cette déficience du facteur VIII ne permet pas d’interrompre les saignements. Certaines formes sévères de cette maladie entraînent parfois des hémorragies spontanées. La quasi-totalité des personnes concernées sont des hommes. Dans de très rares cas, des femmes peuvent aussi en être atteintes ou bien être porteuses asymptomatiques. Quoi qu’il en soit, les signes hémorragiques varient d’un individu à l’autre, en fonction du taux de facteur VIII déficitaire.
Les personnes atteintes d’hémophilie A peuvent être concernées par deux types d’hémorragies :
- externes : leurs effets sont immédiats et elles peuvent se produire lors de saignement du nez, de la bouche ou bien en cas de plaies ou d’extraction de dents. Les effets sont souvent sans gravité ;
- internes : cette forme d’hémorragie peut avoir des conséquences plus lourdes.
Heureusement, des traitements existent pour pallier les déficits du facteur VIII grâce à des facteurs de remplacement. D’autres traitements à base d’anticorps monoclonaux ont aussi été développés pour traiter les personnes souffrant d’hémophilie.
Déficit en Facteur IX : l’Hémophilie B
Plus rare que la première, l’hémophilie B, due à un facteur IX déficient, correspond à un autre trouble de la coagulation. Cette forme de pathologie touche 1 homme sur 30 000 dans le monde, soit cinq fois moins que l’hémophilie A. Les symptômes sont identiques aux individus atteints d’hémophilie A. Comme pour ces derniers, les hémorragies répétées peuvent endommager leurs articulations (hémarthroses) ou créer des hématomes au niveau des muscles, entraînant alors des douleurs importantes. Il peut arriver que certaines de ces hémorragies compressent des vaisseaux sanguins ou des nerfs. Le pronostic vital peut même être engagé si les formes les plus graves surviennent, en particulier lorsqu’elles touchent le cerveau ou l’abdomen.
Déficit en Facteur XI : l’Hémophilie C
L’hémophilie C, aussi appelée « maladie de Rosenthal », est encore plus rare que l’hémophilie B. Elle est provoquée par une anomalie du facteur XI mais elle est la forme la plus répandue parmi les « troubles rares de la coagulation ». Comme toutes les autres hémophilies, celle-ci est héréditaire mais touche aussi bien les femmes que les hommes. Le gène en cause dans le facteur XI n’est pas porté par le chromosome X. Ses symptômes sont différents des hémophilies A et B : pas de saignements musculaires (hématomes) ou articulaires (hémarthroses) ; peu - voire pas - de symptômes visibles.
La gravité des symptômes, contrairement aux deux autres formes les plus répandues (A et B), ne dépend pas du taux de facteur XI dans le sang. Certaines personnes vivant avec l’hémophilie souffrent néanmoins de saignements de nez, de bleus fréquents et de saignements plus importants en cas de plaie. Les femmes peuvent avoir aussi des règles plus abondantes. Cette pathologie est surtout à surveiller lors d’une opération ou d’un accouchement.
Si la déficience d’un des facteurs de coagulation explique généralement l’origine de saignements prolongés inexpliqués, tous les facteurs doivent être analysés indépendamment des autres puisque chacun détient sa propre particularité. Chaque patient bénéficie d’un suivi régulier et d’un traitement adapté à sa propre forme de pathologie.
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