L'activité de chirurgie pédiatrique en France est soumise à une réglementation stricte, visant à garantir la qualité et la sécurité des soins prodigués aux enfants. Le décret du 29 décembre 2022, ainsi que les articles R6123-206 à R6123-207 du Code de la santé publique (CSP), définissent les conditions d'implantation des activités de soins de chirurgie pédiatrique, nécessitant une autorisation délivrée par l'Agence régionale de santé (ARS). Cette réforme, entrée en vigueur en 2023, a pour but de clarifier et de simplifier les modalités d’autorisation des activités de chirurgie, de renforcer les exigences de qualité et de sécurité des soins et de structurer l’offre autour de trois modalités distinctes : chirurgie adulte, chirurgie pédiatrique et chirurgie bariatrique.
Cadre Réglementaire et Autorisation
Pour pratiquer la chirurgie, un établissement de santé doit être autorisé par l’ARS. Cette autorisation est nécessaire pour la prise en charge à visée diagnostique ou thérapeutique de patients nécessitant ou susceptibles de nécessiter un geste interventionnel invasif ou mini-invasif réalisé dans un secteur interventionnel, quelle que soit la voie d’abord et requérant la mise en œuvre d’une continuité des soins. La réforme met fin à la séparation entre les autorisations de chirurgie ambulatoire et hospitalisation complète : une seule autorisation couvre désormais l’ensemble de l’activité chirurgicale. Il est toutefois possible de solliciter une autorisation limitée à la chirurgie ambulatoire, à condition de conclure une convention avec un établissement réalisant l’hospitalisation complète.
Les nouvelles autorisations sont assorties de conditions plus exigeantes en matière de qualification des équipes, d’équipements, de traçabilité des pratiques et de suivi qualité. Elles reposent sur la déclaration de Pratiques thérapeutiques spécifiques (PTS, ie spécialités chirurgicales), adaptées aux compétences effectives des équipes médicales.
Dispositif Spécifique Régional (DSR)
Le texte instaure un dispositif spécifique régional (DSR) de chirurgie pédiatrique (défini par l’article L.6327-6 du CSP) auquel doit contribuer tout centre pleinement autorisé et auquel doit adhérer tout centre bénéficiant d’une dérogation pour les urgences. Ces dispositifs visent à renforcer l’organisation et les coopérations entre établissements pour fluidifier les parcours des patients, en les orientant vers les structures les plus adaptées, en fonction des disponibilités qu’ils recensent. Ces DSR ressemblent aux réseaux de chirurgie pédiatrique décrits par la Sfar. Les DSR doivent en outre renforcer la qualité et la sécurité des soins, notamment en diffusant les bonnes pratiques mises à jour.
Formation et Compétences des Professionnels
Les recommandations de pratique professionnelle en anesthésie de la Sfar et de l’Association des anesthésistes-réanimateurs d’expression française (Adarpef) précisent ces critères en anesthésie pédiatrique, tant pour les internes que pour les médecins titulaires, conformément aux recommandations européennes.
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Formation des Anesthésistes
Tous les internes doivent bénéficier d’un minimum de trois mois de formation dans un centre pédiatrique spécialisé, incluant la prise en charge de patients dans les différentes spécialités chirurgicales et les différents groupes d’âge dont :
- 10 nourrissons de moins de 1 an et au moins 2 nouveau-nés ;
- 20 enfants de 1 à 3 ans ;
- 60 enfants de 3 à 10 ans.
S’ils envisagent une activité régulière en anesthésie pédiatrique, un module de formation complémentaire en anesthésie pédiatrique d’au moins six mois est recommandé, durée portée à un an pour ceux se destinant à une activité en centre de recours. La formation continue, notamment dans le cadre du développement professionnel continu (DPC), dispose de plusieurs ressources : diplôme universitaire, stage en service de recours, participation à un DSR, participation à un congrès ou à des journées de formation, lecture de revues ou autres ressources professionnelles, simulation.
Formation des Chirurgiens
Pour les chirurgiens, la formation initiale suit la maquette de la spécialité de chirurgie infantile. Leur formation continue entre dans le cadre du DPC sans action clairement identifiée par l’organisme qui en est chargé. Pour les chirurgiens non spécialisés en pédiatrie, cependant susceptibles de prendre en charge des urgences chez les enfants les plus âgés, il n’existe pas de parcours de formation ni de critères d’expérience.
Conditions Techniques et Organisationnelles
Au-delà, l’adaptation de chaque établissement en termes d’équipement, d’organisation et de locaux est indispensable à la qualité et la sécurité des soins prodigués aux enfants. Cela suppose notamment :
- l’accès à tout moment aux examens complémentaires ;
- l’aménagement d’espaces spécifiques dans les locaux d’hospitalisation et la salle de surveillance post-interventionnelle ;
- la mise à disposition de vacations opératoires dédiées ;
- la disponibilité et la formation des personnels non médicaux.
Chirurgie Pédiatrique : Spécificités et Exigences
L’autorisation de chirurgie pédiatrique est nécessaire pour qu’un établissement prenne en charge des enfants de moins de 15 ans. Cette autorisation permet également de prendre en charge, en cas de besoin, les adolescents âgés de 15 à 18 ans. Cette activité est encadrée de manière spécifique afin de garantir une prise en charge adaptée, sécurisée et conforme aux besoins des jeunes patients.
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Un établissement peut être autorisé à la chirurgie pédiatrique pour réaliser des chirurgies pédiatriques relevant d’autres spécialités chirurgicales (urologie par exemple)
La chirurgie pédiatrique est obligatoire dans deux cas de figure :
- lorsqu’il s’agit d’actes programmés relevant de certaines spécialités : chirurgie orthopédique (y compris traumatologique), viscérale et digestive, gynécologique, urologique (notamment les circoncisions) et thoracique ;
- lors de situations d’urgence impliquant des enfants de moins de 3 ans pour toutes les spécialités.
Afin de garantir la qualité et la sécurité de cette activité, des exigences précises encadrent les conditions techniques de fonctionnement des établissements autorisés à pratiquer la chirurgie pédiatrique.
L’équipe médicale doit comprendre au moins un médecin spécialisé en chirurgie pédiatrique ou infantile, ou un chirurgien d’une autre spécialité justifiant d’une pratique régulière en chirurgie pédiatrique (article D6124-286) ; elle doit également intégrer au moins un médecin anesthésiste-réanimateur expérimenté en anesthésie pédiatrique. Tout établissement autorisé à réaliser de la chirurgie pédiatrique doit mettre en place une organisation adaptée aux besoins spécifiques des enfants, tant en termes de soins que d’environnement. Les aménagements doivent respecter leur intimité et leur sécurité, tout en tenant compte de leur âge et de leur pathologie. Il est notamment impératif d’assurer en permanence l’accueil et la présence d’un parent ou d’un substitut, y compris dans le cadre de prises en charge ambulatoires.
Les Pratiques Thérapeutiques Spécifiques (PTS)
Définies par décret (11 au total), elles doivent être sélectionnées par l’établissement lors de sa demande d’autorisation. L’autorisation précise les spécialités retenues. Toute modification ultérieure (ajout ou retrait) devra faire l’objet d’une nouvelle décision. Ainsi, un dossier de modification d’autorisation et un avis de la commission spécialisée de l'organisation des soins (CSOS) seront nécessaires.
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Organisation des Soins et Suivi Qualité
La réforme impose également des exigences accrues concernant l’organisation des soins :
- Le secteur interventionnel (ie bloc opératoire) est désormais soumis à un encadrement très spécifique : sa composition, ses moyens, son organisation interne et les modalités d’accès sont formellement définis.
- Le bulletin de sortie, auparavant remis uniquement aux patients en chirurgie ambulatoire, devient également obligatoire pour les patients sortant d’une hospitalisation complète : celui-ci doit comporter des recommandations sur les conduites à tenir en matière de surveillance post-opératoire ou post-anesthésique, de douleur et les numéros des personnels à joindre pour la continuité des soins si besoin.
- Des indicateurs de vigilance sont instaurés pour renforcer le suivi de la qualité et permettre une amélioration continue des pratiques.
- Enfin, les établissements sont désormais tenus de renseigner systématiquement les registres d’observation des pratiques professionnelles, contribuant ainsi à une meilleure traçabilité des actes réalisés.
Défis et Perspectives
L’académie nationale de chirurgie a souligné le retard dans la mise en place des DSR et s’inquiète des possibles difficultés de prise en charge dans ce contexte aggravé par la pénurie de chirurgiens spécialistes. Le caractère volontariste de la réglementation et des recommandations professionnelles nécessite donc une adéquation aux conditions réelles. D’autant que de nombreux établissements disposent d’une expérience en chirurgie pédiatrique.
Les chirurgiens pédiatriques se félicitent que leur spécialité soit mieux reconnue et qu’un nouveau régime d’autorisations encadre mieux la pratique (en se basant notamment sur un nombre d’actes annuel). Ils s’alarment que certains établissements préfèrent abandonner la chirurgie pédiatrique à cette occasion. « On avait une forte diminution du nombre de chirurgiens pédiatriques formés, et on a un décret qui prévoit que les enfants soient opérés dans des plateaux techniques adaptés. On risque d’être confrontés à un problème d’accès aux soins », souligne la Pr Sabine Sarnacki (hôpital Necker).
C’est parfois déjà le cas pour des « pathologies fonctionnelles, non vitales. « Il y a un manque de structures pour la chirurgie courante, qui ne devrait pas être réalisée dans les CHU », estime la Pre Christine Grapin-Degorno (hôpital Robert Debré). « À part la cardiologie, la chirurgie pédiatrique repose sur l’hôpital public, appuie la Pre Sarnacki. Environ 1 million d’enfants de moins de 15 ans sont opérés chaque année (12 % des opérations annuelles tous âges confondus).
Exercice de la Médecine en France
En application de l’article L. être titulaire du diplôme français d’État de docteur en médecine ou d’un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l’article L. 4131-1 du Code de la santé publique (cf. être de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d’un État membre de l’Union européenne (UE) ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen (EEE) ou du Maroc, sous réserve de l’application des règles issues du code de la santé publique ou d’engagements internationaux. sauf exception, être inscrit au tableau de l’un des conseils départementaux de l’Ordre des médecins (cf. Toutefois, les personnes qui ne remplissent pas les conditions de diplôme ou de nationalité peuvent être autorisées à exercer la profession de médecin par arrêté individuel du ministre chargé de la santé (cf.
Diplômes et Reconnaissance
En application de l’article L. les titres de formation de médecin délivrés par un État de l’UE ou de l’EEE conformément aux obligations communautaires et figurant sur la liste établie en annexe de l’arrêté du 13 juillet 2009 fixant les listes et les conditions de reconnaissance des titres de formation de médecin et de médecin spécialiste délivrés par les États membres de l’UE ou parties à l’accord sur l’EEE visées au 2° de l’article L. les titres de formation de médecin délivrés par l’ancienne Tchécoslovaquie, l’ancienne Union soviétique ou l’ancienne Yougoslavie ou qui sanctionnent une formation commencée avant la date d’indépendance de la République tchèque, de la Slovaquie, de l’Estonie, de la Lettonie, de la Lituanie ou de la Slovénie, s’ils sont accompagnés d’une attestation des autorités compétentes de l’un de ces États certifiant qu’ils ont la même validité sur le plan juridique que les titres de formation délivrés par cet État.
Études de Médecine
Le premier cycle est sanctionné par le diplôme de formation générale en sciences médicales. Il comprend six semestres et correspond au niveau licence. l’acquisition des connaissances scientifiques de base, indispensables à la maîtrise ultérieure des savoirs et des savoir-faire nécessaires à l’exercice des métiers médicaux. Le deuxième cycle des études médicales est sanctionné par le diplôme de formation approfondie en sciences médicales. Les compétences à acquérir sont celles de communicateur, de clinicien, de coopérateur, membre d’une équipe soignante pluriprofessionnelle, d’acteur de santé publique, de scientifique et de responsable au plan éthique et déontologique. La formation menant à l’obtention du DE de docteur en médecine est payante. Son coût varie selon les universités qui dispensent les enseignements.
Exercice Temporaire en France
Le médecin ressortissant d’un État de l’UE ou de l’EEE qui est établi et exerce légalement son activité dans l’un de ces États peut exercer en France, de manière temporaire et occasionnelle, des actes de sa profession à la condition d’avoir préalablement adressé une déclaration préalable au Conseil national de l’Ordre des médecins (cf. L’inscription au tableau de l’Ordre des médecins n’est pas requise pour les médecins en situation de libre prestation de services (LPS). Ils ne sont donc pas tenus de s’acquitter des cotisations ordinales. La déclaration préalable doit être accompagnée d’une déclaration concernant les connaissances linguistiques nécessaires à la réalisation de la prestation. Lorsque les titres de formation ne bénéficient pas d’une reconnaissance automatique (cf. supra « Législation nationale »), les qualifications professionnelles du prestataire sont vérifiées avant la première prestation de services. Le médecin en situation de LPS est tenu de respecter les règles professionnelles applicables en France, notamment l’ensemble des règles déontologiques (cf. infra « Conditions d’honorabilité règles déontologiques, éthique »). La prestation est réalisée sous le titre professionnel français de médecin.
Reconnaissance Automatique des Diplômes
L’article L. 4131-1 du Code de la santé publique crée un régime de reconnaissance automatique en France de certains diplômes ou titres, le cas échéant, accompagnés de certificats, obtenus dans un État de l’UE ou de l’EEE (cf. Si le ressortissant de l’UE ou de l’EEE ne remplit pas les conditions pour bénéficier du régime de reconnaissance automatique de ses titres ou diplômes, il relève d’un régime d’autorisation d’exercice (cf.
Déontologie et Obligations
Les dispositions du Code de déontologie médicale s’imposent à tous les médecins exerçant en France, qu’ils soient inscrits au tableau de l’Ordre ou qu’ils soient dispensés de cette obligation (cf. L’ensemble des dispositions du Code de déontologie est codifié aux articles R. 4127-1 à R. À ce titre, le médecin doit notamment respecter les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l’exercice de la médecine. Le médecin ne peut exercer une autre activité que si un tel cumul est compatible avec les principes d’indépendance et de dignité professionnelles qui s’imposent à lui. Ainsi, le médecin ne peut pas cumuler l’exercice médical avec une autre activité voisine du domaine de la santé. Les médecins doivent participer à un programme pluriannuel de développement professionnel continu. Les médecins ne doivent pas présenter d’infirmité ou de pathologie incompatible avec l’exercice de la profession (cf. En revanche, s’il exerce en tant que salarié, cette assurance n’est que facultative.
Inscription à l'Ordre des Médecins
L’intéressé doit renvoyer le formulaire de déclaration, rempli, daté et contresigné par le conseil départemental de l’Ordre des médecins. aux ressortissants de l’UE ou de l’EEE qui sont établis et qui exercent légalement l’activité de médecin dans un État membre ou partie, lorsqu’ils exécutent en France, de manière temporaire et occasionnelle, des actes de leur profession (cf. L’inscription au tableau de l’Ordre permet la délivrance automatique et gratuite de la carte de professionnel de santé (CPS). La CPS est une carte d’identité professionnelle électronique. Elle est protégée par un Code confidentiel et contient notamment les données d’identification du médecin (identité, profession, spécialité).
Le conseil vérifie les titres du candidat et demande communication du bulletin n° 2 du casier judiciaire de l’intéressé. remplit les conditions nécessaires de moralité et d’indépendance (cf. ne présente pas une infirmité ou un état pathologique incompatible avec l’exercice de la profession (cf. En cas de doute sérieux sur la compétence professionnelle du demandeur ou sur l’existence d’une infirmité ou d’un état pathologique incompatible avec l’exercice de la profession, le conseil départemental saisit le conseil régional ou interrégional qui diligente une expertise. La décision du conseil de l’Ordre est notifiée, dans la semaine qui suit, à l’intéressé au Conseil national de l’Ordre des médecins et au directeur général de l’agence régionale de santé (ARS). La notification mentionne les voies de recours contre la décision.
Le conseil départemental de l’Ordre doit statuer sur la demande d’inscription dans un délai maximum de trois mois à compter de la réception du dossier complet de demande. Ce délai est porté à six mois pour les ressortissants des États tiers lorsqu’il y a lieu de procéder à une enquête hors de la France métropolitaine.
Documents Requis
- lorsque le demandeur est un ressortissant de l’UE ou de l’EEE, la ou les attestations prévues (cf.
- lorsque le demandeur bénéficie d’une autorisation d’exercice individuelle (cf. pour les ressortissants d’un État étranger, un extrait de casier judiciaire ou un document équivalent datant de moins de trois mois, délivré par une autorité compétente de l’État d’origine.
Le demandeur ou le Conseil national de l’Ordre des médecins peuvent contester la décision d’inscription ou de refus d’inscription dans un délai de 30 jours à compter de la notification de la décision ou de la décision implicite de rejet. Le conseil régional doit statuer dans un délai de deux mois à compter de la réception de la demande. La décision du conseil régional est également susceptible d’appel, dans les 30 jours, auprès du Conseil national de l’Ordre des médecins.
L’inscription au tableau de l’Ordre est gratuite mais elle engendre l’obligation de s’acquitter de la cotisation ordinale obligatoire dont le montant est fixé annuellement et qui doit être versée au cours du premier trimestre de l’année civile en cours. Le paiement peut s’effectuer en ligne sur le site officiel du Conseil national de l’Ordre des médecins.
Prestation de Services Temporaire
Tout ressortissant de l’UE ou de l’EEE qui est établi et exerce légalement les activités de médecin dans l’un de ces États peut exercer en France de manière temporaire ou occasionnelle s’il en fait la déclaration préalable (cf.
Lorsque la vérification des qualifications professionnelles met en évidence une différence substantielle avec la formation exigée en France, qu’il doit prouver avoir acquis les connaissances et les compétences manquantes en se soumettant à une épreuve d’aptitude. lorsque l’examen du dossier met en évidence une difficulté nécessitant un complément d’informations, des raisons du retard pris dans l’examen de son dossier. Il dispose alors d’un délai d’un mois pour obtenir les compléments d’informations demandés. Dans cette dernière hypothèse, s’il satisfait à ce contrôle, il est informé dans le délai d’un mois qu’il peut débuter la prestation de services.
Documents pour la Prestation de Services
- le formulaire de déclaration préalable de prestation de services dont le modèle figure en annexe de l’arrêté du 20 janvier 2010 relatif à la déclaration préalable de prestation de services pour l’exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste et sage-femme, complété, daté et signé.
- délivré par l’un de ces États ne bénéficiant pas de la reconnaissance automatique (cf.
L’épreuve d’aptitude a pour objet de vérifier, par des épreuves écrites ou orales ou par des exercices pratiques, l’aptitude du demandeur à exercer la profession de médecin dans la spécialité concernée. Le stage d’adaptation a pour objet de permettre aux intéressés d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice de la profession de médecin. Il est accompli sous la responsabilité d’un médecin et peut être accompagné d’une formation théorique complémentaire facultative. La durée du stage n’excède pas trois ans.
Procédures Spécifiques
- si elles satisfont à des épreuves anonymes de vérification des connaissances fondamentales et pratiques.
Le silence gardé pendant un certain délai à compter de la réception du dossier complet vaut décision de rejet de la demande. un an pour les autres demandes. Selon la situation du demandeur, d’autres pièces justificatives sont exigées. SOLVIT est un service fourni par l’Administration nationale de chaque État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’EEE. Son objectif est de trouver une solution à un différend opposant un ressortissant de l’UE à l’Administration d’un autre de ces États.
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