Le décès de nourrissons est une épreuve terriblement douloureuse pour les familles et soulève inévitablement des questions sur les causes et les responsabilités. En avril 2017, le CHU de Nancy a été le théâtre d'une tragédie avec le décès de deux nouveau-nés prématurés à quelques heures d'intervalle. Cet événement a déclenché une enquête approfondie, révélant un surdosage médicamenteux comme cause probable. Cet article se penche sur les circonstances de ces décès, les investigations menées, le procès qui a suivi, et les mesures prises pour éviter de tels drames à l'avenir.
Les Faits : Deux Décès Suspects
Le 25 avril 2017, deux grands prématurés sont décédés au service de réanimation néonatale du CHRU de Nancy. Une petite fille, aînée de triplés, est décédée dans la matinée, suivie quelques heures plus tard, vers 13h30, par un petit garçon âgé de 15 jours. Rapidement, la piste d'un surdosage médicamenteux a été privilégiée.
L'Enquête : Surdosage de Phosphoneuros
L'enquête a mis en lumière un possible surdosage de Phosphoneuros, un médicament administré aux nouveau-nés pour combler une éventuelle carence en phosphore. Ce médicament, présenté sous forme de solution buvable, aurait été mal dosé ou pas assez dilué avant d'être administré aux deux bébés. L'enquête a également révélé que le Phosphoneuros était utilisé dans le service depuis un an, mais n'avait jamais été administré par les infirmières impliquées.
Dans l'attente des résultats de l'enquête, une enquête interne a été menée, et le personnel médical présent au moment des faits ainsi que les parents des victimes ont été entendus. La sécurité au niveau de la chaîne de préparation des médicaments a été renforcée au CHU.
Le Procès : Homicide Involontaire et Responsabilités
Huit ans après les faits, quatre infirmières ont été traduites en justice devant le tribunal correctionnel de Nancy pour "homicide involontaire". Le procès, qui s'est déroulé en octobre, a mis en évidence plusieurs éléments clés :
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- Le contexte de crise hospitalière : Les infirmières ont souligné qu'elles effectuaient de nombreuses heures supplémentaires et étaient régulièrement rappelées sur leurs jours de repos. Selon le chef de service interrogé à l'époque, le personnel présentait 30 000 heures supplémentaires en avril 2017.
- Une chaîne de responsabilités : La défense des infirmières a mis en cause une chaîne de responsabilités, pointant du doigt une prescription du médecin imprécise, l'absence d'alerte ou d'information sur la dangerosité du médicament par la pharmacie, et un manque de communication entre les médecins et les infirmières. La formule de dilution du Phosphoneuros n'apparaissait pas dans l'ordonnance, contrairement aux autres médicaments prescrits aux bébés.
- Le protocole d'administration : Le protocole d'administration du Phosphoneuros était répertorié dans un classeur à la disposition du personnel, mais aucune des infirmières ne l'a consulté. Les infirmières ont affirmé qu'elles pensaient que le sirop était prêt à l'emploi, car les sirops ne nécessitent généralement pas de dilution.
Le parquet a cependant souligné que les infirmières auraient dû suivre le protocole d'administration des médicaments, mis à leur disposition dans un classeur. Le procureur adjoint a requis des peines de 12 à 18 mois de prison avec sursis pour homicides involontaires et jusqu'à un an d'interdiction d'exercer.
Le Verdict : Condamnations avec Sursis
En décembre, le tribunal de Nancy a rendu son jugement : les quatre infirmières ont été condamnées à des peines de 12 à 18 mois de prison avec sursis pour erreur de dosage médicamenteux, sans interdiction d'exercer. Les parents des victimes ont exprimé leur déception quant à l'absence d'interdiction d'exercer, soulignant la nécessité d'éviter que de telles négligences ne se reproduisent. A la fin de l'audience, les infirmières, en larmes, ont fini par demander pardon aux familles de Kéo et d'Abigaëlle.
Autres Affaires : Erreurs Médicales et Décès de Nourrissons
Le décès des nourrissons au CHU de Nancy n'est pas un cas isolé. D'autres affaires ont mis en lumière des erreurs médicales et des décès de nourrissons dans des établissements de santé :
- Le cas d'Eden à Metz : En 2020, un bébé de deux mois est décédé à l'hôpital de Metz-Mercy après avoir été placé sous une climatisation lors de son transfert à Nancy. Une enquête est en cours pour déterminer les responsabilités. Les parents dénoncent une "désorganisation complète" et des "conditions inacceptables" de prise en charge. Une expertise a mis au jour des "erreurs monumentales sur toute la chaîne", concernant le conseil génétique, l'information des parents, la recherche diagnostique et la démarche médicale.
- L'Uvestérol D : La mort d'un nourrisson a soulevé des questions sur la dangerosité de l'Uvestérol D, un médicament utilisé pour prévenir les carences en vitamine D.
Ces affaires soulignent l'importance de la vigilance et du respect des protocoles dans les établissements de santé, ainsi que la nécessité d'une communication claire et précise entre les professionnels de santé.
Mesures Préventives : Renforcement de la Sécurité
À la suite du décès des nourrissons au CHU de Nancy, des mesures préventives ont été mises en place pour renforcer la sécurité de la chaîne de préparation des médicaments. Parmi ces mesures, on peut citer :
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- Le port d'un gilet fluo : Le CHU de Nancy impose à son personnel de porter un gilet fluo floqué de l'inscription "Ne pas déranger, préparation de médicaments" lorsqu'ils s'attellent à cette tâche.
- Le renforcement des protocoles : Les protocoles d'administration des médicaments ont été renforcés, avec une attention particulière portée à la dilution des médicaments.
- L'amélioration de la communication : Des efforts ont été faits pour améliorer la communication entre les médecins, les pharmaciens et les infirmières, afin d'éviter les erreurs de prescription et d'administration.
Ces mesures visent à réduire le risque d'erreurs médicales et à garantir la sécurité des patients, en particulier les plus vulnérables.
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