Grossesse Gémellaire : Tout Savoir sur les Risques et l'Accouchement Multiple

L'annonce d'une grossesse gémellaire est souvent source d'une joie immense, mais elle s'accompagne également de nombreuses questions et d'une vigilance accrue. En effet, une grossesse de jumeaux présente des particularités et des risques spécifiques qui nécessitent un suivi médical adapté et une bonne compréhension des enjeux. Cet article vise à informer les futurs parents sur les aspects essentiels de la grossesse gémellaire, en mettant l'accent sur les risques potentiels et le déroulement de l'accouchement.

Particularités et Sensations d'une Grossesse Gémellaire

Lorsqu'une femme est enceinte de jumeaux, elle peut vivre une expérience unique et différente par rapport à une grossesse de bébé unique. Une sensation courante est une fatigue accrue due aux exigences physiques et hormonales supplémentaires du corps. Les nausées matinales peuvent également être plus intenses et durer plus longtemps en raison des niveaux hormonaux élevés. Le ventre a tendance à grossir plus rapidement, ce qui peut entraîner des sensations de lourdeur et d'inconfort, ainsi que des difficultés pour trouver une position de sommeil confortable. Les femmes enceintes de jumeaux ont souvent tendance à ressentir des mouvements fœtaux plus intenses, car il y a deux bébés actifs dans l'utérus. En raison des besoins nutritionnels accrus de deux bébés, elles peuvent être plus conscientes de leur alimentation et avoir besoin de consommer davantage de calories, de protéines et de nutriments essentiels. De plus, les grossesses de jumeaux sont généralement considérées comme à risque plus élevé que les grossesses de bébés uniques, ce qui peut entraîner une surveillance médicale plus étroite.

Facteurs Influençant la Conception de Jumeaux

La conception de jumeaux est principalement déterminée par des facteurs génétiques et des facteurs de chance. Si vous avez des antécédents familiaux de jumeaux, en particulier du côté maternel, cela peut augmenter légèrement vos chances d'avoir des jumeaux. Le recours de plus en plus fréquent aux traitements contre l’infertilité augmente aussi le nombre de grossesses multiples.

Les Risques Associés à la Grossesse Gémellaire

La grossesse gémellaire est malheureusement une grossesse particulièrement à risque. Les risques de prématurité, de toxémie gravidique (hypertension artérielle de grossesse), ou de retard de croissance fœtale sont plus importants que pour une grossesse simple. Selon le Pr Yves Ville, gynécologue-obstétricien spécialiste de la gémellité et chef du service de gynécologie-obstétrique de l’Hôpital Necker de Paris, « sur l’ensemble des grossesses, 20 % des admissions en service de réanimation néonatale sont liées à une grossesse gémellaire ».

Risques pour les Bébés

Prématurité: C'est la crainte principale des parents de jumeaux. La moitié des jumeaux naissent vers le 8e mois. Les bébés jumeaux sont une majorité à naître prématurés. L’âge gestationnel moyen des jumeaux se situe à 35,5 SA (semaines d’aménorrhée, ce qui correspond à 33,5 semaines de grossesse) contre 40 SA pour une grossesse simple. Un bébé né entre la 35e et la 36e SA est généralement peu exposé et n'a pas besoin de soins post-partum particuliers, étant simplement considéré comme fragile. Un bébé est considéré comme prématuré quand il vient au monde avant huit mois de grossesse révolus (ou 37 semaines d’aménorrhée). Les médecins distinguent les grands prématurés, nés avant sept mois de grossesse (32e semaine d’aménorrhée).
Faible poids de naissance: Lié à la prématurité et à la compétition pour les nutriments dans l'utérus.
Retard de croissance d’un des fœtus: On parle d’un écart de poids d’au moins 30 % entre les deux bébés, et il peut nécessiter un déclenchement précoce de l’accouchement ou une césarienne. Par exemple, l’un de mes jumeaux avait un retard intra-utérin. À la naissance, mes deux bébés pesaient respectivement 2 kg et 3 kg.
Souffrance fœtale: Manque d'oxygène ou de nutriments pendant la grossesse ou l'accouchement.
Syndrome Transfuseur-Transfusé (STT): Lorsque les jumeaux partagent le même placenta, il peut survenir un déséquilibre du débit sanguin entre les deux bébés. Bien que rare, il peut entraîner des complications graves. Le STT concerne uniquement les grossesses monochoriales et ne touche qu’environ 15 % des jumeaux monozygotes.

Risques pour la Maman

Hypertension: Augmentation de la pression artérielle pendant la grossesse.
Diabète: Diabète gestationnel, qui peut entraîner des complications pour la mère et les bébés.
Hémorragie: Saignements excessifs pendant la grossesse ou après l'accouchement.
Œdèmes: Gonflement des pieds, des chevilles et des mains.
Douleurs lombaires: Douleurs dans le bas du dos.
Prise de poids excessive: En moyenne, lors d'une grossesse gémellaire la prise de poids augmente de 30 %.
Césarienne plus fréquente: En raison des complications potentielles, la césarienne est plus souvent nécessaire.

Suivi Médical Renforcé

Les grossesses gémellaires sont considérées comme à risque accru, ce qui nécessite une surveillance étroite pour garantir la santé de la mère et des bébés. Le suivi d'une grossesse gémellaire, c'est-à-dire une grossesse avec des jumeaux, est généralement plus fréquent et plus intensif que celui d'une grossesse de bébé unique. Il est important de noter que le suivi peut varier en fonction de la santé de la mère et des fœtus, ainsi que des pratiques médicales de votre professionnel de la santé. Vous bénéficiez d’un suivi médical plus poussé et plus régulier.

Examens cliniques mensuels puis bimensuels (et pour certains hebdomadaires).
Un nombre d’échographies plus important pour contrôler le bon développement des bébés.
Une inscription en maternité de niveau 3, disposant d’un service de réanimation néonatale.

Détermination de la Chorionicité

C’est lors de la première échographie que se joue la suite du suivi de la grossesse gémellaire. L’échographie du premier trimestre, réalisée lors de la 11e ou de la 12e semaine d’aménorrhée (SA) permettra ainsi de déterminer la chorionicité, c’est-à-dire le type placentaire de la grossesse gémellaire et leur nombre. C’est un diagnostic essentiel pour le suivi de la grossesse, car il peut y avoir des complications. Il se fait lors de l’échographie du premier trimestre. La première chose à vérifier lorsque l’on est enceinte de jumeaux est la chorionicité, c’est-à-dire la détermination du nombre de chorions (et par extrapolation ici de placentas) et de poches de liquide amniotique. On distingue trois types de grossesse gémellaire :

Grossesse bichoriale biamniotique (2 placentas - 2 poches amniotiques): Dans ce cas, la maman devra avoir une échographie par mois + 1 visite par mois chez l’obstétricien. Parce qu’ils ne partagent pas le même placenta, les jumeaux d’une grossesse bichoriale ne sont pas sujets à des problèmes d’échanges sanguins. Pour autant, leur croissance et leur évolution doivent être très surveillées. Un suivi échographique mensuel par un gynécologue obstétricien dans une structure adaptée (hôpital ou clinique) est donc recommandé. Cette échographie permettra, en plus des examens habituels, de s’assurer de la bonne évolution des deux fœtus. On y estimera leur taille et leur poids.
Grossesse monochoriale biamniotique (1 placenta - 2 poches amniotiques): Dans ce cas, la maman doit avoir une échographie tous les 15 jours + 1 visite par mois chez l’obstétricien. À partir de 28 semaines d’aménorrhées, le suivi pourra être plus rapproché avec un monitoring. Le risque majeur dans ce type de grossesse est le syndrome du transfuseur/transfusé (STT). Les bébés se partagent le même placenta, et les échanges sanguins entre les deux sont donc bien présents. Il peut alors y avoir un bébé qui donne plus de sang qu’il n’en reçoit. Ce syndrome est détectable lors d’une échographie. Voilà pourquoi il faut absolument en faire une tous les 15 jours. « Vous avez un ventre qui se met à grossir très rapidement et qui devient douloureux, c’est un symptôme qui doit vous pousser à consulter rapidement votre médecin », conseille Paul Jabert. Lorsque les deux jumeaux partagent un même placenta, soit dans le cas d’une grossesse monochoriale, les spécialistes recommandent une 'échographie doppler' toutes les deux semaines et non plus tous les trimestres ou tous les mois.
Grossesse monochoriale monoamniotique (1 placenta - 1 poche amniotique): C’est une grossesse à risques plus élevés. La maman a alors une échographie tous les 15 jours et se retrouve souvent hospitalisée au 6e mois. Dans ce type de grossesse, il n’y a pas de séparation entre les enfants. Ils bougent beaucoup et leurs cordons peuvent s’emmêler et entraîner un risque que les bébés soient mal oxygénés. L’accouchement pourra être déclenché vers 34 semaines d’aménorrhée. « On estime alors qu’il y a plus de risques à les laisser "dedans" qu’à les sortir », explique Paul Jabert. Dans le rare cas où cette grossesse monochoriale est également monoamniotique (un seul sac amniotique), il faut aussi veiller à ce que les cordons des deux bébés ne s’emmêlent pas. Pour une grossesse monochoriale monoamniotique, l’intensification de la surveillance est requise à partir de 27 à 30 SA. Elle peut s’effectuer dans une maternité de type III (c’est-à-dire avec un service de réanimation néonatale) ou en externe mais en lien avec une maternité de ce type.

Importance du Repos et de l'Alimentation

Quel que soit le type de grossesse gémellaire, il est d’usage de mettre la patiente au repos plus tôt que pour une grossesse simple. Le but est d’éviter au maximum un accouchement trop prématuré (avant 33 SA) et susceptible de nuire à la santé des bébés. L’arrêt du travail minimal est de 12 semaines avant le terme et de 22 semaines après l’accouchement pour une grossesse gémellaire.

Deux fois plus de précautions…Le repos est doublement nécessaire, dès le début de la grossesse. A partir du cinquième mois (voire avant), le médecin peut prescrire des périodes de repos pathologique, voire un arrêt de travail. Les activités fatigantes et les déplacements doivent être limités. Notez que le congé maternité est plus long : 12 semaines avant l’accouchement et 22 après. Une alimentation variée et équilibrée est indispensable pour répondre aux besoins des deux bébés, mais sans prendre trop de poids. La future maman a droit à environ 300 kcal supplémentaire par jour. Les compléments alimentaires sont prescrits de manière quasi-systématique : fer, folates, calcium…

Préparation à l'Accouchement

Les cours de préparation à l’accouchement peuvent être commencés dès le 5e mois. Consultez également notre article sur l’allaitement des jumeaux, des conseils précieux de Sylvie Lauprêtre, sage-femme consultante en lactation.

Déroulement de l'Accouchement

Terme et Déclenchement

Le terme ou la durée typique d'une grossesse gémellaire est généralement un peu plus court que celui d'une grossesse de bébé unique. Une grossesse gémellaire est souvent considérée comme à terme entre 37 et 38 semaines de gestation. Certains bébés gémellaires peuvent naître prématurément, ce qui signifie avant 37 semaines de gestation, en raison de complications ou de facteurs de risque. Dans de tels cas, une naissance prématurée peut être nécessaire pour assurer la santé des bébés.

L’accouchement est souvent déclenché dans le cadre d’une grossesse gémellaire. Le but est d’éviter d’arriver au moment où le(s) placenta(s) ne fonctionne(nt) plus. Car le placenta vieillit plus vite dans le cadre d’une grossesse gémellaire, que celle-ci soit monochoriale ou bichoriale. Pour les grossesses bichoriales biamniotiques (deux placentas et deux poches des eaux), il est fréquent de programmer l’accouchement entre 37 et 39 semaines d’aménorrhées. Pour les grossesses monochoriales biamniotiques (un seul placenta et deux poches des eaux), l’accouchement est envisagé à partir de 36 SA. Enfin, pour les grossesses monochoriales monoamniotiques (un placenta, une poche des eaux), la naissance est souvent programmée vers 34 SA.

Choix de la Maternité

Le choix de la maternité est ici important car il s’agit d’être capable de faire face à toutes les situations. Toutes les maternités travaillent aujourd’hui en réseau. Votre gynécologue vous renseignera sur le niveau de maternité le plus adapté à vos besoins pour l’accouchement. Il ne vous reste plus qu’à choisir la maternité de type 2 ou 3 la plus adaptée à votre cas. Si votre grossesse est de type biamniotique et que la maternité de type 3 est très loin de chez vous, il est peut-être contre-productif de s’infliger de trop longs déplacements, surtout en fin de grossesse. Aucune médecin ou sage-femme n’autorisera un accouchement à domicile pour des jumeaux mais certaines maternités disposent de salles dites « nature » ou proposent d’adapter un projet de naissance aux contraintes de la grossesse gémellaire.

Lors de votre accouchement, l’équipe sur place sera beaucoup plus nombreuse que lors d’un accouchement unique : obstétricien, interne, anesthésiste, infirmier anesthésiste, 2 sage-femmes, 2 pédiatres, une aide-soignante. Oui, cela représente beaucoup de monde et chaque intervenant a un rôle précis à jouer. Mais cela dans le but d’assurer votre sécurité ainsi que celle de vos bébés. C’est donc une chance d’avoir tous ces soignants à vos côtés. Et rassurez-vous, tout ce monde n’est présent que pendant l’accouchement ! Même s’il est vrai qu’un accouchement intimiste reste plus difficile à réaliser que lors d’une grossesse unique, certaines adaptations peuvent être envisageables (mobilité pendant le travail, lumière tamisée, musique douce). N’hésitez pas à exprimer vos souhaits à l’équipe médicale qui vous suit.

Voie Basse ou Césarienne

Selon le Pr Yves Ville, c’est surtout la configuration dans laquelle se trouveront les jumeaux le jour J qui déterminera la procédure à suivre. « Si le premier bébé qui se présente a la tête en bas et qu’il n’y a pas un grand écart de croissance entre les deux, un accouchement par voie basse est envisageable », détaille-t-il. Pour l’accouchement du second bébé, l’obstétricien effectuera des manœuvres intra-utérines afin qu’il se présente dans une bonne configuration. Le Pr Ville estime le risque d’accoucher par césarienne de 25 % par bébé. Dans le cas d’une grossesse gémellaire, il y a donc 50 % de risques de devoir accoucher par césarienne. À noter qu’au vu du risque de complications, l’accouchement de jumeaux est généralement plus médicalisé qu’un accouchement simple.

Tout d’abord, ne vous inquiétez pas : être enceinte de jumeaux ne rime pas forcément avec césarienne, même si ce mode d’accouchement reste plus fréquent. Le choix de la voie d’accouchement sera donc discuté en amont avec votre gynécologue. Votre gynécologue prendra le temps de bien vous expliquer, tout au long de la grossesse, ces deux modes d’accouchement et décidera avec vous de celui qui est le plus adapté à votre situation. N’hésitez pas à poser toutes vos questions à l’équipe médicale, elle est là pour y répondre. Quelle que soit la voie d’accouchement retenue, gardez en tête que c’est celle qui vous permettra de donner la vie à vos bébés et de les avoir à vos côtés.

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Vous devez savoir que la péridurale est fortement recommandée lors d’un accouchement de jumeaux. L’accouchement du premier jumeau, J1, reste identique à celui d’une grossesse unique, même en cas d’accouchement par le siège. Après sa naissance, le cordon ombilical est clampé et coupé et le médecin vérifie la présentation du deuxième jumeau par un toucher vaginal et par une échographie. Le délai entre la naissance du premier et du deuxième jumeau doit être court (de l’ordre de quelques minutes) pour éviter au maximum la survenue de complications comme un décollement du placenta. C’est pourquoi, il est fréquent que le médecin intervienne et réalise des manœuvres obstétricales pour faire naitre le deuxième jumeau. C’est le cas par exemple lorsque celui-ci est en siège : l’obstétricien réalise une manœuvre appelée grande extraction qui consiste à aller chercher le pied du fœtus pour le faire naitre. Vient ensuite le temps de la délivrance, qui correspond à la sortie du ou des placenta(s). Ce moment est particulièrement surveillé par l’équipe médicale car le risque d’hémorragie est plus important lors d’une grossesse gémellaire. Si le placenta tarde à se décoller, l’obstétricien peut être amené à aller le chercher manuellement. Soyez rassurée, ces gestes ne sont pas douloureux dans la mesure où vous bénéficiez d’une bonne anesthésie. Et puis il y a fort à parier que vous serez tellement occupée à faire connaissance avec vos bébés que vous n’y prêterez même pas attention.

La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à faire naitre le ou les fœtus après incision de l’abdomen et de l’utérus. Ce mode d’accouchement reste très fréquent pour les jumeaux (58,2% versus 20,1 % pour les enfants uniques)[5]. Dans ce cas, vous serez généralement admise à l’hôpital la veille de l’intervention ou le matin même. Une équipe complète vous attendra au bloc opératoire, identique à celle présente lors de l’accouchement par voie basse. L’anesthésiste pratiquera une anesthésie locorégionale, le plus souvent une rachianesthésie, de façon à ce que vous n’ayez pas de douleurs pendant l’intervention et que vous puissiez pleinement accueillir vos jumeaux. Une perfusion, une sonde urinaire et un scope vous seront également posés afin d’assurer votre suivi. Une fois tout installé (ce qui est d’ailleurs souvent le plus long !), l’obstétricien procèdera à l’intervention. Vous vous interrogez certainement sur la présence de votre conjoint au bloc opératoire. En cas de césarienne programmée, sachez que la présence du deuxième parent est le plus souvent possible. Dans certains cas, il arrive que la césarienne soit réalisée en urgence, pendant ou avant le travail : en cas d’anomalies du rythme cardiaque d’un des fœtus, de saignements anormaux ou d’échec de manœuvres sur le deuxième jumeau lors de l’accouchement par exemple. Selon le degré d’urgence, une anesthésie générale peut alors être réalisée pour faire naitre rapidement les jumeaux. Dans ce cas, malheureusement, le papa ne peut généralement pas assister à la césarienne.

N’hésitez pas pendant la grossesse à mettre par écrit ce que vous souhaiteriez pour la naissance de vos bébés, et à partager ce projet de naissance avec l’équipe médicale qui vous suit.

Interruption Volontaire Partielle de Grossesse

L'interruption volontaire partielle de grossesse désigne l'arrêt du développement d'un ou plusieurs fœtus au sein d'une grossesse multiple (jumeaux…). Elle peut être réalisée quand une anomalie morphologique ou une anomalie chromosomique grave a été diagnostiquée. En France, elle est encadrée par la loi de bioéthique du 2 août 2021.

Réduction embryonnaire: Diminution du nombre d'embryons dans les grossesses multiples de haut rang (plus de trois embryons) pour réduire le risque de prématurité ou de retard de croissance. Elle est proposée systématiquement à partir du moment où il y a quatre embryons parce que l'on considère que le risque de complications est trop important pour la mère. Cela est discuté en cas de grossesse triple, si la mère a une pathologie ou si elle a déjà accouché prématurément. En revanche, il n'y a pas d'indication de réduction embryonnaire dans les grossesses de jumeaux, sauf dans de très rares cas de pathologie maternelle ou de malformation utérine.
Fœticide sélectif, ou interruption médicale de grossesse sélective: Réalisé plus tard dans la grossesse quand une anomalie morphologique ou une anomalie chromosomique grave a été diagnostiquée chez l'un des deux embryons. Cette intervention ne peut avoir lieu qu'à deux conditions : si l'un des deux fœtus est atteint d'une maladie incurable ou d'une malformation sévère, d'une anomalie chromosomique grave. On va interrompre la grossesse sur un des deux jumeaux.

La réduction embryonnaire s'effectue par une injection intra-thoracique du fœtus de chlorure de potassium en passant par l'abdomen (voie transabdominale), ce qui arrête le cœur du fœtus. La technique concernant le foeticide sélectif va dépendre de la chorionicité, c'est-à-dire de s'il y a un ou deux placentas. "S'il n'y a qu'un seul placenta, on ne peut pas injecter un produit à l'un car cela passerait à l'autre. Lorsqu'il y a deux placentas (grossesse bichoriale), le médecin fait une injection intracardiaque de lidocaïne, le but étant d'arrêter le cœur. Quand il s'agit d'une grossesse monochoriale, le médecin va coaguler le cordon ombilical. C'est surtout dans ce cas de figure que le risque de perte fœtale, c'est-à-dire de perdre la totalité de la grossesse, est le plus important.

Selon la loi de bioéthique du 2 août 2021, la réduction embryonnaire ne peut être réalisée qu'au cours du premier trimestre de grossesse, "si deux médecins, membres d'une équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme, attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques, sont réunies". En général, elle est pratiquée autour de 12SA car cela va permettre d'effectuer l'échographie du premier trimestre et de détecter une éventuelle anomalie chez l'un des fœtus, pour arrêter le développement de celui qui présente une malformation.

Lors des réductions embryonnaires, le risque de fausse couche après le geste se situe entre 5 et 10% car on va transpercer la peau, passer dans l'utérus, dans un sac gestationnel jusqu'au fœtus. Un encadrement psychologique pour le couple doit être mis en place parce qu'il persiste toujours un sentiment de culpabilité car il ne s'agit pas d'un fœtus qui a une pathologie, juste un problème de nombre. On insiste sur le fait que c'est pour préserver la vie des fœtus restants et avoir plus de chances de mettre au monde des enfants viables et en bonne santé", informe le Dr Julia Maruani. Autres risques de complication, celui de rupture prématurée des membranes à cause de l'aiguille que l'on passe à travers la poche des eaux ce qui peut entraîner des complications sur le fœtus qui est sain et déclencher l'accouchement de manière prématurée.

Conseils et Recommandations

Avoir un bon suivi correspondant à la chorionicité de la grossesse. De manière générale, il est préférable d’être suivi par la maternité où vous avez décidé d’accoucher.
Savoir s’arrêter de travailler. Le congé maternité est plus précoce pour une grossesse gémellaire : vous serez arrêtés 12 semaines avant la date du terme (au lieu de 6 pour une grossesse classique). Vous bénéficierez de 18 semaines après l’accouchement (au lieu de 10 pour une grossesse classique). La fédération « Jumeaux et plus » milite pour un arrêt de travail précoce. L’idée est de s’arrêter dès que le besoin s’en fait ressentir. Cela permet de limiter de retarder l’échéance des accouchements prématurés.
Se rapprocher d’une association départementale telle que « Jumeaux et plus » pour être rassurée, bien informée, et échanger avec d’autres parents.

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Grossesse Gémellaire : Comprendre les Risques et le Déroulement de l'Accouchement