La cytolyse hépatique, qui se définit comme la destruction des cellules du foie (hépatocytes), peut survenir dans diverses situations, y compris pendant la grossesse. Bien que la grossesse soit un état physiologique qui modifie les paramètres hépatiques, toute anomalie des tests hépatiques doit être considérée comme pathologique et investiguée, car certaines hépatopathies peuvent engager le pronostic vital de la mère et/ou du fœtus. Cet article explore les causes de la cytolyse hépatique pendant la grossesse, les méthodes diagnostiques et les stratégies de prise en charge.
Modifications Hépatiques Physiologiques Pendant la Grossesse
La grossesse induit des changements physiologiques au niveau du foie, qu'il est important de connaître pour distinguer les variations normales des anomalies pathologiques.
- Augmentation des phosphatases alcalines: Le taux sérique des phosphatases alcalines s’élève au troisième trimestre de grossesse en raison du passage dans la circulation maternelle d’une isoenzyme placentaire.
- Diminution des protides et de l'albumine: Les concentrations sériques des protides et de l’albumine diminuent progressivement au cours de la grossesse du fait de l’hémodilution.
- Diminution modérée des GGT: Le taux sérique des gamma glutamyl transpeptidases diminue modérément en fin de grossesse.
- Diminution modérée de la bilirubine: La bilirubine diminue modérément dès le premier trimestre de grossesse.
- Absence de modification des transaminases et du TP: Les tests hépatiques comme les transaminases et le taux de prothrombine (TP) sont peu ou pas modifiés au cours de la grossesse. Leur modification doit donc être considérée comme pathologique.
- Modifications échographiques: En échographie, les voies biliaires intra et extra-hépatiques ne sont pas modifiées. La vidange vésiculaire ralentit, et le volume vésiculaire augmente dès le premier trimestre. Un sludge vésiculaire peut être observé.
Hépatopathies Gravidiques : Les Principales Causes de Cytolyse Hépatique Pendant la Grossesse
On distingue trois groupes d’hépatopathie durant la grossesse : les hépatopathies gravidiques liées à la grossesse de manière spécifique, les hépatopathies aiguës intercurrentes et les hépatopathies chroniques révélées par la grossesse ou découvertes de façon fortuite. Les hépatopathies gravidiques, qui sont directement liées à la grossesse, incluent :
- Hyperemesis Gravidarum
- Cholestase Intra-hépatique Gravidique (CIG)
- Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG)
- Prééclampsie et HELLP Syndrome
Hyperemesis Gravidarum
L'hyperemesis gravidarum correspond aux vomissements gravidiques incoercibles du 1er trimestre. Ces vomissements entraînent un amaigrissement et des troubles électrolytiques qui motivent le plus souvent une hospitalisation. La prévalence de l’hyperemesis gravidarum est de 0,3 à 1% des grossesses. La cause exacte de cette affection n’est pas connue et l’origine semble multifactorielle. On observe fréquemment au cours de cette affection des anomalies des tests hépatiques avec parfois une hypertransaminasémie importante et éventuellement un ictère. Les anomalies du bilan hépatique sont fréquentes (environ 40 à 50%) avec majoration des transaminases parfois très importantes (> 20N) et ictère possible. Une hospitalisation est proposée lorsqu’au moins un des critères suivants est présent : perte de poids ≥ 10%, un ou des signes cliniques de déshydratation, score PUQE (Pregnancy Unique Quantification of Emesis and nausea) ≥ 13 (figure 1), hypokaliémie < 3,0 mmol/L, hyponatrémie < 120 mmol/L, élévation de la créatininémie > 100 μmol/L, élévation des transaminases > 5N ou résistance au traitement. Le régime alimentaire et le mode de vie seront adaptés en fonction des symptômes. Dans la majorité des cas, les vomissements cessent après la 20ème semaine mais 20% des patientes auront des symptômes durant toute lors grossesse.
Cholestase Intra-hépatique Gravidique (CIG)
La cholestase intra-hépatique gravidique (CIG) est la plus fréquente des hépatopathies gravidiques, touchant environ 1% des grossesses dans le monde. Sa prévalence est plus importante dans certaines zones géographiques (Amérique du Sud, Scandinavie) et est comprise entre 2 et 7 cas pour 1 000 accouchements en France. Elle augmente avec l’âge, la multiparité, les grossesses gémellaires et en cas d’antécédent de maladie lithiasique, probablement liée à des anomalies des transporteurs biliaires (55 %) (10).
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Manifestations cliniques:
Elle se manifeste par un prurit apparaissant parfois au deuxième et surtout au troisième trimestre de grossesse, à prédominance palmo-plantaire et nocturne pouvant être associé à des lésions de grattage sans cause dermatologique et disparaissant dans les deux mois suivant l’accouchement.
Diagnostic biologique:
Sur le plan biologique, les alanines aminotransférases (ALAT) sont augmentées entre deux et dix fois la normale dans 85% des cas, parfois supérieures à dix fois la normale. Cependant, elles peuvent être normales dans de rares cas et un prurit isolé sans élévation des transaminases au cours de la grossesse ne permet pas d’exclure le diagnostic. Le dosage des acides biliaires totaux à jeun permet de confirmer le diagnostic (diagnostic confirmé si supérieur à 10 micromoles par litre) et a également une valeur pronostique. Un taux supérieur à 40 micromoles par litre est un facteur de risque de complications fœtales (11, 12). Un monitoring du taux des acides biliaires hebdomadaire est impératif en cas de cholestase gravidique. Les gamma-glutamyl-transpeptidases (GGT) sont normales mais leur augmentation est possible dans 30% des cas (13), notamment en cas de mutation du gène ABCB4. Le diagnostic génétique par la recherche des mutations des transporteurs biliaires n’est pas préconisé en routine sauf dans les cas familiaux et cas de suspicion de LPAC syndrom (low phsopholipid associated cholelithiasis).
Pronostic et traitement:
Le pronostic maternel est favorable. Il faut prévenir le risque d’hémorragie de la délivrance par administration de vitamine K. Le pronostic fœtal est plus réservé avec risque de prématurité (19 à 60%) et de mort fœtale in utero dans 1 à 2% des cas (15). Le risque de détresse fœtale, bradycardie et de liquide amiotique méconial est augmenté. Dès le diagnostic, un traitement par l’acide urso-désoxycholique à la dose de 10 à 20 mg/kg sans dépasser 1 000 mg doit être introduit, progressivement pour éviter l’augmentation du prurit à l’introduction. Le traitement est maintenu jusqu’à la délivrance. Son efficacité sur le prurit est bonne, mais souvent incomplète et il améliore significativement les tests hépatiques tout en diminuant le taux d’acides biliaires. Il diminue également le risque de prématurité et améliore le pronostic fœtal (14, 15, 16). En revanche, il n’y a pas de consensus concernant la conduite à tenir obstétricale (9, 15). Le collège national français des gynécologues-obstétriciens recommande un déclenchement à partir de 36 semaines d’aménorrhée si le taux d’acides biliaires est supérieur à 100 micromoles/litre. Pour un taux compris entre 40 et 100 µmol/l, un déclenchement est discuté au cas par cas (18). La cholestase intra-hépatique gravidique récidive dans deux tiers des cas lors d’une grossesse ultérieure, la patiente doit en être informée. Elle peut aussi récidiver avec la prise d’une contraception orale (10%). Le bilan hépatique doit être systématiquement contrôlé 3 mois après l’accouchement. La cholestase intra-hépatique gravidique peut être la première manifestation d’une hépatopathie cholestatique chronique et l’absence de normalisation du bilan doit faire rechercher une maladie biliaire chronique (cholangite biliaire primitive ou une cholangite sclérosante primitive) ou une autre hépatopathie ou des mutations des transporteurs biliaires.
Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG)
Décrite initialement au début du 20ème siècle (22), la SHAG survient au troisième trimestre de grossesse. Il s’agit d’une maladie rare, touchant environ 1 cas pour 10 000 accouchements. La SHAG est une accumulation brutale d’acides gras dans les hépatocytes, liée à une anomalie de la béta-oxydation mitochondriale, parfois liée à un déficit enzymatique en LCHAD responsable d’une insuffisance hépatique aiguë, parfois sévère et potentiellement mortelle pour la mère et l’enfant. Il existe une association avec maladies héréditaires de l’oxydation des acides gras autosomiques récessives pouvant être responsable d’hypoglycémie, de cardiopathie, de myopathie et de mort subite chez l’enfant (25). Il faut donc rechercher systématiquement en cas de SHAG un déficit de la béta-oxydation en dépistant les mutations de la LCHAD.
Manifestations cliniques:
Sur le plan clinique, les symptômes apparaissent au troisième trimestre de grossesse. Nous retrouvons des nausées, vomissements dans 75% des cas, des douleurs épigastriques dans 50% des cas, une polyuro-polydipsie sans diabète dans 10 % des cas, une hypertension artérielle et des céphalées dans 50% des cas, une protéinurie. Un ictère peut être présent en cas de diagnostic tardif.
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Diagnostic biologique et imagerie:
Sur le plan biologique, il existe une augmentation des transaminases, une hyper bilirubinémie, une thrombopénie, une hyperuricémie, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. En échographie, le foie apparaît hyperéchogène. La biopsie hépatique peut être discutée, mais doit être utilisée exclusivement en cas de doute diagnostique en raison de sa morbi-mortalité. Les critères de Swansea peuvent être une aide au diagnostic (27).
Pronostic et traitement:
Le pronostic a été transformé grâce à l’évacuation utérine précoce. Avant les années 1970, la mortalité maternelle et fœtale était supérieure à 75% (28, 29). Cela reste une maladie grave avec une mortalité maternelle autour de 18% et fœtale autour de 23%. Il existe un risque d’aggravation durant la première semaine du post partum, nécessitant une surveillance maternelle accrue. La transplantation hépatique est à discuter si la dysfonction hépatique persiste (30). L’évolution se fait vers une normalisation des anomalies biologiques en quelques semaines avec guérison sans séquelle hépatique.
Prééclampsie et HELLP Syndrome
La prééclampsie (32) est une maladie multi systémique grave, atteignant le système nerveux central, les reins et le foie, responsable d’une morbi- mortalité fœtale et maternelle importante, soit 52 000 décès maternels et près de 500 000 morts fœtales ou néonatales dans le monde actuellement. Elle n’est pas rare, avec une prévalence estimée entre 3 et 5% des grossesses. Les facteurs de risque identifiés sont des antécédents personnels ou familiaux de prééclampsie, la primiparité, un âge maternel supérieur à 40 ans, une obésité, une grossesse multiple et certaines pathologies médicales chroniques comme le diabète, le syndrome des anti-phospholipides et une néphropathie consécutive à une hypertension artérielle préexistante. Elle est liée à un dysfonctionnement placentaire survenant précocement lors de la grossesse. Un déséquilibre d’origine multifactoriel va conduire à un développement insuffisant des artères spiralées placentaires nécessaires à la croissance fœtale. Il apparaît alors une hypoxie locale et un stress oxydant qui vont générer une inflammation accrue, d’abord locale, puis généralisée au niveau systémique chez la mère. Cette inflammation va être la source d’une activation cellulaire donnant lieu à une atteinte vasculaire endothéliale qui est potentialisée par des facteurs anti-angiogéniques et des microparticules ayant une activité anormalement pro coagulante et pro inflammatoire. La pré éclampsie survient au troisième trimestre de grossesse. L’atteinte hépatique de la prééclampsie atteint 20 à 30% des patientes. Elle est caractérisée histologiquement par des phénomènes ischémiques et hémorragiques liés à des dépôts de fibrine au niveau des sinusoïdes, d’une hémorragie péri-portale, d’une nécrose cellulaire hépatique pouvant aller jusqu’à des lésions d’infarctus. Le risque est l’évolution vers l’hématome intra-hépatique, le plus souvent sous-capsulaire, avec pour risque sa rupture. Le diagnostic est difficile si l’hypertension artérielle est absente ou modérée. Il faut donc l’évoquer en cas de douleurs abdominales au troisième trimestre de grossesse. L’atteinte hépatique se traduit par des transaminases élevées jusque dix fois la normale. Les tests hépatiques se normalisent dans les deux semaines suivant l’accouchement.
Le HELLP Syndrom est une complication de la pré éclampsie associant une hémolyse avec schizocytes et augmentation des LDH, une augmentation des transaminases et une thrombopénie. Sa prévalence est de 6 pour 1 000 grossesses mais il survient dans 10 à 20% en cas de pré éclampsie sévère. Bien qu’étant une complication de la prééclampsie, il peut apparaître avant l’hypertension artérielle ou en l’absence de tout signe de prééclampsie dans 10 à 20% des cas et son tableau clinico- biologique, parfois incomplet est parfois difficile à diagnostiquer précocement. Il peut également apparaître dans 30% des cas en post partum. Il faut l’évoquer devant toute douleur abdominale ou vomissement du troisième trimestre de grossesse et la recherche d’un hématome hépatique par une échographie doit être systématique. Le diagnostic peut également être difficile entre prééclampsie avec HELLP Syndrom et stéatose hépatique aiguë gravidique. Le traitement de la prééclampsie repose sur les anti-hypertenseurs et le sulfate de magnésium dans certains cas. Le traitement est l’extraction fœtale dès maturité fœtale ou si complications maternelles (36).
Autres Causes Possibles de Cytolyse Hépatique Pendant la Grossesse
Bien que les hépatopathies gravidiques soient les causes les plus fréquentes de cytolyse hépatique pendant la grossesse, d'autres étiologies doivent être envisagées, notamment :
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- Hépatites virales: Les hépatites virales aiguës (A, B, C, E) peuvent survenir pendant la grossesse et provoquer une cytolyse hépatique.
- Hépatites médicamenteuses: Certains médicaments peuvent être hépatotoxiques et entraîner une cytolyse.
- Maladies auto-immunes: Des maladies auto-immunes telles que l'hépatite auto-immune ou la cirrhose biliaire primitive peuvent se révéler ou s'aggraver pendant la grossesse.
- Obstruction biliaire: Une obstruction des voies biliaires, par exemple due à une lithiase biliaire, peut provoquer une cholestase et une cytolyse hépatique.
- Causes diverses: L'alcool, la stéatose hépatique non-alcoolique (NASH), EBV (mononucléose), CMV (cytomégalovirus), le COVID sont suspectés de nombreux effets secondaires et autres complications, donc d’engendrer des répercussions sur le long terme encore méconnues.
Diagnostic de la Cytolyse Hépatique Pendant la Grossesse
Le diagnostic de la cytolyse hépatique pendant la grossesse repose sur une combinaison d'éléments cliniques, biologiques et d'imagerie.
- Anamnèse et examen clinique: Il est essentiel de recueillir une anamnèse complète, incluant les antécédents médicaux et obstétricaux, les traitements médicamenteux, les symptômes (prurit, nausées, vomissements, douleurs abdominales, ictère), et les facteurs de risque de prééclampsie. L'examen clinique doit rechercher des signes d'hypertension artérielle, d'œdèmes, d'ictère et d'hépatomégalie.
- Bilan biologique: Le bilan biologique initial doit comprendre :
- Transaminases (ALAT et ASAT)
- Bilirubine totale et conjuguée
- Phosphatases alcalines
- Gamma-glutamyltranspeptidase (GGT)
- Taux de prothrombine (TP)
- Numération plaquettaire
- Acides biliaires totaux (à jeun)
- Hémogramme complet (recherche d'hémolyse)
- Bilan rénal (créatinine, urée)
- Bilan de coagulation (fibrinogène, facteurs V et VII)
- Imagerie: L'échographie abdominale est l'examen de première intention pour évaluer les voies biliaires et rechercher des anomalies hépatiques (stéatose, hématome). Dans certains cas, un scanner ou une IRM peuvent être nécessaires.
- Biopsie hépatique: La biopsie hépatique est rarement nécessaire, mais elle peut être utile en cas de doute diagnostique ou pour évaluer la sévérité des lésions hépatiques.
Prise en Charge de la Cytolyse Hépatique Pendant la Grossesse
La prise en charge de la cytolyse hépatique pendant la grossesse dépend de la cause sous-jacente et de la sévérité de l'atteinte hépatique.
- Traitement étiologique: Le traitement doit cibler la cause de la cytolyse. Par exemple, en cas d'hépatite virale, un traitement antiviral peut être indiqué. En cas de cholestase intra-hépatique gravidique, l'acide ursodésoxycholique (AUDC) est le traitement de première intention.
- Surveillance materno-fœtale: Une surveillance rapprochée de la mère et du fœtus est essentielle. Elle comprend la surveillance des tests hépatiques, de la tension artérielle, de la protéinurie, des mouvements fœtaux et du rythme cardiaque fœtal.
- Accouchement: Dans certains cas, l'accouchement peut être nécessaire pour préserver la santé de la mère et du fœtus. La décision d'accoucher dépend de la sévérité de l'atteinte hépatique, de l'âge gestationnel et de la présence de complications maternelles ou fœtales.
- Soins de support: Des soins de support peuvent être nécessaires pour soulager les symptômes (prurit, nausées, vomissements), corriger les troubles hydroélectrolytiques et prévenir les complications (hémorragie, insuffisance hépatique).
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