Introduction
L'évaluation de la douleur chez le jeune enfant, particulièrement chez le nouveau-né et le nourrisson, représente un défi majeur pour les professionnels de santé. Ces patients ne peuvent exprimer verbalement leur douleur, rendant son identification et sa quantification complexes. Comment distinguer la douleur d'autres sensations ou besoins ? Comment mesurer l'intensité de la douleur chez un enfant qui ne peut pas la décrire avec des mots ? Cet article se propose d'explorer les méthodes d'évaluation de la douleur chez le nouveau-né et le nourrisson, en mettant l'accent sur les échelles d'hétéro-évaluation, qui permettent d'estimer la douleur ressentie par l'enfant en observant ses manifestations comportementales, physiologiques et contextuelles. Ces échelles, bien que basées sur des principes imparfaits, ont été largement étudiées et validées, offrant ainsi des outils précieux pour la prise en charge de la douleur chez les plus jeunes.
Définition de la douleur chez le nouveau-né et le nourrisson
La mesure de la douleur nécessite une définition claire. Cependant, la définition de la douleur chez le nouveau-né et le jeune enfant reste un sujet de débat. La définition générale de la douleur, acceptée par la communauté médicale depuis 1979, la décrit comme « … une expérience sensorielle et émotionnelle associée à une lésion tissulaire réelle ou décrite dans tels termes … ». Cette définition exclut les jeunes enfants incapables de signaler une expérience subjective.
En 1996, Anand et Craig ont proposé une définition alternative, suggérant que la douleur chez les enfants est une qualité inhérente à la vie qui apparaît très tôt dans l’ontogenèse et qui sert comme un système d’alarme de lésion tissulaire. Cette approche met en évidence l'importance de considérer la douleur comme une expérience sensorielle et émotionnelle, même chez les nourrissons qui ne peuvent pas l'exprimer verbalement.
Objectifs de l'évaluation de la douleur
L'évaluation de la douleur chez le nouveau-né et le nourrisson vise à identifier, quantifier et qualifier la douleur. Cela permet de suivre l'évolution de la douleur chez un même enfant et de comparer la douleur entre différents enfants. Les objectifs spécifiques de l'évaluation de la douleur sont les suivants :
- Décrire la douleur et les facteurs qui l'influencent.
- Diagnostiquer la douleur et prédire la nécessité d'un traitement.
- Évaluer l'efficacité des traitements.
- Déterminer l'impact des interventions sur le devenir de l'enfant.
Pour atteindre ces objectifs, de nombreuses échelles de mesure ont été développées.
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Éléments théoriques relatifs à la mesure de la douleur
Il n'existe pas de mesure objective formelle de la douleur. Par conséquent, son évaluation repose sur une approche subjective, relevant de la psychométrie. Lors de l'utilisation d'outils d'évaluation subjective, il est crucial de prendre en compte la distribution des chiffres dans l'échelle et le risque de biais de mesure ou de cotation.
Les chiffres utilisés pour décrire l'intensité de la douleur peuvent prendre différentes formes :
- Chiffres compris dans une plage (par exemple, de 0 à 10 ou de 0 à 100) décrivant la sévérité croissante de la douleur (comme dans l'Échelle Visuelle Analogique en auto-évaluation).
- Catégories qualitatives (par exemple, légère, modérée, sévère ou intense) auxquelles on affecte parfois un chiffre.
- Intervalles ou échelles ordinales avec des chiffres affectés arbitrairement aux différents éléments de l'évaluation.
Dans la quasi-totalité des échelles d'évaluation de la douleur, les chiffres sont affectés plus ou moins arbitrairement, ce qui signifie que la distance entre les chiffres n'est pas égale.
Les biais potentiels de mesure peuvent survenir lorsque la douleur doit être inférée par d'autres personnes. Un biais de mesure est une tendance, volontaire ou involontaire, à modifier la réponse d'un moment à l'autre selon les circonstances. Ces biais peuvent être dus à la personnalité de l'évaluateur, à sa façon de percevoir la douleur ou au contexte dans lequel il évalue la douleur.
Indicateurs utilisés dans les échelles d'hétéro-évaluation
Les indicateurs les plus fréquemment utilisés dans les échelles d'hétéro-évaluation sont de type physiologique, comportemental et contextuel.
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Indicateurs physiologiques
Chez le nouveau-né et le nourrisson, les indicateurs physiologiques de douleur incluent :
- Augmentation de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la tension artérielle ou de la sudation palmaire. La douleur peut également augmenter la variabilité de la fréquence cardiaque et de la pression intracrânienne.
- Diminution du tonus vagal, de la saturation d'oxygène ou de la pression partielle transcutanée d'oxygène.
- Modifications du système autonomique (couleur cutanée, nausées, vomissements, notamment).
Cependant, il est important de noter que les modifications physiologiques ne sont pas spécifiques de la douleur. Elles sont surtout présentes pendant la période qui suit immédiatement une stimulation nociceptive et leur utilité est limitée pour la douleur prolongée. Des calculs informatisés de la fréquence cardiaque et de sa variabilité pourraient offrir de nouvelles possibilités d'évaluer objectivement les réponses du nouveau-né aux stimulations nociceptives.
La fréquence cardiaque est l'indicateur physiologique de douleur le plus souvent utilisé. Des augmentations significatives de la fréquence cardiaque ont été observées lors d'une circoncision, d'une piqûre au talon ou d'une vaccination. Des modifications significatives de la variabilité de la fréquence cardiaque ont également été observées lors de gestes douloureux.
Indicateurs comportementaux
Les indicateurs comportementaux de la douleur du nouveau-né et du jeune nourrisson comprennent l'expression faciale, les pleurs, les mouvements corporels et les changements de l'état de veille ou de sommeil, ainsi que l'appétit. Le principal défi consiste à différencier les modifications induites par la douleur de celles causées par la peur, l'anxiété, la fatigue ou la faim.
L'activité faciale est actuellement considérée comme l'indicateur le plus fiable et constant. Les actions faciales les plus fréquemment observées lors d'une stimulation nociceptive sont le froncement des sourcils, la contraction des paupières, l'accentuation du sillon naso-labial et l'ouverture des lèvres.
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Les pleurs sont un indicateur de stress. Leurs caractéristiques acoustiques peuvent être utiles dans l'évaluation de la douleur causée par des gestes invasifs, surtout chez le nouveau-né à terme.
Les mouvements corporels ont également été étudiés comme indicateurs de douleur. Contrairement aux nouveau-nés à terme, les enfants prématurés peuvent présenter une réponse plutôt hypotonique.
Il est important de noter qu'il existe une dissociation entre les réponses physiologiques et les modifications comportementales. Cette dissociation peut créer un problème lorsque ces deux types de critères sont utilisés, car il n'existe pas d'argument formel pour donner un poids prépondérant à l'un ou à l'autre. De plus, certains nouveau-nés hospitalisés en réanimation ne montrent aucun signe de douleur lors d'un geste comportant une lésion tissulaire, même en l'absence d'un traitement antalgique.
Indicateurs contextuels dans une approche multidimensionnelle
Une approche multidimensionnelle peut être réalisée en utilisant simultanément des données subjectives et des mesures objectives, ou en combinant différents éléments tels que des paramètres physiologiques, des modifications comportementales et des indications contextuelles.
Propriétés des échelles d'évaluation de la douleur
La qualité de mesure des échelles d'évaluation est déterminée par ses propriétés psychométriques, qui comprennent la fiabilité, la validité, la sensibilité et la spécificité.
Fiabilité
La fiabilité des échelles d'évaluation de la douleur est déterminée par l'approximation que le score observé fait du « vrai score de douleur ».
Validité
La validité de l'outil reflète le degré avec lequel la variable d'intérêt, la douleur, est réellement mesurée. En d'autres termes, une mesure de la douleur valide fait la distinction entre le stress ou l'agitation. La « validité de construction » est particulièrement importante, car elle permet de vérifier que l'outil mesure la douleur et elle seule.
Sensibilité et spécificité
La sensibilité de l'outil d'évaluation est donnée par sa capacité à différencier les différentes intensités de douleur.
Utilité clinique et faisabilité
La faisabilité est définie par la facilité d'utilisation de l'outil dans un contexte donné. L'utilité clinique est donnée par les avantages que l'on obtient en utilisant l'outil pour prendre des décisions sur la douleur de l'enfant évalué.
Douleur aiguë et douleur prolongée : quelle échelle choisir ?
La plupart des études sur la mesure de la douleur chez les nouveau-nés ont été réalisées dans le contexte de la douleur aiguë, causée par une stimulation nociceptive, un geste diagnostique ou thérapeutique. Peu d'attention a été portée à la douleur prolongée. En ce qui concerne le jeune enfant, le choix d'échelles mesurant la douleur prolongée est plus large.
Avant de choisir une échelle, deux questions principales doivent être posées : l'âge de l'enfant et le type de douleur à évaluer (aiguë ou prolongée). De plus, le choix d'une grille d'évaluation suppose au préalable une analyse critique de sa validation.
Échelles utilisées chez le nouveau-né
Neonatal Facial Coding System (NFCS)
Développée par Grunau et Craig, cette grille d'évaluation est basée sur l'analyse de l'expression faciale des nouveau-nés à terme et prématurés. Elle comporte 10 items et a été utilisée dans de nombreuses études. L'élaboration de ce score a permis de mettre en évidence les variations de réponse à la douleur aiguë selon le degré de prématurité et l'état de veille ou de sommeil. Elle peut être employée en routine au chevet du nouveau-né. Les actions faciales les plus constamment associées à la douleur sont la contraction des paupières, le froncement de sourcils, l'accentuation du sillon naso-labial et l'ouverture de la bouche. Elle a également été utilisée pour mesurer la douleur de la vaccination chez le nourrisson.
Douleur Aiguë Nouveau-né (DAN)
Cette échelle a été conçue pour évaluer la douleur aiguë du nouveau-né à terme et prématuré. Elle comporte 3 items comportementaux : réponses faciales, mouvements des membres et l'expression vocale de la douleur. L'étude de validation initiale a montré une bonne sensibilité et spécificité, ainsi qu'une bonne concordance inter-observateur et cohérence interne. Elle a été utilisée dans plusieurs travaux de recherche sur les effets analgésiques de moyens non-médicamenteux.
Premature Infant Pain Profile (PIPP)
Cette échelle a été développée pour évaluer la douleur aiguë du nouveau-né prématuré et à terme. Elle inclut 7 items dont 3 comportementaux, 2 physiologiques et 2 contextuels. C'est actuellement l'échelle qui a bénéficié de plus d'études de validation. Le score total peut aller de 0 à 21 en fonction du terme de l'enfant.
Évaluation de la douleur et de l'inconfort du nouveau-né (EDIN)
Il s'agit d'une échelle développée pour évaluer la douleur prolongée du nouveau-né à terme et prématuré. Elle comporte une observation du visage, du corps, du sommeil, de la relation avec le soignant et de la possibilité de réconfort. Elle évalue à la fois la douleur et le stress ou inconfort. Le score total peut aller de 0 à 15 (douleur, inconfort sévère). La sensibilité et la concordance entre observateurs ont été vérifiées récemment. Dans l'étude de validation de cette échelle, la moyenne de scores d'un groupe de 40 enfants prématurés admis en réanimation néonatale pour une maladie de membranes hyalines était de 9,2 ; cette moyenne est passé à 4,7 après une dose de fentanyl.
Échelles utilisées chez le jeune enfant
Douleur aiguë ponctuelle du nourrisson
L'échelle Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) est actuellement la plus utilisée. Il s'agit d'une échelle qui a été développée au Canada pour l'évaluation de la douleur post-opératoire chez l'enfant âgé de 1 à 5 ans. Elle comporte 6 items : les pleurs, le visage, les plaintes verbales, les mouvements du corps, les mouvements des mains et des jambes. Bien que développée pour la douleur post-opératoire, en pratique son utilisation s'est étendue et elle a été utilisée dans des travaux de recherche pour mesurer la douleur induite …
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