Introduction
La mifépristone, commercialisée sous le nom de Mifégyne, est un médicament utilisé dans le cadre de l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse. Elle est généralement administrée en association avec un analogue de la prostaglandine, tel que le misoprostol, pour provoquer l'expulsion de l'œuf. Cet article vise à fournir une information complète et détaillée sur la mifépristone, son mécanisme d'action, son utilisation, ses effets secondaires, et les considérations importantes pour les femmes envisageant une IVG médicamenteuse.
Définition de l'IVG et cadre légal en France
L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un avortement provoqué pour des raisons non médicales, à la demande de la femme elle-même. En France, l'IVG est un droit pour toutes les femmes, encadré par la loi. Elle peut être réalisée par un médecin ou une sage-femme, et les frais sont intégralement pris en charge par l'assurance maladie.
Un médecin ou une sage-femme n'est jamais tenu de pratiquer une IVG, mais doit informer sans délai la patiente et l'orienter vers des praticiens susceptibles de réaliser cette intervention.
Cadre légal pour les mineures
Pour les mineures non émancipées, le médecin doit s'efforcer d'obtenir l'autorisation d'un des deux parents ou du représentant légal. Si le consentement parental n'est pas obtenu, la mineure doit se faire accompagner par une personne majeure de son choix.
Accès à l'IVG pour les femmes étrangères
Pour les femmes étrangères, l'IVG n'est soumise à aucune condition de durée et de régularité du séjour sur le territoire français.
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Anonymat
Pour les femmes majeures et mineures, l'hospitalisation permet la garantie de l'anonymat sur les relevés de sécurité sociale.
Épidémiologie de l'IVG en France
En France, environ 212 000 IVG sont pratiquées chaque année. Ce chiffre est relativement stable depuis 2006, avec une légère diminution observée ces dernières années. On estime que 40 % des femmes, quel que soit leur milieu social, auront recours à l'IVG au cours de leur vie.
Mécanisme d'action de la mifépristone
La mifépristone est un stéroïde antiprogestérone. Son mécanisme d'action repose sur plusieurs effets :
- Antagonisme de la progestérone : La mifépristone bloque les récepteurs de la progestérone, une hormone essentielle au maintien de la grossesse. En inhibant l'action de la progestérone, elle provoque une nécrose déciduale, entraînant le détachement de l'œuf.
- Stimulation de la sécrétion de prostaglandines : La mifépristone stimule la sécrétion de prostaglandines, ce qui entraîne des modifications cervicales et sensibilise le myomètre aux contractions.
- Dilatation cervicale : Au cours du premier trimestre de la grossesse, la mifépristone permet la dilatation et l'ouverture du col utérin.
Protocole d'IVG médicamenteuse
Le protocole standard d'IVG médicamenteuse implique généralement l'administration de mifépristone, suivie 24 à 48 heures plus tard par un analogue de la prostaglandine, tel que le misoprostol.
Mifépristone
La mifépristone (Mifégyne) est généralement administrée en une dose unique de 200 mg par voie orale.
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Misoprostol
Le misoprostol (Gymiso®, MisoOne®) est un analogue de la prostaglandine E1. Il stimule la contractilité utérine et entraîne l'expulsion de l'œuf. Il peut être administré par voie orale, buccale, sublinguale ou vaginale.
Délais et efficacité
- Jusqu'à 7 SA : L'IVG médicamenteuse peut être réalisée jusqu'à 7 semaines d'aménorrhée (SA) en dehors d'un établissement de santé, par des médecins ou des sages-femmes, et jusqu'à 9 SA dans un établissement de santé.
- Efficacité : Le risque d'échec de l'IVG médicamenteuse est d'environ 5 %, et le risque de grossesse évolutive est inférieur à 1 %.
- Saignements : Les saignements peuvent survenir dès la prise de mifépristone, mais ils sont généralement plus importants 2 à 4 heures après la prise de misoprostol. L'expulsion de l'œuf se produit dans la moitié des cas dans les 4 heures suivant la prise de misoprostol. La période de saignement abondant ne doit pas excéder 2 à 4 heures.
- Douleurs : Les douleurs sont maximales 1 à 3 heures après la prise de misoprostol, puis diminuent et disparaissent peu après l'expulsion complète.
Prise en charge et suivi
Consultation initiale
La prise en charge de l'IVG médicamenteuse comprend plusieurs étapes essentielles :
- Réception des informations : La patiente reçoit des informations claires et précises sur la procédure et les choix offerts de recours à l'anesthésie.
- Entretien social : Une orientation vers un entretien social est proposée (obligatoire pour les mineures).
- Évaluation de l'âge gestationnel : Un interrogatoire et un examen clinique sont réalisés pour évaluer l'âge gestationnel (une échographie peut être effectuée).
- Dépistage des IST : Un dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) et un frottis peuvent être réalisés.
- Consentement écrit : La femme doit délivrer une confirmation écrite de sa demande d'interruption de grossesse, qui ne peut intervenir qu'après l'expiration d'un délai de 2 jours suivant l'entretien de soutien.
Réalisation de l'IVG
- Consentement signé : La patiente signe un consentement et précise la méthode souhaitée.
- Explications : L'organisation et le déroulement de l'acte sont expliqués.
- Anesthésie : Si l'IVG est instrumentale, une consultation anesthésique est nécessaire.
- Prise de médicaments : Si l'IVG est médicamenteuse, la prise de mifépristone peut être réalisée. Après la prise de mifépristone, le misoprostol est administré. Une dose d'Ig anti-D est administrée si la patiente est Rhésus négatif.
Suivi post-IVG
- Visite de contrôle : Une visite de contrôle doit avoir lieu durant la période de 14 à 21 jours faisant suite à la prise de la mifépristone, pour vérifier par un moyen adéquat (examen clinique avec dosage de β-HCG ou échographie) qu'une expulsion complète a eu lieu et que les métrorragies ont cessé.
Effets secondaires et complications possibles
Comme tout médicament, la mifépristone peut entraîner des effets secondaires et des complications.
Effets secondaires courants
- Saignements : Des métrorragies prolongées, parfois abondantes, peuvent survenir jusqu'à 12 jours après la prise de mifépristone.
- Douleurs : Des douleurs abdominales, des crampes utérines et des nausées peuvent survenir après la prise de misoprostol.
Complications potentielles
- Échec de l'IVG : Dans de rares cas, l'IVG médicamenteuse peut échouer, nécessitant une intervention chirurgicale. L'échec peut être complet (grossesse évolutive) ou partiel (avortement incomplet).
- Infections : Des infections peuvent survenir après l'IVG, nécessitant un traitement antibiotique. De très rares cas de choc toxique et de choc septique graves ou fatals (causés par Clostridium sordellii ou Escherichia coli) ont été rapportés suite à une administration vaginale ou buccale non autorisée de comprimés de misoprostol destinés à l'utilisation orale.
- Hémorragies : Des hémorragies importantes peuvent nécessiter un curetage hémostatique. La prudence s'impose chez les patientes souffrant de troubles hémostatiques associés à une hypocoagulabilité ou une anémie.
- Complications rares : Des accidents cardiovasculaires rares mais graves (infarctus du myocarde et/ou spasme des artères coronaires et hypotension sévère) ont été rapportés après l'utilisation d'un analogue de prostaglandines. Dans l'interruption de grossesse du 2ème trimestre ou l'induction du travail en cas de mort fœtale au 3ème trimestre, de rares cas de rupture utérine ont été rapportés après la prise de prostaglandines. Des effets indésirables cutanés sévères, y compris des cas de nécrolyse épidermique toxique et de pustulose exanthématique aiguë généralisée, ont été rapportés en association avec la mifépristone.
Conduite à tenir en cas de complications
La patiente doit être informée de la possibilité de métrorragies parfois abondantes, suivant la prise de mifégyne. Elle sera avertie de la possibilité d’expulsion survenant avant l’acte chirurgical (bien que minime).
En cas de suspicion d'insuffisance surrénale aiguë, l'administration de dexaméthasone est recommandée. 1 mg de dexaméthasone peut neutraliser l’action d’une dose de 400 mg de mifépristone.
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Pendant la prise du médicament et pendant les trois heures qui suivent l’administration, la patiente doit en principe être sous surveillance au centre prescripteur afin de déceler les effets éventuellement aigus de l’administration de prostaglandines.
Contre-indications et précautions d'emploi
Contre-indications
Les contre-indications à l'utilisation de la mifépristone incluent :
- Grossesse extra-utérine non diagnostiquée
- Insuffisance surrénale chronique
- Troubles de la coagulation
- Allergie à la mifépristone ou aux prostaglandines
Précautions d'emploi
La prudence est recommandée dans les situations suivantes :
- Asthme sévère
- Maladies cardiovasculaires
- Insuffisance hépatique ou rénale
- Anémie sévère
Interactions médicamenteuses
L'administration concomitante de mifépristone avec certains médicaments peut entraîner des interactions :
- Inhibiteurs du CYP3A4 : L'administration concomitante de mifépristone avec l'itraconazole, inhibiteur du CYP3A4, augmente l’ASC de mifépristone. Aucun ajustement de dose n’est nécessaire quand la mifépristone est administrée de manière concomitante avec un inhibiteur du CYP3A4 (par exemple itraconazole, kétoconazole, érythromycine ou jus de pamplemousse).
- Inducteurs du CYP3A4 : L'administration concomitante de mifépristone avec la rifampicine, inducteur du CYP3A4, diminue l’ASC de mifépristone. Par conséquent, une efficacité diminuée peut être attendue quand la mifépristone est donnée de manière concomitante avec un inducteur du CYP3A4 (par exemple rifampicine, dexaméthasone, millepertuis et certains anticonvulsivants comme phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine).
- Médicaments métabolisés par le CYP3A4 : Compte tenu de la lente élimination de la mifépristone de l'organisme, l'administration concomitante de mifépristone peut entraîner une augmentation des taux sériques des médicaments métabolisés par le CYP3A4.
- Corticostéroïdes : En raison de l'activité anti-glucocorticoïde de la mifépristone, l'efficacité d'un traitement chronique par les corticostéroïdes, y compris les corticostéroïdes inhalés dans le traitement de l’asthme, peut être diminuée pendant 3 à 4 jours après la prise de mifégyne. Un ajustement thérapeutique est recommandé.
- AINS : Des données limitées suggèrent que l'administration concomitante d'AINS le jour de l'administration des prostaglandines n'a pas d'influence négative sur les effets de la mifépristone ou de la prostaglandine sur la maturation cervicale ou sur la contractilité utérine et ne diminue pas l'efficacité clinique de l'interruption médicamenteuse de grossesse.
Grossesse ultérieure et fertilité
La mifépristone n'a pas d’effet sur la fécondité. La femme peut débuter une nouvelle grossesse dès que l’interruption de la grossesse a été réalisée. Durant les essais cliniques, de nouvelles grossesses ont débuté entre l’expulsion de l’embryon et la reprise des règles.
Que faire en cas d'échec de l'IVG médicamenteuse et de poursuite de la grossesse ?
Si l’IVG médicamenteuse a échoué, il est essentiel que le médecin ou la sage-femme échange avec la patiente sur les possibilités qui lui sont offertes et les risques éventuels associés :
- Si elle confirme son souhait d’interrompre sa grossesse, une nouvelle procédure d’IVG pourra lui être proposée lors de la visite de contrôle.
- Si elle décide de poursuivre sa grossesse, elle doit être informée du risque tératogène des médicaments utilisés. En effet, l’exposition prénatale au misoprostol ou à la mifépristone a été associée à une augmentation du risque malformatif multipliée par trois par rapport aux enfants dont les mères n’ont pas été exposées à l’une de ces molécules pendant la grossesse. Ces malformations graves peuvent notamment toucher les membres, la face, le cerveau.
Un suivi prénatal renforcé, avec réalisation d’échographies prénatales répétées en centre spécialisé qui porteront une attention particulière aux membres et à la tête est recommandé.
Rétractation après la prise de mifépristone
Bien que l’IVG soit amorcée avec la Mifégyne, il est possible de se rétracter. Changer d’avis est un droit fondamental et le corps médical ne peut pas culpabiliser ou dissuader la patiente. En cas de rétractation rapide, il est possible d’administrer un traitement à base de progestérone, comme l’Utrogestan, pour contrer les effets de la Mifégyne.
Informations importantes pour les patientes
Information et consentement
La HAS insiste sur l'importance de l'information des femmes sur l'IVG et les méthodes disponibles. La patiente doit recevoir des informations claires et complètes sur la procédure, les risques et les alternatives possibles. Un consentement éclairé doit être obtenu avant de procéder à l'IVG.
Surveillance médicale
Il est essentiel de respecter les rendez-vous de suivi et de signaler tout symptôme inhabituel ou inquiétant à un professionnel de santé. La patiente doit être informée de la possibilité de métrorragies parfois abondantes, suivant la prise de mifégyne. Elle sera avertie de la possibilité d’expulsion survenant avant l’acte chirurgical (bien que minime).
Soutien psychologique
L'IVG peut être une expérience émotionnellement difficile. Un soutien psychologique peut être bénéfique pour certaines femmes. Un entretien social est systématiquement proposé avant et après l’IVG, au cours duquel une assistance ou des conseils appropriés sont apportés. Cet entretien est obligatoire pour les femmes mineures non émancipées.
Restrictions liées au "scraping" et identification des navigateurs
Il est important de noter que certaines mesures techniques sont mises en place pour limiter le "scraping" de données sur les sites web liés à l'IVG. Ces mesures visent à protéger la confidentialité des informations et à garantir que les ressources sont utilisées de manière appropriée. Ces mesures peuvent inclure des défis de type "preuve de travail" pour distinguer les utilisateurs légitimes des robots automatisés.
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