Découvrez les Effets Secondaires des Corticoïdes en Pédiatrie : Douleurs Abdominales et Vomissements à Surveiller

Les corticoides, qu'ils soient naturels ou synthétiques, sont des hormones qui jouent un rôle essentiel dans divers processus de l'organisme, notamment la régulation de la tension artérielle et l'inflammation. Bien que les corticoides synthétiques soient largement utilisés pour leurs propriétés anti-inflammatoires, leur utilisation, particulièrement en pédiatrie, peut entraîner des effets secondaires indésirables, notamment des douleurs abdominales et des vomissements. Cet article explore en détail ces effets secondaires, leurs mécanismes, et les considérations importantes pour leur gestion.

Nausées et Vomissements: Définitions et Mécanismes

Avant d'aborder spécifiquement les effets des corticoides, il est crucial de comprendre les termes de nausées et de vomissements. La nausée est une sensation subjective désagréable d'envie imminente de vomir. Le vomissement, quant à lui, est l'expulsion par la bouche du contenu gastrique, précédée ou non de nausées. Il est souvent précédé de contractions synchrones et rythmiques du diaphragme, des muscles abdominaux et intercostaux externes à glotte fermée, sans expulsion du contenu gastrique.

Le vomissement est un réflexe de protection visant à éliminer les toxines ingérées de l'organisme. Les mécanismes des symptômes et du réflexe empruntent des voies périphériques et centrales, impliquant plusieurs molécules de signalement et neurotransmetteurs. Les récepteurs abdominaux jouent un rôle clé dans les nausées et les vomissements induits par divers facteurs, y compris les médicaments. Lorsqu'ils sont activés par des toxines gastro-intestinales ou transportées dans le sang, ces récepteurs stimulent les signaux afférents vagaux en libérant des médiateurs tels que la sérotonine (5-HT) et des neuropeptides comme la substance P et la cholécystokinine. Les systèmes dopaminergique (D2), cholinergique muscarinique, histaminique (H1) sérotoninergique (5HT3) et celui des neurokinines (NK1) sont également impliqués dans les mécanismes centraux des nausées et vomissements, notamment au niveau de la « zone gâchette chémo-réceptive », particulièrement sensible aux substances chimiques.

La substance P est un neurotransmetteur de la douleur, appartenant à la famille des tachykinines, présent dans le système nerveux périphérique et central. La cholécystokinine est une hormone peptidique gastro-intestinale sécrétée par la muqueuse du duodénum, dont la libération est stimulée par la présence de nutriments dans la lumière intestinale.

Corticoides et Effets Secondaires Gastro-Intestinaux

Les corticoides, bien qu'efficaces pour réduire l'inflammation et supprimer le système immunitaire, peuvent provoquer divers effets secondaires, dont des troubles gastro-intestinaux tels que des douleurs abdominales et des vomissements. Ces effets sont particulièrement préoccupants en pédiatrie, où la tolérance aux médicaments peut être différente de celle des adultes.

Mécanismes des Effets Secondaires Gastro-Intestinaux

Les mécanismes précis par lesquels les corticoides induisent des douleurs abdominales et des vomissements ne sont pas entièrement élucidés. Cependant, plusieurs facteurs peuvent contribuer à ces effets indésirables:

Irritation de la muqueuse gastrique: Les corticoides peuvent irriter la muqueuse de l'estomac, augmentant le risque d'ulcères gastroduodénaux et d'inflammation. Bien qu'il n'y ait pas de consensus sur le fait que les corticostéroïdes en soi soient responsables des ulcères gastroduodénaux, les glucocorticoïdes peuvent masquer les symptômes de l'ulcère gastroduodénal, de sorte qu'une perforation ou une hémorragie peuvent survenir sans douleur importante.
Influence sur la production de prostaglandines: Les corticoides inhibent la production de prostaglandines, des substances qui protègent la muqueuse gastrique. Cette inhibition peut rendre l'estomac plus vulnérable aux dommages causés par l'acide gastrique.
Effets sur le système nerveux central: Les corticoides peuvent affecter le système nerveux central, notamment la « zone gâchette chémo-réceptive », augmentant ainsi la sensibilité aux stimuli émétisants.
Augmentation de la glycémie: Les corticoïdes, dont la méthylprednisolone, peuvent augmenter la glycémie, ce qui peut indirectement contribuer aux nausées et vomissements.
Risque de myopathie: Une myopathie aiguë a été rapportée lors de l’utilisation de doses élevées de corticostéroïdes, le plus souvent chez des patients présentant des troubles de la transmission neuromusculaire ou chez des patients recevant un traitement concomitant par des anticholinergiques tels que les inhibiteurs neuromusculaires.

Manifestations Cliniques

Les douleurs abdominales et les vomissements induits par les corticoides peuvent se manifester de différentes manières:

Douleurs abdominales: Elles peuvent varier d'une simple gêne à des douleurs intenses, parfois associées à des crampes.
Nausées: Une sensation désagréable d'envie de vomir peut précéder ou accompagner les vomissements.
Vomissements: L'expulsion du contenu gastrique peut être intermittente ou persistante, entraînant une déshydratation et d'autres complications si elle n'est pas gérée correctement.
Dyspepsie: Troubles digestifs tels que ballonnements, brûlures d'estomac et sensation de plénitude après les repas peuvent également survenir.

Facteurs de Risque

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de développer des douleurs abdominales et des vomissements lors d'un traitement par corticoides:

Dose et durée du traitement: Les doses élevées et les traitements prolongés augmentent le risque d'effets secondaires.
Âge: Les enfants peuvent être plus susceptibles de développer des effets secondaires gastro-intestinaux en raison de différences dans le métabolisme et la sensibilité aux médicaments.
Antécédents de troubles gastro-intestinaux: Les patients ayant des antécédents d'ulcères, de gastrite ou d'autres problèmes gastro-intestinaux sont plus à risque.
Utilisation concomitante d'autres médicaments: Certains médicaments, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), peuvent augmenter le risque d'effets secondaires gastro-intestinaux lorsqu'ils sont utilisés en association avec des corticoides.
Conditions médicales préexistantes: Les patients atteints de certaines conditions médicales, telles que le diabète, l'hypertension, ou des maladies psychiatriques, peuvent être plus susceptibles de développer des effets secondaires liés aux corticostéroïdes.

Gestion des Effets Secondaires

La gestion des douleurs abdominales et des vomissements induits par les corticoides nécessite une approche multidisciplinaire visant à minimiser les symptômes et à prévenir les complications.

Mesures Préventives

Plusieurs mesures peuvent être prises pour prévenir ou réduire le risque d'effets secondaires gastro-intestinaux:

Utiliser la dose efficace la plus faible: Il est essentiel d'utiliser la dose de corticoides la plus faible possible pour contrôler la maladie, pendant la durée minimale nécessaire.
Administrer les corticoides avec de la nourriture: La prise de corticoides pendant les repas peut réduire l'irritation de la muqueuse gastrique.
Envisager des protecteurs gastriques: Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ou les antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine peuvent être prescrits pour réduire la production d'acide gastrique et protéger la muqueuse de l'estomac.
Surveillance étroite: Les patients, en particulier les enfants, doivent être surveillés de près pour détecter les signes de troubles gastro-intestinaux.

Traitement Symptomatique

Lorsque des douleurs abdominales et des vomissements surviennent, un traitement symptomatique peut être nécessaire:

Antiémétiques: Les médicaments antiémétiques peuvent aider à réduire les nausées et les vomissements. Les "sétrons" sont souvent administrés en prise unique avant la chimiothérapie, et parfois renouvelés à la 12ème heure.
Antalgiques: Des antalgiques peuvent être utilisés pour soulager les douleurs abdominales.
Réhydratation: En cas de vomissements importants, une réhydratation orale ou intraveineuse peut être nécessaire pour prévenir la déshydratation.
Modification du régime alimentaire: Un régime alimentaire léger, facile à digérer, peut aider à réduire les symptômes gastro-intestinaux.

Alternatives aux Corticoides

Dans certains cas, il peut être possible d'envisager des alternatives aux corticoides, ou de réduire leur dose, afin de minimiser les effets secondaires.

Immunosuppresseurs: D'autres immunosuppresseurs, tels que l'azathioprine ou le méthotrexate, peuvent être utilisés à la place des corticoides dans certaines conditions.
Thérapies biologiques: Les thérapies biologiques, telles que les anticorps monoclonaux dirigés contre le TNF alpha, peuvent être une alternative pour les maladies inflammatoires chroniques.

Cas Particulier: Purpura Rhumatoïde

Le purpura rhumatoïde est une vascularite systémique touchant les petits vaisseaux, caractérisée par un dépôt d’IgA périvasculaire. Dans 65 % des cas, les patients ont des douleurs abdominales et/ou des vomissements, et 30 % ont une hémorragie digestive. En cas de douleurs abdominales sévères et persistantes, une corticothérapie prolongée peut être utilisée, mais chez certains enfants, celle-ci est inefficace et chez d’autres, la réponse n’est que partielle. La dapsone, un antimicrobien aux propriétés anti-inflammatoires, peut être envisagée pour les symptômes digestifs réfractaires au purpura rhumatoïde.

Considérations Spécifiques en Pédiatrie

L'utilisation de corticoides en pédiatrie nécessite une attention particulière en raison des différences physiologiques et métaboliques entre les enfants et les adultes.

Effets sur la Croissance

L'administration prolongée de glucocorticoïdes peut entraver la croissance chez les enfants. Par conséquent, ce protocole d’utilisation devrait être limité aux indications les plus urgentes. Dans le cas d'une corticothérapie indispensable, il est crucial de surveiller attentivement la croissance de l'enfant et d'ajuster la dose en conséquence.

Troubles Psychiques

Des troubles psychiques peuvent apparaître lors de l’utilisation des corticostéroïdes, tels que l’euphorie, l’insomnie, les sautes d'humeur, les changements de personnalité, la dépression sévère et aussi les manifestations psychotiques franches. Les patients/soignants doivent être alertés de la possible survenue de troubles psychiatriques pouvant survenir pendant ou immédiatement après diminution de la dose ou l’arrêt des stéroïdes systémiques.

Vaccinations

L’administration des vaccins vivants ou vivants atténués est contre-indiquée chez les patients recevant des posologies supérieures à 10 mg/j d’équivalent-prednisone (ou > 2 mg/kg/j chez l’enfant ou > 20 mg/j chez l’enfant de plus de 10 kg) pendant plus de deux semaines et pour les « bolus » de corticoïdes (à l'exception des voies inhalées et locales), et pendant les 3 mois suivant l’arrêt de la corticothérapie.

Surveillance de la Tension Artérielle

Des doses moyennes à fortes d'hydrocortisone ou de cortisone peuvent provoquer une élévation de la pression artérielle. Il est donc important de surveiller la tension artérielle des enfants traités par corticoides.

Interactions Médicamenteuses

Les corticoides peuvent interagir avec de nombreux médicaments, augmentant le risque d'effets secondaires ou diminuant l'efficacité des traitements. Il est essentiel de connaître ces interactions et de les gérer de manière appropriée.

Interactions Contre-Indiquées

Vaccins vivants atténués: L'administration concomitante de corticoides et de vaccins vivants atténués est contre-indiquée en raison du risque de maladie vaccinale généralisée.

Associations Déconseillées

Mifamurtide: Risque de moindre efficacité du mifamurtide.
Acide acétylsalicylique (doses anti-inflammatoires): Majoration du risque hémorragique.

Associations Nécessitant des Précautions

Anticoagulants oraux: Renforcer la surveillance biologique en raison du risque hémorragique.
Inducteurs enzymatiques: Adaptation de la posologie des corticoides en raison de la diminution des concentrations plasmatiques.
Isoniazide: Surveillance clinique et biologique en raison de la diminution des concentrations plasmatiques de l'isoniazide.

Exemples de Corticoides Utilisés en Pédiatrie

Plusieurs corticoides sont couramment utilisés en pédiatrie, chacun ayant ses propres caractéristiques et indications.

Méthylprednisolone

La méthylprednisolone est un glucocorticoïde synthétique utilisé pour ses effets anti-inflammatoires et immunosuppresseurs. Elle est disponible sous forme injectable (hémisuccinate) et est indiquée dans diverses affections nécessitant une corticothérapie générale lorsque la voie orale est impossible, telles que l'asthme aigu sévère, le choc anaphylactique, la maladie de Crohn, et la sclérose en plaques.

La posologie de la méthylprednisolone varie en fonction de l'affection traitée et de la réponse du patient. Chez l'adulte, les doses peuvent varier de 500 à 1 000 mg par jour, administrées par voie intraveineuse en 20 à 30 minutes ou en perfusion. Chez l'enfant, la posologie est adaptée au poids et à la surface corporelle.

Prednisolone

La prednisolone est un autre glucocorticoïde synthétique utilisé pour ses propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives. Elle est disponible sous forme de comprimés orodispersibles et est indiquée dans de nombreuses affections, telles que l'asthme, les maladies inflammatoires, et les réactions allergiques.

La posologie de la prednisolone varie en fonction de l'affection traitée et de la réponse du patient. Chez l'enfant, les doses peuvent varier de 0,5 à 2 mg/kg par jour, en une prise. Chez l'adulte, les doses peuvent varier de 5 à 15 mg par jour.

Contre-Indications et Précautions d'Emploi

L'utilisation des corticoides est contre-indiquée dans certaines situations:

Hépatite virale: En raison du risque d'aggravation de l'infection.
Herpès: En raison du risque de dissémination de l'infection.
Infection contre-indiquant l'usage des corticoides: En raison du risque d'aggravation de l'infection.
Psychose non contrôlée: En raison du risque d'aggravation des troubles psychiques.
Varicelle et Zona: En raison du risque de complications graves.

Des précautions doivent être prises dans les situations suivantes:

Allaitement: En raison du risque d'effets indésirables chez le nourrisson.
Antécédents de maladie psychiatrique: En raison du risque d'aggravation des troubles psychiques.
Diabète: En raison du risque de déséquilibre glycémique.
Hypertension artérielle: En raison du risque d'élévation de la pression artérielle.
Ulcère gastroduodénal: En raison du risque de perforation ou d'hémorragie.
Sclérodermie systémique: En raison d'une augmentation de l’incidence de la crise rénale sclérodermique.

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