L'œsophage, un tube musculaire d'environ 25 cm de long, joue un rôle essentiel dans le transport des aliments et des liquides de la bouche à l'estomac. Son bon fonctionnement est crucial pour une déglutition efficace. Cependant, divers troubles peuvent perturber cette fonction, entraînant des contractions anormales et des douleurs. Cet article explore les causes, les symptômes et les traitements des contractions œsophagiennes douloureuses, en mettant l'accent sur les spasmes œsophagiens et les autres troubles moteurs de l'œsophage.
Symptômes Révélateurs et Diagnostic
Les symptômes liés aux problèmes de l'œsophage ou de l'estomac peuvent varier, mais certains sont particulièrement révélateurs. La dysphagie, ou difficulté à avaler, est un symptôme courant. Lorsqu'elle s'accompagne de douleur, on parle d'odynophagie. Les douleurs thoraciques, souvent ressenties au milieu de la poitrine, derrière le sternum, peuvent également signaler un problème œsophagien. Ces douleurs sont généralement ascendantes et exacerbées en position allongée ou penchée en avant. Des douleurs abdominales, situées dans la région au-dessus du nombril (épigastre), et des vomissements peuvent aussi être associés à des irritations de l'œsophage et de l'estomac.
L'odynophagie, en particulier, se caractérise par une douleur lors de la déglutition, qu'il s'agisse de liquides (y compris la salive) ou d'aliments solides. Elle n'est pas une maladie en soi, mais plutôt un symptôme pouvant être transitoire (comme lors d'une angine) ou chronique, auquel cas une tumeur peut en être la cause. La douleur est souvent due à une inflammation de la muqueuse gastro-intestinale, s'étendant de la bouche à l'œsophage distal.
Le diagnostic étiologique de la déglutition douloureuse repose initialement sur un entretien avec un professionnel de santé. Cet entretien vise à caractériser la douleur : localisation exacte, intensité, type de douleur, et les facteurs déclenchants (aliments solides, liquides ou salive).
Examens Complémentaires
L'exploration endoscopique œsophagienne est l'examen de première intention, avec biopsies œsophagiennes systématiques, avant d’évoquer un trouble moteur œsophagien. Celle-ci va permettre d’éliminer une cause organique visible, notamment tumorale, peptique (hernie hiatale, œsophagite, anneau de Schatzki) ou infectieuse (candidose, tuberculose), et d’écarter notamment une œsophagite à éosinophiles. L’exploration du bas œsophage, du cardia et du fundus doit être particulièrement attentive, pour ne pas méconnaître de cause maligne de dysphagie.
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La manométrie œsophagienne de haute résolution est l’examen clé. Les techniques manométriques apparues dans les années 70 ont révolutionné le diagnostic de trouble moteur de l’œsophage, qui reposait alors uniquement sur l’endoscopie et le TOGD. Les techniques haute résolution développées dans les années 90 ont perfectionné cette approche, en apportant de multiples précisions temporo-spatiales. C’est dorénavant le gold-standard pour tout patient avec suspicion de trouble moteur de l’œsophage.
Une pHmétrie (ou pHimpédancemétrie) des 24 heures pourra être proposée pour rechercher un reflux gastro-œsophagien à l’origine ou secondaire au trouble moteur évoqué. Une écho-endoscopie œso-cardiale est également à envisager pour les mêmes raisons.
Plus récent, l’EndoFlip ou planimétrie par impédance, imagerie fonctionnelle luminale à l’aide d’une sonde (Functional Lumen Imaging Probe), est un outil d’étude de la physiologie œsophagienne (7). Il s’agit d’un cathéter possédant un ballon distensible armé de multiples paires de capteurs d’impédance électrique, et un capteur de pression distale. Le cathéter est placé par voie buccale au cours d’une endoscopie sous anesthésie générale. Une fois le ballonnet placé au niveau de la jonction œso-gastrique, on procède à son remplissage à l’aide d’un liquide conducteur grâce à une pompe mécanique. Le système FLIP convertit les signaux ainsi reçus en une représentation 3D de la lumière œsophagienne en temps réel, et mesure le lien entre l’aire en coupe transverse et la pression distale pour générer une mesure de la distensibilité luminale au niveau de la JOG. La version la plus récente de l’EndoFlip permet également la mesure de la réponse contractile à la distension dans le corps de l’œsophage.
Le Transit baryté œso-gastro-duodénal (TOGD) reste un examen simple et parfois informatif dans le bilan de dysphagie, notamment dans le cadre des spasmes de l’œsophage. Le TOGD peut être très utile en tant que complément dans ce groupe de patients car il peut identifier les contractions tertiaires, le chapelet ou l’œsophage en tire-bouchon associés aux Spasmes.
Causes des Contractions Œsophagiennes Douloureuses
Les causes des contractions œsophagiennes douloureuses sont variées. Elles peuvent être infectieuses, tumorales, traumatiques, ou liées à des troubles moteurs de l'œsophage.
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Infections
- Pharyngite et Angine: Ces infections, souvent d'origine virale ou bactérienne, peuvent provoquer un mal de gorge et une odynophagie. L'angine, en particulier, affecte les amygdales et peut s'étendre à l'ensemble du pharynx.
- Candidose buccale ou œsophagienne: Cette infection fongique est courante chez les patients immunodéprimés, notamment ceux atteints de VIH non traités.
- Œsophagite à cytomégalovirus (CMV): Elle survient également chez les patients immunodéprimés, par exemple après une transplantation, lors d'une infection par le VIH ou sous corticothérapie.
Traumatismes
Un traumatisme local de l'œsophage peut résulter d'investigations diagnostiques (endoscopie), de l'ingestion d'aliments ou de boissons trop chauds, ou de substances caustiques.
Troubles Moteurs de l'Œsophage
Les troubles moteurs de l’œsophage peuvent être primitifs (achalasie, œsophage hypercontractile, spasmes, …) ou secondaires (reflux gastro-œsophagien, diabète, sclérodermie, néoplasie, pathologies neuromusculaires, …).
- Spasmes Œsophagiens : Ils se caractérisent par des contractions musculaires non coordonnées de l'œsophage. Il existe deux types principaux de spasmes œsophagiens :
- Spasme œsophagien diffus (ou distal): Les contractions musculaires sont non coordonnées et se produisent principalement dans la partie inférieure de l’œsophage. Ce type de spasme œsophagien provoque souvent la remontée d’aliments ou de liquides déjà avalés dans l’œsophage.
- Œsophage Casse-Noisette: Également connu sous l’appellation de syndrome du péristaltisme douloureux, ce type de spasme affecte également le fonctionnement des muscles de l’œsophage. Ici, les contractions musculaires sont coordonnées, mais prolongées, de grande amplitude et puissantes. Elles s’accompagnent généralement de fortes douleurs au niveau de l’œsophage, surtout au moment de la déglutition.
- Achalasie : L’achalasie est liée un problème du système nerveux dans lequel les contractions rythmiques de l’œsophage (péristaltisme) sont absentes ou anormales. Dans le trouble moteur de l’œsophage qu’est l’achalasie ou cardiospasme, deux anomalies fonctionnelles coexistent dans la majorité des cas : l’absence de contraction œsophagienne (apéristaltisme) d’une part, et l’absence ou l’ouverture incomplète - on parle de relaxation - du sphincter inférieur de l'œsophage d’autre part. Il en résulte une dysphagie c’est-à-dire une sensation de blocage des aliments au moment de la déglutition ou lors de leur passage dans l'œsophage, des régurgitations (« remontées ») d’aliments ou de liquides qui stagnent dans l’œsophage, et parfois des douleurs thoraciques constrictives.
- Œsophage hypercontractile : L’œsophage hypercontractile (anciennement marteau-piqueur) est défini par au moins 20 % de déglutitions associées à des contractions péristaltiques avec une vigueur excessive (ICD> 8 000 mmHg.s.cm), en l’absence de défaut de relaxation de la jonction œso-gastrique (PRI normale).
Traitements et Prise en Charge
La prise en charge des contractions œsophagiennes douloureuses dépend de la cause sous-jacente.
Mesures Générales
Des mesures générales peuvent soulager la douleur lors de la déglutition et favoriser une hydratation et une nutrition adaptées. Une alimentation molle ou liquide peut être conseillée pour éviter les irritations supplémentaires.
Traitements Médicaux
- Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP): En cas de reflux gastro-œsophagien, ces médicaments bloquent la sécrétion d'acide gastrique dans l'estomac, réduisant ainsi l'irritation de l'œsophage.
- Antispasmodiques et antidépresseurs tricycliques: Ils peuvent être proposés en cas de douleur thoracique prédominante, après exclusion d'une cause coronarienne.
- Médicaments agissant sur la relaxation des muscles lisses: Les inhibiteurs calciques et les dérivés nitrés peuvent être tentés, mais leur utilisation est limitée par leurs effets secondaires.
- Antidépresseurs à faible dose: L'Imipramine, l'Amitriptyline ou le Trazodone peuvent être utilisés avec une certaine efficacité.
- Anticholinergiques: Ils peuvent être utiles dans le traitement des spasmes ou de l'œsophage hypercontractile, témoignant d'une hyperactivité des motoneurones excitateurs.
Traitements Endoscopiques et Chirurgicaux
- Dilatation pneumatique endoscopique: Elle peut entraîner un soulagement des symptômes dans plus de la moitié des cas, en gardant en tête les risques potentiels de perforation.
- Injection de toxine botulinique: Elle peut améliorer les symptômes, mais son effet est limité dans le temps.
- Myotomie per-orale endoscopique (POEM): Cette technique est évaluée dans des séries rétrospectives, avec des résultats potentiellement prometteurs. Elle consiste à créer un tunnel dans la paroi de l’œsophage afin d’accéder directement au sphincter inférieur de l’œsophage pour le sectionner.
- Chirurgie (myotomie chirurgicale par voie laparoscopique): La chirurgie est aussi une option, avec l’incision du sphincter inférieur de l’œsophage par voie chirurgicale, plus précisément par coelioscopie, technique chirurgicale mini-invasive au moyen de trocarts au niveau de l'abdomen.
Adaptation de l'Alimentation et Prise en Charge de la Dysphagie
Dans toutes ces situations, une bonne installation de la personne malade lors du repas est essentielle pour faciliter la déglutition. La prise en charge des troubles de la déglutition est un enjeu majeur de santé publique compte tenu de leur augmentation de fréquence (liée au vieillissement de la population) et du retentissement de ces troubles sur l’état nutritionnel et la qualité de vie. Les troubles moteurs œsophagiens représentent une cause fréquente de troubles de la déglutition. Compte tenu de cette augmentation de fréquence, les indications d’explorations digestives pourraient donc augmenter. La prise en charge thérapeutique est parfois difficile en l’absence de traitement spécifique et une adaptation de l’alimentation est souvent nécessaire.
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