L'analyse des troubles mictionnels (TM) et de la continence chez l'enfant nécessite une compréhension des étapes de l'acquisition de celle-ci. La caractérisation de ces troubles et des signes associés est essentielle pour une prise en charge adaptée. Bien que la majorité des cas soient d'origine fonctionnelle, il est crucial de considérer les causes organiques potentielles, qu'elles soient malformatives ou neurologiques.
Acquisition de la Continence et Fonctionnement Vésico-Sphinctérien
L'acquisition de la propreté diurne se produit en moyenne entre 18 et 30 mois, tandis que la continence nocturne est généralement acquise vers l'âge de 3 ans. Chez le nourrisson, le fonctionnement vésico-sphinctérien est automatique. La miction survient par contraction de la vessie et relâchement du système sphinctérien, même pour un faible remplissage vésical.
Lorsque l'enfant prend conscience du besoin d'uriner et de l'importance de la propreté, il apprend à retarder la miction en inhibant la contraction de la vessie par une contraction sphinctérienne. C'est le stade de la "vessie immature", où les connexions avec les centres corticaux se développent. L'enfant devient alors capable d'inhiber ou de déclencher volontairement la miction, ce qui conduit à l'acquisition de la continence nocturne.
Hyperactivité Vésicale : Symptômes, Causes et Solutions Naturelles
Le syndrome de la vessie hyperactive (HAV) se manifeste par des symptômes d'intensité variable, tels que la sensation fréquente du besoin d'uriner de jour, de nuit, ou les deux. Ce trouble urinaire peut impacter significativement la qualité de vie.
Comment fonctionne la vessie ?
La paroi de la vessie est constituée de muscles qui s'étirent lors du remplissage et se contractent pour évacuer l'urine. Le col de la vessie est entouré d'un sphincter qui reste fermé pour contenir l'urine et s'ouvre pour permettre son évacuation. Des récepteurs nerveux dans la paroi de la vessie signalent au cerveau quand il est nécessaire d'agir, et le cerveau envoie un message au muscle de la vessie pour lui commander de se dilater ou de se contracter.
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Symptômes de l'hyperactivité vésicale
Dans le cas d'une vessie hyperactive, les parois de la vessie se contractent de manière réflexe, même lorsque la vessie n'est pas pleine. Cela peut se manifester par :
- Urgenturie : Envie impérieuse et soudaine d'uriner, difficilement contrôlable, pouvant entraîner des fuites urinaires.
- Pollakiurie : Besoin d'uriner fréquemment pour une petite quantité d'urine (plus de 7 fois par jour et/ou plus d'une fois par nuit).
- Nycturie : Besoin de se lever plus d'une fois par nuit pour aller aux toilettes.
L'hyperactivité vésicale peut avoir des répercussions sur la qualité de vie, entraînant une altération des activités sociales, sportives, professionnelles, un risque d'isolement et des troubles du sommeil.
Causes de l'hyperactivité vésicale
L'hyperactivité vésicale peut être due à une atteinte du cerveau et de la moelle épinière (syndrome parkinsonien, séquelles d'un AVC, sclérose en plaques), à une infection urinaire, un calcul vésical ou une tumeur. Le plus souvent, elle est sans lien avec une maladie sous-jacente, mais représente la manifestation d'un trouble psycho-sensoriel, s'aggravant progressivement avec l'âge.
L'hyperactivité vésicale est fréquente chez les femmes enceintes en raison des modifications hormonales et de la pression exercée par l'utérus sur la vessie. Elle s'accentue pendant la grossesse et cesse après l'accouchement, mais peut contribuer à la persistance de fuites urinaires nécessitant une rééducation périnéale.
Solutions naturelles pour soulager une vessie hyperactive
Des règles d'hygiène et de diététique peuvent réduire l'envie trop fréquente d'uriner. Il est conseillé de modifier ses habitudes et de mieux gérer le rythme et la quantité de prise quotidienne de boissons. Les boissons gazeuses favorisent l'hyperactivité vésicale, tandis que la réduction de la consommation de café peut diminuer le besoin d'uriner.
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La rééducation du sphincter et du périnée contribue à améliorer le contrôle de l'envie d'uriner. Des exercices permettent de renforcer les muscles situés à la base du bassin, de "réapprendre" le fonctionnement de la vessie et de l'entraîner pour réguler ou retarder le besoin d'uriner. Cette rééducation est encadrée par un kinésithérapeute spécialisé.
L'homéopathie peut également être une solution pour calmer une vessie hyperactive. Un médecin homéopathe peut prescrire un traitement individualisé pour traiter les symptômes et le terrain favorable à l'installation de l'hyperactivité vésicale.
Autres traitements
Selon le cas, un médecin peut proposer des traitements médicamenteux allopathiques pour calmer la vessie hyperactive. Dans les cas les plus gênants, un urologue peut prescrire des injections dans le muscle de la vessie afin d'inhiber ses contractions.
Autres Troubles Mictionnels chez l'Enfant
Plusieurs grandes causes de consultations sont liées aux troubles mictionnels chez l'enfant :
- Incontinence urinaire (énurésie) : Perte involontaire d'urine, en particulier la nuit, pendant le sommeil de la sieste, qui persiste après l'âge de la propreté.
- Incontinence fécale (encoprésie).
- Constipation : Asynchronisme abdomino-périnéal, c'est-à-dire la contraction de l'anus au moment de la défécation.
Suivant la durée et la gravité des symptômes, l'incontinence peut être pathologique ou non. Chez l'enfant, contrairement à l'adulte, l'insuffisance du tonus périnéal est rare. Une vessie immature peut indiquer la présence d'un périnée trop musclé. Des séances de kinésithérapie de rééducation périnéale peuvent être prescrites pour pallier ce problème.
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Techniques de Rééducation Périnéale
La rééducation comportementale fournit les informations nécessaires à la compréhension du comportement de la vessie et du rectum.
Diagnostic des Troubles Mictionnels
Le diagnostic des troubles mictionnels chez l'enfant est un processus qui comprend plusieurs étapes :
- Anamnèse : L'anamnèse est la première étape du diagnostic. Elle consiste à recueillir des informations détaillées sur l'histoire médicale de l'enfant, ses habitudes mictionnelles et les symptômes qu'il présente. Il est important de poser des questions précises sur la fréquence des mictions, le volume urinaire, la présence de fuites, les sensations de besoin urgent et les antécédents familiaux de troubles mictionnels.
- Examen physique : L'examen physique permet d'évaluer l'état général de l'enfant et de rechercher des signes physiques pouvant indiquer une cause sous-jacente aux troubles mictionnels. L'examen peut inclure l'évaluation de la sensibilité et de la motricité des membres inférieurs, la palpation abdominale pour détecter une masse ou une distension vésicale, et l'examen des organes génitaux externes pour rechercher des anomalies.
- Catalogue mictionnel : Le catalogue mictionnel est un enregistrement précis des mictions de l'enfant sur une période de 24 à 48 heures. Il permet de quantifier la fréquence des mictions, le volume urinaire à chaque miction, la présence de fuites et les moments où elles surviennent. Le catalogue mictionnel est un outil précieux pour évaluer la gravité des troubles mictionnels et suivre l'évolution des symptômes au cours du traitement.
- Débitmétrie : La débitmétrie est un examen qui mesure le débit urinaire de l'enfant pendant la miction. Elle permet d'évaluer la force du jet urinaire et de détecter d'éventuelles obstructions ou dysfonctionnements du sphincter urétral.
- Échographie vésicale : L'échographie vésicale est un examen d'imagerie qui permet de visualiser la vessie et les reins. Elle permet de détecter des anomalies structurelles, des calculs rénaux ou vésicaux, des infections ou des tumeurs. L'échographie vésicale peut également être utilisée pour mesurer le volume résiduel d'urine dans la vessie après la miction.
- Cystomanométrie : La cystomanométrie est un examen plus invasif qui consiste à mesurer la pression à l'intérieur de la vessie pendant le remplissage et la miction. Elle permet d'évaluer la capacité vésicale, la compliance vésicale (la capacité de la vessie à se distendre sans augmentation excessive de la pression) et l'activité du détrusor (le muscle de la vessie). La cystomanométrie est souvent utilisée pour diagnostiquer les troubles de la vessie neurologique ou les troubles de la coordination vésico-sphinctérienne.
- Urétrocystographie rétrograde et per-mictionnelle (UCRM) : L'UCRM est un examen radiologique qui permet de visualiser l'urètre et la vessie pendant la miction. Elle consiste à introduire un produit de contraste dans la vessie par une sonde et à prendre des radiographies pendant que l'enfant urine. L'UCRM est utilisée pour détecter des reflux vésico-urétéraux (le reflux de l'urine de la vessie vers les reins), des sténoses urétrales ou d'autres anomalies de l'urètre et de la vessie.
- Bilan urodynamique : Le bilan urodynamique est un ensemble d'examens qui permettent d'évaluer le fonctionnement de la vessie et du sphincter urétral. Il peut inclure la débitmétrie, la cystomanométrie, l'électromyographie périnéale (pour évaluer l'activité des muscles du plancher pelvien) et l'UCRM. Le bilan urodynamique est souvent utilisé pour diagnostiquer les troubles mictionnels complexes ou pour évaluer l'efficacité des traitements.
Troubles Mictionnels Spécifiques chez l'Enfant
Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale
Il est caractérisé par des urgenturies, éventuellement associées à une pollakiurie, des fuites urinaires et une énurésie. Une constipation chronique fonctionnelle est très souvent associée et doit être traitée avant de réaliser le catalogue mictionnel. Le catalogue mictionnel peut retrouver une faible capacité vésicale. L’échographie vésico-rénale est le plus souvent normale. Un bilan urodynamique peut être parfois nécessaire pour adapter le traitement. En cas de doute sur une cause neurologique, il est nécessaire de faire des explorations morphologiques (IRM…).
Dyssynergie vésico-sphinctérienne fonctionnelle
Elle est cliniquement caractérisée par une dysurie et éventuellement des fuites, des infections urinaires. Il s’agit d’un obstacle fonctionnel par absence de relaxation sphinctérienne au cours de la miction (peur des microbes des toilettes publiques, traumatisme, abus sexuel…).Elle peut se compliquer dans les formes sévères de reflux vésico- rénal, voire d’insuffisance rénale. Elle est mise en évidence sur la débitmétrie avec EMG : renforcement EMG au moment de la miction.
Énurésie nocturne primaire isolée
L’énurésie correspond à une incontinence urinaire survenant pendant le sommeil. L’énurésie nocturne primaire isolée est une incontinence intermittente, pendant le sommeil, après l’âge de 5 ans, en l’absence de période continue de continence supérieure à 6 mois, sans aucun autre symptôme associé, en particulier diurne. Son diagnostic est clinique, par exclusion de toutes les autres pathologies urinaires. Aucune imagerie ou examen complémentaire n’est nécessaire en première intention au diagnostic d’énurésie nocturne primaire isolée. Le calendrier mictionnel de 48 heures permet de confirmer le diagnostic : il est normal dans la journée.
L’énurésie nocturne primaire isolée est favorisée par une petite capacité vésicale, une synthèse accrue d’urine (polyurie nocturne) et un sommeil profond. Ainsi, un diabète et un syndrome d’apnées du sommeil sont à éliminer en cas signes évocateurs et il faudra évaluer les apports hydriques et leur répartition. L’énurésie nocturne primaire isolée peut être associée aux troubles avec déficit d’attention/hyperactivité (TDAH) : 20 % des enfants souffrant de ces troubles ont une énurésie nocturne primaire isolée, et 10 % environ des énurésies nocturnes primaires isolées souffrent de trouble de déficit d’attention et hyperactivité.
Troubles mictionnels neurologiques
À l’âge pédiatrique, les troubles mictionnels fonctionnels sont très fréquents et banalisés. Les troubles mictionnels neurologiques se présentent de façon peu différente des troubles fonctionnels, et il est nécessaire d’éliminer systématiquement toute cause neurologique devant un trouble mictionnel apparemment banal.
Les malformations vertébro-médullaires ou dysraphismes sont la cause la plus fréquente de troubles mictionnels neurologiques de l’enfant. Ces dysraphismes sont suspectés par un stigmate cutané sur le raphé médian lombaire souvent typique (fossette, masse sous-cutanée, appendice caudal, angiome plan ou tubéreux…). Les dysraphismes fermés (lipome du cône médullaire, lipome du filum terminal, syndrome de régression caudale…) sont des atteintes caudales sans aucune anomalie cérébrale ni cervico-occipitale contrairement aux dysraphismes ouverts (myéloméningocèles). Ces dysraphismes fermés sont responsables de troubles neurologiques médullaires essentiellement sphinctériens et distaux des membres inférieurs (pieds creux varus équin, inégalité de longueur des membres inférieurs). De ce fait, l’examen de tout enfant porteur de troubles urinaires doit comporter un examen clinique de la partie médiane du rachis lombo-sacré et des pieds.
Les autres causes médullaires peuvent être évidentes (paraplégie post-traumatique) ou peuvent être évoquées devant la présence d’un syndrome rachidien et doivent alors faire évoquer une pathologie du contenant osseux (sarcome d’Ewing sacré, kyste anévrismal vertébral…) ou du contenu intracanalaire (astrocytome médullaire, épendymome de la queue de cheval…).
Les causes cérébrales sont beaucoup moins documentées, notamment pour les enfants traumatisés crâniens et les paralysés cérébraux.
Autres causes organiques
- Sténose acquise ou congénitale de l'urètre chez le garçon : Valves de l’urètre postérieur (rares, suspectées devant une dilatation des voies urinaires sur les échographies anténatales, des infections urinaires ou une dysurie) ou sténoses acquises du méat urétral (pouvant faire suite à une posthectomie).
- Implantation ectopique d’un uretère : Suspectée devant une incontinence urinaire continue avec des mictions préservées. Chez la fille, il s’agit d’un abouchement de l’uretère en dessous du système sphinctérien (urètre, vagin, vulve) qui explique le flux continu incontrôlable.
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