Introduction
Les syndromes extrapyramidaux induits par les médicaments (TMIM) représentent un défi clinique majeur, particulièrement en gériatrie. Ces troubles, souvent méconnus et sous-diagnostiqués, peuvent impacter significativement la qualité de vie des patients. Cette revue de littérature se penche sur les différents aspects des TMIM, en mettant l'accent sur les dystonies, l'akathisie, le parkinsonisme iatrogène et les dyskinésies, incluant la contraction de la mâchoire comme manifestation possible. L'article abordera également les liens potentiels avec l'utilisation du Prozac (fluoxétine) et d'autres médicaments.
Syndromes Extrapyramidaux d’Origine Médicamenteuse : Définition et Généralités
Les syndromes extrapyramidaux d’origine médicamenteuse sont fréquents, surtout en gériatrie, où l’iatrogénie est jusqu’à cinq fois plus fréquente. Les gériatres, les psychiatres et les neurologues sont souvent confrontés aux différents aspects de ces syndromes. Le système extrapyramidal, qui comprend plusieurs structures cérébrales (striatum, pallidum, locus niger, thalamus, noyaux sous-thalamiques), intervient dans le contrôle du mouvement volontaire sous l’influence de la dopamine. L’atteinte de la boucle dopaminergique nigrostriée est le principal mécanisme du syndrome extrapyramidal.
La maladie de Parkinson idiopathique (MPI) est une pathologie neurodégénérative fréquente de ce système. Toutefois, les présentations cliniques parkinsoniennes de novo au-delà de 80 ans nécessitent la recherche d’autres diagnostics que la MPI. L’intégration des effets indésirables de thérapeutiques est essentielle lors de l’évaluation des diagnostics différentiels. Étant donné que les récepteurs striataux de la dopamine diminuent au cours du vieillissement, les personnes âgées ont une sensibilité accrue aux effets antagonistes dopaminergiques de certaines thérapeutiques.
Les TMIM se regroupent en quatre phénotypes cliniques :
- Les dystonies
- L’akathisie
- Le parkinsonisme iatrogénique
- Les dyskinésies
Dystonies : Contractions Musculaires Involontaires
Les dystonies se manifestent par des contractions musculaires involontaires et soutenues par des groupes antagonistes occasionnant des postures anormales ou des mouvements erratiques et répétitifs. Elles surviennent précocement après l’instauration des traitements. Plusieurs régions du corps humain peuvent être affectées : les muscles extenseurs du rachis et cou (opisthotonos), le cou (torticolis), la mâchoire (trismus), les muscles oculaires (crise oculogyre), les muscles pelviens et ceux du visage et de la langue (crise buccolinguale).
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Sans prise en charge spécifique, les dystonies peuvent évoluer vers une urgence respiratoire (laryngospasme) se traduisant par une dyspnée haute soudaine avec stridor. Une atteinte diaphragmatique peut aussi être responsable de troubles respiratoires aigus. Des dystonies tardives existent aussi, tel le syndrome de la tour de Pise (pleurothotonus), qui se traduit par une attitude réductible en flexion latérale du rachis avec une tendance à se pencher d’un côté.
Akathisie : Impatience Motrice et Agitation Interne
L’akathisie se présente comme une impossibilité à maintenir une position, une envie impérieuse de bouger, une sensation subjective d’agitation interne avec mouvements répétitifs. Les sujets se dandinent, se balancent sur une chaise, croisent et décroisent les jambes, se lèvent et s’assoient de façon incessante. Cette symptomatologie est plus tardive dans les TMIM et apparaît quelques semaines après l’instauration, la modification de posologie voire à l’arrêt d’un traitement. De par sa présentation vague et non spécifique de nervosité et d’inconfort, l’akathisie est parfois confondue avec de l’anxiété, de l’agitation voire un syndrome des jambes sans repos. Sa gravité réside dans son association avec des idées suicidaires, à l’agression et les violences.
Parkinsonisme Iatrogène : Ralentissement Moteur et Rigidité
Le parkinsonisme iatrogène conjugue des tremblements, une rigidité et un ralentissement moteur touchant le tronc et les extrémités. L’aspect clinique est celui d’une personne amimique (visage inexpressif), une attitude camptocormique (le dos voûté, les épaules tombantes et la tête vers le bas), un ralentissement de la démarche, des troubles de l’équilibre et une difficulté dans les transferts assis-debout. La présentation peut être partielle.
Dyskinésies : Mouvements Choréoathétosiques Involontaires
Les dyskinésies sont plus tardives et se manifestent par des mouvements choréoathétosiques involontaires. Elles touchent moins fréquemment la région du tronc et les extrémités que les muscles de la face et de la bouche. Au niveau bucco-linguo-facial, elles entraînent un mâchonnement, la bouche vide, avec des mouvements d’entrée et de sortie de la langue. Certains auteurs l’ont dénommé le « rabbit syndrome ». Il est typique des dyskinésies tardives liées aux antipsychotiques. Du fait de la forte perturbation physique qu’elles engendrent, les dyskinésies entravent négativement la vie sociale et peuvent occasionner des troubles masticatoires, de déglutition et phonatoires.
Contraction de la Mâchoire (Trismus) et Dyskinésies Oro-Bucco-Linguo-Masticatoires
Les manifestations les plus fréquentes des dyskinésies tardives sont les dyskinésies oro-bucco-linguo-masticatoires, qui touchent généralement la bouche, les lèvres, les dents, la langue et les muscles de la mâchoire entraînant chez le ou la malade une crispation continuelle des mâchoires dents serrées. La contraction de la mâchoire, ou trismus, est donc une manifestation possible des dystonies et dyskinésies induites par des médicaments.
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Épidémiologie des TMIM
L’épidémiologie des TMIM varie selon la classe thérapeutique, la molécule incriminée, la population, l’âge et le symptôme étudié. Les investigations de pharmacovigilance retrouvent une prévalence de 50 à 60 % dans les hospitalisations en milieu psychiatrique. En Corée, une étude l’établit aux alentours de 15,4 pour 100000 personnes en 2015. Une enquête germanique réalisée sur des données de pharmacovigilance de 99 hôpitaux psychiatriques entre 2001 et 2016 établit la prévalence des formes iatrogéniques sévères de parkinsonisme à 0,08 %. En Amérique, dans une étude portant sur 30 années, l’incidence a été évaluée à 11,9 % parmi les personnes atteintes de parkinsonisme. En France, sur 17 années de revue de déclarations de pharmacovigilance, 0,7 % des signalements concernaient une aggravation d’un parkinsonisme ou une apparition de novo.
Physiopathologie des TMIM
La physiopathologie implique des mécanismes liés aux récepteurs dopaminergiques D2 ou à la baisse de la concentration de dopamine dans les voies nigrostriales et les noyaux gris centraux. Un retentissement sur les canaux ioniques des membranes neuronales est aussi étudié. L’effet inhibiteur de la sérotonine sur la neurotransmission dopaminergique ou une interaction avec le cytochrome P450 semblent participer aux TMIM.
Importance du Diagnostic Précis et de l’Objectivation des TMIM
En raison de la fréquence et de la nature délétère des TMIM, il est essentiel d’assurer un diagnostic précis des syndromes extrapyramidaux atypiques tout en gardant à l’esprit la possible pluralité des étiologies. Les TMIM peuvent être considérés comme de puissants prédicteurs de l’apparition même d’une maladie de Parkinson. Une revue systématique de la littérature publiée en 2010 identifie seize outils d’évaluation. En 2015, une autre revue de la littérature suggère l’utilisation de l’Udvalg for Kliniske Undersøgelser Side Effects Rating Scale for Clinicians (UKU-SERS-Clin), de la Liverpool University Neuroleptic Side Effect Rating Scale (LUNSERS) et de la Glasgow Antipsychotic Side effect Scale (GASS) dans l’évaluation des troubles secondaires et spécifiques aux antipsychotiques.
Facteurs de Risque des TMIM
Les facteurs de risque étudiés incluent le sexe féminin, l’âge, le tabagisme, les antécédents de tremblements, la pathologie prise en charge et le profil des thérapeutiques incriminées.
Médicaments Incriminés dans les TMIM
Plusieurs classes thérapeutiques occasionnent des syndromes extrapyramidaux. Depuis leur introduction dans la pharmacopée dans les années 1950 avec la chlorpromazine, les antipsychotiques sont les thérapeutiques les plus communément citées dans la littérature médicale comme pourvoyeurs de syndromes extrapyramidaux iatrogènes aigus et transitoires ou chroniques et le plus souvent définitifs. Les antipsychotiques atypiques sont réputés pour avoir moins d’effets indésirables extrapyramidaux. La clozapine serait la molécule la moins souvent incriminée au prix d’un risque hématologique supérieur.
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La plupart des agents antipsychotiques agissent sur la symptomatologie psychotique en inhibant la transmission dopaminergique dans le système mésocorticolimbique. Leur effet nocif implique le même mécanisme sur les voies nigrostriales ainsi qu’une hypersensibilité à la dopamine (pour les dyskinésies tardives). Leur niveau de toxicité est lié à leur degré d’antagonisme des récepteurs dopaminergiques D2 et sérotoninergiques 5-HT2A. Certains produits aux propriétés antidopaminergiques sont dénommés « neuroleptiques cachés » (antihistaminiques H1, antiémétiques, anti-vertigineux, prokinétiques, traitement des bouffées vasomotrices de la ménopause). Les inhibiteurs calciques dérivés des phénothiazines (flunarizine, cinnarizine) présentent une action anti-dopaminergique sur les voies nigrostriales et occasionnent des TMIM.
Prozac (Fluoxétine) et Dyskinésies Tardives
La dyskinésie tardive est un dysfonctionnement des mouvements qui surgit surtout après l’utilisation chronique de neuroleptiques, incluant potentiellement le Prozac (fluoxétine), mais aussi après l’utilisation de médicaments couramment utilisés tels que Sibelium et Primperan. Le terme dyskinésie tardive réfère à un dysfonctionnement de mouvements qui survient le plus souvent suite à une prise de médicaments de longue durée, en premier lieu la conséquence d’une utilisation de neuroleptiques. Ces dysfonctionnements de mouvement peuvent être choréiques, dystoniques, parfois même sous forme de tics nerveux ou myocloniques.
Les manifestations les plus fréquentes des dyskinésies tardives sont les dyskinésies oro-bucco-linguo-masticatoires, qui touchent généralement la bouche, les lèvres, les dents, la langue et les muscles de la mâchoire entrainant une crispation continuelle des mâchoires. Les dystonies tardives sont généralement axiales, mais peuvent également être focales ou segmentaires.
Interactions Médicamenteuses avec la Fluoxétine
La fluoxétine peut interagir avec plusieurs médicaments, augmentant le risque d'effets indésirables. Par exemple :
- Fluoxétine + Buflomédil: Risque d'augmentation des effets indésirables neurologiques (convulsions) du buflomédil en cas d'insuffisance rénale.
- Fluoxétine + Carbamazépine: Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage.
- Fluoxétine + Métoprolol/Nébivolol: Risque de majoration des effets indésirables du métoprolol/nébivolol, avec notamment bradycardie excessive.
- Fluoxétine + Phénytoïne: Augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne avec signes de surdosage.
- Fluoxétine + Rispéridone: Augmentation de la fraction active de la rispéridone avec risque de majoration des effets indésirables.
Il est donc crucial de surveiller attentivement les patients prenant de la fluoxétine, surtout en cas d'association avec d'autres médicaments.
Autres Considérations sur les Antidépresseurs et les Effets Secondaires
Les antidépresseurs visent à soulager les symptômes de la dépression en augmentant les niveaux du neurotransmetteur sérotonine dans le cerveau. Cependant, il est important d'évaluer globalement les effets négatifs potentiels par rapport aux bénéfices. Des études suggèrent que les personnes âgées qui prennent des antidépresseurs sont plus susceptibles de décéder que celles qui n’en prennent pas, même en tenant compte d’autres variables importantes.
Névralgie du Trijumeau : Un Diagnostic Différentiel
Il est important de différencier les contractions de la mâchoire dues aux TMIM de celles causées par d'autres conditions, telles que la névralgie du trijumeau. La névralgie du trijumeau est une pathologie qui justifie d’une prise en charge multidisciplinaire en centre expert.
Traitements de la Névralgie du Trijumeau
- Médicaments: Les anticonvulsivants (Tegretol, Lamictal, Neurontin, Lyrica…) sont prescrits pour bloquer les signaux de douleur du nerf.
- Traitement chirurgical: En cas de conflit neurovasculaire, une chirurgie, appelée décompression microvasculaire (intervention de Jannetta), peut être proposée.
- Traitement radiochirurgical: La radiochirurgie utilise des faisceaux de rayonnement hautement focalisés pour détruire certaines des fibres des racines nerveuses du trijumeau.
- Traitement percutané: La thermocoagulation du ganglion de Gasser vise à détruire les fibres véhiculant la nociception.
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