Introduction
La syphilis, une infection sexuellement transmissible (IST) causée par la bactérie Treponema pallidum, et le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH) sont deux maladies qui peuvent interagir de manière complexe. La co-infection syphilis-VIH est un problème de santé publique significatif, particulièrement chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH). Cet article se propose d'analyser en profondeur les aspects cliniques, épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de cette co-infection.
Syphilis : Aperçu Général
Agent Pathogène et Transmission
La syphilis est une maladie infectieuse à transmission directe, principalement sexuelle, par contact avec une lésion infectée par la bactérie Treponema pallidum. La transmission peut également être materno-fœtale transplacentaire, entraînant des complications graves chez le fœtus.
Épidémiologie
La grande majorité des cas de syphilis surviennent chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), représentant 85 % des cas en 2020, particulièrement entre 20 et 29 ans. La co-infection VIH est élevée, atteignant 25 % dans cette population.
Stades de la Syphilis
La syphilis est classée selon l’ancienneté de la contamination (précoce ou tardive).
Syphilis Précoce
Évolution datant de moins d’un an (J1 étant le 1er jour du chancre), période de contagiosité maximale. Elle comprend :
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- La syphilis primaire
- La syphilis sérologique
- La syphilis secondaire
L’atteinte neurologique parenchymateuse est exceptionnelle, mais des méningites lymphocytaires et des uvéites sont possibles dans la première année.
Syphilis Tardive
Infection datant de plus d’un an. Elle regroupe la syphilis tertiaire et la syphilis sérologique tardive (dite latente) avec un risque minime de contamination.
Toute sérologie d’ancienneté indéterminée est considérée comme tardive avec un risque de neurosyphilis asymptomatique. Un avis infectiologique est recommandé à la moindre anomalie neurologique, ophtalmologique ou auditive.
Manifestations Cliniques
La syphilis se manifeste en plusieurs stades, chacun ayant ses propres caractéristiques cliniques.
Syphilis Primaire
Présence du chancre syphilitique indolore, très contagieux. Il survient environ un mois après la contamination (10 à 90 jours). Le chancre est une lésion muqueuse unique, superficielle, indurée, indolore, propre et très contagieuse, mais peut prendre tout autre aspect. La cicatrisation est complète sans cicatrice. Il est souvent accompagné d’adénopathie(s) régionale(s) (inguinale ++). On parle de syphilis primo-secondaire quand le chancre persiste durant l’éruption secondaire. Évoquer un chancre devant toute ulcération génitale ou pharyngée. Le chancre syphilitique est constant (dans les 10 à 90 jours) mais passe inaperçu en cas d’atteinte profonde (cervico-vaginale, rectale, pharyngée).
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Syphilis Sérologique (ou Latente Précoce)
Examen strictement normal avec notion de chancre/exposition sexuelle. Elle représente la majorité des syphilis datant de moins d’un an. Elle succède à la syphilis primaire et peut être entrecoupée de manifestations secondaires.
Syphilis Secondaire
Phase inconstante (1/3 des patients), la syphilis secondaire survient lorsque la syphilis primaire n’est pas traitée, dans les 6 semaines (roséole) à 1 an (syphilides papuleuses) après le chancre. Les atteintes cutanées et muqueuses sont les plus fréquentes, principalement sur le tronc et le visage avec :
- Première floraison : roséole syphilitique
- Discrètes macules rosées non prurigineuses du tronc, cou, racine des membres. Épargne le visage. Régression en 1 à 2 mois sans séquelles.
- Deuxième floraison : syphilides cutanées papulo-squameuses
- Papules non prurigineuses, rouge brun, collerette squameuse (de Biett) des visages, organes génitaux externes ou palmo-plantaire symétrique. Évolution par poussées.
Atteintes muqueuses fréquentes (ex. rectite). Le prurit et l’alopécie sont rares. Toutes les lésions élémentaires dermatologiques sont possibles au cours de la syphilis, sauf vésicules et bulles. Ex : dépilation des sourcils, lésions d’aspect séborrhéiques des sillons naso-géniens, papules acnéiformes du menton, alopécie en petites plaques.
Syphilis Tertiaire
Complications neurologiques et auditives (neurosyphilis), oculaires et cardiovasculaires (insuffisance aortique ou anévrysme de l’aorte thoracique) ou gommes cutanéo-muqueuses. Ces atteintes peuvent survenir rapidement.
Diagnostic de la Syphilis
Le diagnostic de la syphilis repose sur des tests tréponémiques et non tréponémiques.
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- Test tréponémique de dépistage : Un test positif doit être confirmé par un test non tréponémique (TNT, par VDRL ou RPR).
- Sérologies syphilitiques : Se positivent quelques jours après le début du chancre et atteignent un titre maximum vers 6 mois, correspondant à la phase secondaire si elle est présente.
- Une sérologie syphilitique négative n’élimine pas une syphilis primaire.
Le diagnostic de récidive est plus difficile en cas de recontamination du fait de la persistance des anticorps. Dans ce cas, c’est la réascension du titre du test non-tréponémique (VDRL ou RPR) qui signe la réinfection.
Surveillance et Traitement
L’efficacité du traitement doit être contrôlée cliniquement et par sérologie du VDRL. La négativation du VDRL est considérée comme le meilleur critère de guérison.
- Surveillance clinique de la guérison : Disparition du chancre ou de l’éruption en 3 à 15 jours.
- Surveillance sérologique par suivi du test non tréponémique : Test non tréponémique à 3 mois, 6 mois et 12 mois.
Évolution du test non tréponémique (TNT) :
- À 6-12 mois : taux divisé par 4
- En cas d’échec : avis infectiologique pour envisager 3 nouvelles injections de BPG
- Si TNT ≥ 8 : avis infectiologique pour discuter la réalisation d’une ponction lombaire
- À 12 mois : TNT négatif pour une syphilis primaire
- Si VIH ou haut risque de récidive : TNT supplémentaire à 24 mois
- Si neurosyphilis : tests neurocognitifs, ponction lombaire de contrôle discutée uniquement en cas d’évolution insuffisante entre 6 semaines et 6 mois
Le TPHA ne se négative que rarement sauf chez le patient VIH+. Il n’est pas utilisé dans la surveillance. Évoquer un échec ou une recontamination lorsque le VDRL n’est pas divisé par 4 à 6 mois.
Co-infection Syphilis-VIH
Interactions Cliniques et Sérologiques
La syphilis et le sida sont deux maladies protéiformes qui peuvent interagir à différents niveaux. Étant donné les modifications des défenses immunitaires du sujet infecté par le virus de l'immunodéficience humaine, ces interactions sont fonction du degré d'immunosuppression du sujet infecté par le virus et du stade de l'infection à Treponema pallidum.
Cette co-infection induit une diversification des manifestations de la maladie. On peut observer une modification de l'histoire naturelle de la syphilis : lésions atypiques, accélération et aggravation de la maladie, atteintes neurologiques, oculaires plus fréquentes. Par les aspects sérologiques, les réponses aux tests sérologiques peuvent être modifiées selon le stade de l'infection au VIH : synthèse accrue de réagines au début de l'infection, réduction de la synthèse d'anticorps sériques particulièrement vers les stades tardifs de l'infection au VIH.
Impact sur la Charge Virale du VIH
Selon une étude française, contracter une syphilis provoquerait une augmentation de la charge virale, y compris chez les personnes séropositives chez qui elle était contrôlée à moins de 500 copies/mL. Cet accroissement de la charge virale augmente les risques de transmission du VIH.
L’étude FHDH - ANRS C04, menée par Witold Jarzebowski et al., a suivi une cohorte d’hommes séropositifs suivis à l’hôpital et vivant en région parisienne entre 1998 et 2006. Durant les 6 mois de l’étude, la charge virale a augmenté au-dessus de 500 copies/mL chez 77 hommes touchés par la syphilis contre 205 hommes non touchés par la syphilis. Cette dernière accroît les risques d’augmentation de la charge virale de presque 90%.
Une étude menée par une équipe de l’Ecole de Santé Publique de l’Université de Kinshasa a montré que la syphilis est un facteur associé à l’augmentation de la charge virale chez les professionnels de sexe en RDC. Cette étude a montré que environ un cinquième de PS séropositives était co-infectées par la syphilis (19,2%). La moyenne des CV chez les PS séropositives co-infectées était plus importante que chez les non co-infectées. La syphilis était associée à l’augmentation de la CV dans la co-infection avec le VIH.
Impact sur la Restauration Immunitaire
La co-infection VIH/syphilis avait un impact négatif sur la restauration immunitaire et l'efficacité antirétrovirale. Après le début du traitement ARV, les patients co-infectés VIH/syphilis avaient une moindre augmentation des CD4, du ratio CD4/CD8 que les patients mono-infectés par le VIH.
Défis Thérapeutiques
Le traitement standard par la benzathine benzylpénicilline semble être mis en échec lors d'une infection au VIH associée, entraînant, de ce fait, l'apparition précoce de manifestations habituellement tardives (atteintes neurologiques, oculaires, etc.).
Prévalence et Incidence
La prévalence de la co-infection VIH-Syphilis varie de 8 à 25 %, selon la prévalence des deux infections dans la population et le groupe de patients étudiés. Une étude rétrospective menée à l'hôpital de Tianjin, a révélé une prévalence de la syphilis de 40,1 % pour l'ensemble des patients naïfs d'ARV et de 42,5 % chez les HSH naïfs d'ARV.
Augmentation des Co-infections IST/VIH
Dans un contexte d'augmentation des infections sexuellement transmissibles (IST), une analyse de la fréquence des co-infections par les IST chez les personnes ayant découvert leur séropositivité VIH entre 2012 et 2016 a été effectuée. Sur la période 2012-2016, la fréquence des co-infections IST/VIH était globalement de 14,6%, mais était plus élevée chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH) (26,5%) que chez les hétérosexuels (5,2%) ou les usagers de drogues injectables (7,2%). La fréquence des co-infections a significativement augmenté au cours du temps, passant de 12,7% en 2012 à 17,5% en 2016. L'augmentation était également significative chez les HSH (de 22,1% à 30,9%). La syphilis était l'IST la plus fréquemment diagnostiquée au moment de la découverte de séropositivité VIH ou dans les 12 mois précédents, tout particulièrement chez les HSH.
Recommandations et Prévention
Compte tenu de l'augmentation des co-infections IST/VIH, il est crucial de combiner le dépistage du VIH à celui des autres IST, comme recommandé en France. La syphilis est une infection sexuellement transmissible nettement plus contagieuse que le VIH et que l’on contracte par contact avec des lésions. Vous pouvez avoir la syphilis sans le savoir. En effet, certaines personnes développent des symptômes tandis que d’autres n’en ont pas. Le chancre disparaîtra sans traitement après 3 à 6 semaines. Néanmoins, vous continuez d’être porteur·euse de la syphilis et vous pouvez la transmettre.
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