L'infertilité touche un couple sur six en France, rendant la procréation médicalement assistée (PMA) une option cruciale pour de nombreux couples. La PMA englobe diverses techniques telles que la fécondation in vitro (FIV), la congélation d'embryons et l'insémination artificielle. Si l'âge de la mère est reconnu depuis longtemps comme un facteur déterminant dans le succès de la PMA, l'âge du père est également un critère important.
L'Importance de l'Âge dans la PMA
L'âge maternel : un facteur bien établi
Les scientifiques ont établi depuis longtemps que l'âge de la femme est un facteur majeur dans la réussite de la PMA. Dès 37 ans, la quantité et la qualité des ovules diminuent, ce qui peut entraîner des échecs dans les techniques de PMA. Une étude menée par des chercheurs de l'université de Boston sur 19 000 tentatives de FIV entre 2000 et 2004 a confirmé que le taux de réussite est faible chez les femmes âgées de 40 à 42 ans.
L'âge paternel : un rôle émergent
Des recherches américaines ont mis en évidence l'influence de l'âge du père sur le succès de la PMA. Bien que les raisons précises de cette corrélation restent à déterminer, les scientifiques suggèrent que la dégradation de l'ADN des spermatozoïdes avec l'âge pourrait être en cause. Par conséquent, pour optimiser les chances de réussite de la PMA, il est recommandé aux couples d'envisager cette option à un âge plus jeune, idéalement entre 30 et 35 ans.
Évolution Légale et Accès à la PMA
La loi n° 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique a marqué un tournant décisif en France. Entrée en vigueur le 4 août 2021, elle a transformé l'assistance médicale à la procréation en un véritable projet parental, et non plus seulement comme un remède à un problème médical d'infertilité. Cette loi a élargi l'accès à la PMA aux couples hétérosexuels et aux couples de femmes, qu'ils soient mariés ou non, pacsés ou non, vivant seuls ou en concubinage.
Le rôle du notaire
L'intervention d'un notaire est requise dans les procédures de PMA impliquant un tiers donneur. Dans le cas d'un couple de femmes, en plus de l'acte constatant le recueil des consentements, les deux femmes doivent conjointement reconnaître l'enfant dans un acte de reconnaissance conjointe. Cet acte, reçu en même temps que le consentement à la PMA, établit la filiation à l'égard de la femme qui accouche par l'inscription de son nom sur l'acte de naissance de l'enfant. Cette reconnaissance conjointe anticipée représente une avancée significative du droit français, reconnaissant ainsi l'existence d'une filiation maternelle fondée sur la volonté parentale commune, indépendamment de toute vraisemblance biologique. De plus, les membres du couple (ou le membre survivant) ou la femme non mariée, dont des embryons sont conservés, peuvent consentir par acte notarié à ce que ces embryons soient accueillis par un autre couple ou par une femme non mariée.
Lire aussi: Grossesse du conjoint dans la fonction publique : vos droits
Égalité d'accès
Désormais, l'article L 2141-2 du Code de la santé publique ouvre l'accès à la PMA aux couples de femmes et aux femmes seules, sans distinction de traitement fondée sur le statut matrimonial ou l'orientation sexuelle.
Techniques de PMA
L'insémination artificielle
L'insémination artificielle est une technique qui consiste à déposer les spermatozoïdes directement dans l'utérus, facilitant ainsi la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule.
La fécondation in vitro (FIV)
La fécondation in vitro implique l'injection d'un spermatozoïde dans l'ovule en laboratoire pour former un embryon, qui est ensuite transféré dans l'utérus de la femme.
Évaluation de la demande
L'article L 2141-10 du Code de la santé publique stipule que la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale, à travers des entretiens visant à déterminer leur motivation et à les informer des différentes techniques et de leurs conséquences.
Accès aux origines
Le consentement du donneur était exigé pour les dons antérieurs au 1er septembre 2022. La PMA pour les couples de femmes est la seule situation permettant une double filiation maternelle, en dehors de la procédure d'adoption. Les couples de femmes doivent fournir un acte constatant leur consentement à la PMA ainsi qu'une éventuelle reconnaissance conjointe anticipée.
Lire aussi: PACS : focus sur les enfants
Les Défis Émotionnels et Sociaux de la PMA
Le parcours de la PMA est souvent décrit comme une épreuve jonchée d'obstacles, tant pour les femmes que pour les couples. Les femmes, en particulier, peuvent ressentir de la solitude lors des nombreux rendez-vous médicaux ou face à l'échec de la procédure.
L'investissement émotionnel
Les variations hormonales dues aux traitements et les déceptions lors des échecs peuvent fragiliser le couple. Certaines femmes reprochent à leur partenaire un manque de soutien émotionnel. La psychologue Alix Franceschi-Léger souligne que les hommes ont souvent des manières différentes de gérer leurs émotions, ce qui ne signifie pas qu'ils sont indifférents aux difficultés de la PMA.
L'impact sur la vie du couple
Le parcours de la PMA peut prendre une place prépondérante dans la vie du couple, affectant la communication et la spontanéité. Mathilde témoigne de l'impact sur leur vie intime, avec des rapports programmés et une perte de spontanéité.
Stratégies d'adaptation
Il est crucial de ne pas minimiser les difficultés du parcours de la PMA. Alix Franceschi-Léger conseille aux couples de réfléchir ensemble à des moyens d'adoucir ce parcours, en organisant des moments de détente et en s'écoutant mutuellement. L'aide d'un psychologue peut également être précieuse.
Conséquences sur le couple
Pour certains couples, l'épreuve de la PMA est insurmontable, conduisant à une séparation. Léa, par exemple, est convaincue que sans la PMA, elle serait encore avec son conjoint. Cependant, d'autres couples en ressortent renforcés.
Lire aussi: Procédure adoption beau-parent
Le rôle de l'homme
Il est essentiel que l'homme s'investisse pleinement dans le processus de la PMA. Il peut soulager la pression en se chargeant des aspects administratifs du traitement et en étant attentif aux besoins de sa partenaire. La communication ouverte et l'expression des émotions sont essentielles pour surmonter les difficultés.
AMP : Techniques et Chances de Succès
L’assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse. Elle permet de palier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit une naissance sur 32 environ. La recherche vise à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse.
Comprendre l’assistance médicale à la procréation
Si les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis, les techniques d’AMP ne cessent de s’améliorer, avec une augmentation des taux de succès. En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d’AMP font l’objet d’un suivi par l’Agence de la biomédecine. L’AMP s’adresse à des couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir décelé une cause d’infertilité ou avoir simplement constaté l’absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception.
L’AMP, plusieurs techniques plus ou moins invasives
Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP :
L’insémination artificielle
C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d’après l’Agence de la biomédecine. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s’assurer que la réponse à la stimulation n’est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l’insémination est programmé. L’homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
La fécondation in vitro (FIV)
Elle représente 63% des tentatives d’AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés (voir encadré) et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés. La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d’embryons transférés dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d’une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d’un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d’accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection)
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
L’accueil d’embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
Un protocole crescendo et des chances de succès variables
Lorsqu’un couple présente une infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses, il peut avoir recours à l’insémination artificielle. Après plusieurs échecs, en général 3 à 6 mais cela dépend des centres, le couple se voit proposer une fécondation in vitro. Si le sperme est de qualité trop altérée le jour de la tentative, ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est alors proposée pour augmenter les chances de succès. Il existe des contre-indications à l’insémination artificielle, comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est tout de suite proposée. Le délais d’accès à la fécondation in vitro dépend également de l’âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV qui offre de meilleures chances de succès. L’assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Le diagnostic préimplantatoire réservé aux maladies gravissimes
Si l’un des parents présente une maladie génétique d’une extrême gravité, le couple peut demander un diagnostic préimplantatoire afin de savoir si l’enfant est porteur de l’anomalie génétique. Ce diagnostic permet, après obtention d’embryons à l’issue d’une FIV, de prélever une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) afin de sélectionner ceux qui sont sains et par conséquent candidats au transfert. La loi de bioéthique autorise par ailleurs à sélectionner un embryon parfaitement compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur ainée touché(e) par la maladie et nécessitant une greffe. On parle alors de bébé médicament. Un de ces enfants est né en France en 2011, permettant le traitement de son ainé atteint de bêta-thalassémie. Actuellement, les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives. Les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse qui indiquent le succès de l’AMP, mais n’aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse…). Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10% à 22% par tentative, en fonction des techniques utilisées.
PMA pour Toutes : Éthique et Sécurité
La question de l'accès à la PMA pour toutes les femmes est un enjeu majeur en France. Actuellement, seuls les couples hétérosexuels ont accès à la PMA, excluant ainsi les couples de femmes et les femmes célibataires. Cette situation soulève des questions d'éthique, de sécurité et d'égalité.
Sécurité sanitaire
Autoriser la PMA pour toutes permettrait d'encadrer les pratiques et de garantir la sécurité sanitaire des mères et des enfants. Les inséminations artificielles artisanales, réalisées sans contrôle médical, exposent les femmes à des risques sanitaires et juridiques. La PMA légale à l'étranger, bien que possible, engendre des difficultés physiques, morales et financières.
Sécurité juridique
La reconnaissance de parentalité pour le conjoint de la femme qui accouche n'est valable que pour les couples de sexe opposé. Au sein d'un couple de femmes, la mère qui n'a pas porté l'enfant doit faire une demande d'adoption intraconjugale, une procédure longue et coûteuse. Cette inégalité crée une insécurité juridique qui met en danger les enfants.
Encadrement de la PMA
Autoriser la PMA pour toutes permettrait au législateur d'encadrer les conditions de réalisation des PMA, en garantissant l'anonymat et la gratuité du don, conformément à l'éthique française.
La PMA en France Aujourd'hui
La Procréation Médicalement Assistée a été mise en place en 1994 dans les premières lois de bioéthique. Elle a été quelque peu modifiée lors de la révision de 2011. Elle est autorisée pour les couples de sexes différents (mariés, pacsés ou en concubinage). On estime la proportion d’infertilité justifiant une aide médicale à environ 10% des couples hétérosexuels. Dans 35% des cas, l’infertilité provient de l’homme, dans 35% des cas de la femme, dans 20% des cas des 2 membres du couple et dans un cas sur 10, il n’y a pas de cause médicale connue. Seulement 5% des naissances par PMA sont obtenues avec un donneur tiers, dont 4% avec un don de sperme et 1% avec un don d’ovocyte ; cela représente environ 1 100 naissances par don de sperme et 200 naissances avec don d’ovocyte, par année en France. Pour les femmes célibataires et les couples de femmes qui n’ont pas encore accès à la PMA en France, la situation est inverse : le recours à un don de sperme est obligatoire dans tous les cas et une insémination artificielle avec donneur (IAD) suffit la plupart du temps. Et, pour une minorité seulement, une technique plus lourde sur le plan médical, la Fécondation In Vitro (FIV), éventuellement avec don d’ovocyte, serait nécessaire pour surmonter d’éventuels problèmes d’infertilité de la femme receveuse. Il y a près de 7 000 couples de femmes mariées ou pacsées chaque année en France en moyenne depuis 2013. Le nombre de couples de femmes ou de femmes célibataires qui ont recours à une PMA à l’étranger ou à une insémination artisanale en France n’est pas connu. En France, le don de sperme est obligatoirement anonyme et gratuit : l’importation de sperme en provenance de pays où celui-ci peut être rémunéré est interdite. Pourtant, de nombreux sites internet proposent de commander des paillettes de sperme. Sans aucun contrôle.
L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) : Un Droit pour Tous
L'assistance médicale à la procréation (AMP) est un droit pour les couples hétérosexuels, les couples de femmes et les femmes non mariées. Elle vise à répondre à un projet parental, sans discrimination fondée sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial.
Conditions d'âge
Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire, tandis que le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé jusqu'à son 60e anniversaire. L'AMP peut être réalisée jusqu'à son 45e anniversaire chez la femme qui a vocation à porter l'enfant et jusqu'à son 60e anniversaire chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.
Techniques d'AMP
Il existe plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation : insémination artificielle, fécondation in vitro ou accueil d'embryon.
Insémination artificielle
Avec l'insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule. L'insémination artificielle peut se faire avec le sperme du conjoint ou le sperme congelé d'un donneur.
Fécondation in vitro (FIV)
Avec une FIV, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. La FIV peut être réalisée avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur, ou avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse, ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse.
Accueil d'embryon
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas de risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant ou d'infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur, ou pour une femme seule. L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme.
Démarches
La demande d'AMP est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Consentement
Le couple hétérosexuel ou le couple formé de 2 femmes ou la femme non mariée doivent préalablement donner leur consentement à un notaire.
Prise en charge
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse et 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse. Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
Accès aux origines
La personne née de dons effectués et utilisés avant le 1er septembre 2022 peut demander l'accès aux origines, sous réserve du consentement du donneur. Pour les dons effectués et utilisés à compter du 1er septembre 2022, les donneurs doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.