L'assistance médicale à la procréation (AMP), et plus particulièrement la fécondation in vitro (FIV), a connu des avancées significatives au cours des dernières années. Parmi ces avancées, la congélation d'embryons, ou cryoconservation, occupe une place prépondérante. Cette technique offre de nouvelles perspectives aux couples confrontés à des problèmes de fertilité, en leur permettant de préserver des embryons en vue d'une utilisation ultérieure. Cet article explore en profondeur les aspects essentiels de la congélation d'embryons en FIV, en mettant en lumière les techniques utilisées, les avantages qu'elle procure, les considérations éthiques et légales, ainsi que les perspectives d'avenir.
L'évolution des techniques de congélation embryonnaire
Historiquement, la congélation lente était la méthode initialement utilisée pour la cryoconservation des embryons. Cependant, cette technique présentait des limites, notamment des taux de grossesse inférieurs à ceux obtenus avec des transferts d'embryons frais. Les chercheurs ont constaté que cette différence était due à un processus de congélation non optimal, entraînant des dommages aux structures cellulaires.
La vitrification : une révolution dans la cryoconservation
La vitrification, une technique de congélation ultra-rapide, a révolutionné la cryoconservation des embryons. Cette méthode consiste en un refroidissement extrêmement rapide, à une vitesse pouvant atteindre moins de 2000°C par minute. Grâce à cette rapidité, les structures cellulaires sont intégralement préservées, ce qui améliore considérablement les taux de survie embryonnaire. La vitrification est aujourd'hui la technique de référence pour la congélation d'embryons dans le cadre de la FIV.
Le 8 août 2011, deux jumelles sont nées grâce à la vitrification embryonnaire, réalisée dans le centre d’assistance médicale à la procréation (AMP) de l’hôpital Jean Verdier (AP-HP). Cette technique préserve près de 100% de survie embryonnaire, contrairement à la congélation lente qui ne laissait à l’embryon qu’un peu plus de 50% de chances de rester intact après décongélation.
Le processus de vitrification en détail
Pour vitrifier les blastocystes correctement, les biologistes commencent par leur enlever l’eau. Les blastocystes sont des embryons ayant 5-6 jours de vie. Ils ont une masse de près de 200 cellules qui donnera lieu à toutes les structures de l’embryon et qui est appelée masse cellulaire interne. D’autres cellules appelées trophectoderme donneront lieu au placenta. Ce qui rend plus difficile la congélation des blastocystes c’est surtout la quantité d’eau qu’ils ont.
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La vitrification consiste en une descente en température de 20°C à - 196°C, ultra rapide, à une vitesse de - 2 500°C/minute (système fermé, absence de contact direct de l’échantillon avec l’azote liquide).
Pour la cryoconservation des embryons nous employons d’azote liquide parce qu’il est nécessaire de les soumettre à des températures très baises comme -196 ºC. Cette température arrête toute activité biologique en maintenant intacte leur physiologie. Pourtant, pendant la congélation, des cristaux de glace peuvent se faire et ils peuvent nuire aux cellules. Pour éviter ce dommage et préserver les échantillons indéfiniment nous employons des cryoprotecteurs, des substances qui remplissent la fonction d’un antigel.
Les avantages de la congélation d'embryons
La congélation d'embryons offre de nombreux avantages aux couples engagés dans un parcours de FIV.
- Augmentation des chances de grossesse par cycle : La congélation permet de conserver les embryons non transférés lors d'un cycle de FIV, offrant ainsi la possibilité de réaliser des transferts ultérieurs sans avoir à recourir à une nouvelle stimulation ovarienne. Cela augmente les chances cumulées de grossesse par cycle de prélèvement d'ovocytes.
- Réduction du risque de grossesses multiples : La possibilité de congeler des embryons permet de limiter le nombre d'embryons transférés lors d'un cycle, réduisant ainsi le risque de grossesses multiples, qui peuvent être associées à des complications pour la mère et les enfants.
- Préservation de la fertilité : La congélation d'embryons offre aux femmes la possibilité de préserver leur fertilité avant de subir des traitements médicaux potentiellement stérilisants, tels que la chimiothérapie ou la radiothérapie.
- Flexibilité et planification : La congélation permet aux couples de planifier leur projet parental de manière plus flexible, en leur offrant la possibilité de différer le transfert d'embryons en fonction de leurs circonstances personnelles ou médicales. Si, après la ponction ovocytaire, la patiente ne peut pas continuer le traitement pour des raisons familiales ou médicales, on ne va pas se soucier du fait que le transfert ne soit pas fait en frais.
- Amélioration potentielle des résultats : Des études récentes suggèrent que les résultats obtenus avec des embryons congelés peuvent être supérieurs à ceux obtenus avec des embryons frais, car la préparation de l'endomètre est plus physiologique.
Le transfert d'embryons congelés (TEC)
Le transfert d'embryons congelés (TEC) est une procédure simple et bien établie qui consiste à décongeler un ou plusieurs embryons et à les transférer dans l'utérus de la femme.
Préparation à un transfert d'embryons congelés
Une préparation est nécessaire avant le transfert pour assurer la synchronisation de l’utérus avec le stade de développement des embryons. Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement), sur un cycle substitué (traitement hormonal sous forme de patch) ou sur un cycle stimulé (injections sous-cutanée). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation du nombre d'embryons déterminé.
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Le traitement avec des embryons congelés est simple, confortable et économique. Il ne précise pas besoin d’injections tous les jours ni des contrôles échographiques multiples. Les deux méthodes de préparation endométriale les plus utilisées sont le cycle artificiel (avec un traitement hormonal) et le cycle naturel. Le cycle artificiel démarre avec la menstruation et se base sur l’administration d’œstrogènes par voie orale ou transdermique (sous forme de patchs ou de gel) pendant une période d’environ deux semaines avant le transfert. Le médecin peut parfois également conseiller l’administration d’une injection unique avant le début du traitement. En cas de réponse appropriée au traitement, des ovules de progestérone vaginale (parfois sous-cutanée également) seront ajoutés et le cryotransfert pourra avoir lieu après l’exposition utérine à la progestérone pendant le nombre de jours équivalant à ceux du développement de l’embryon qui sera utilisé. Une analyse sera effectuée le jour du cryotransfert ou les jours antérieurs pour vérifier les niveaux de progestérone en sang. La préparation de l’endomètre dans le cycle naturel est possible grâce aux hormones (œstrogènes et progestérone) produites par le follicule ovarien en croissance. Par conséquent, la réalisation de ce traitement requiert fondamentalement d’avoir des cycles menstruels réguliers. Il sera nécessaire de contrôler le cycle ovarien par une ou plusieurs échographies jusqu’à la détection du follicule qui va ovuler. L’ovulation est provoquée grâce à une injection unique de HCG. Le cryotransfert a lieu une semaine après l’ovulation. Un traitement de soutien sera appliqué quelques jours avant le cryotransfert, en ajoutant des ovules de progestérone vaginale à faibles doses, qui seront maintenues au cours du premier trimestre. Ce traitement a l’avantage de comporter très peu de médicaments.
*Sur Cycle spontané : dans ce cas, le cycle de la patiente est surveillé par échographie et dosage d’estradiol afin de repérer le jour de l’ovulation. Les embryons seront alors transférés 2 ou 3 jours après.
Décongélation et transfert
La décongélation est réalisée le matin du transfert. La technique du transfert embryonnaire est identique à celle utilisée pour les embryons frais et ne nécessite aucune préparation différente et ne produit aucune gêne supplémentaire. Les recommandations postérieures sont également identiques.
Taux de succès
Les taux de grossesse sont presque égales avec 1 seul blastocyste après décongélation qu’avec deux embryons décongelés à J3.
Grâce au progrès des techniques de congélation, les différences entre les embryons frais et congelés son très peu nombreuses, bien que les résultats obtenus par le transfert d’embryons congelés soient légèrement inférieurs aux résultats avec des embryons frais.
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La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation. Le transfert d’embryons congelés permet d’augmenter vos chances de grossesse.
En pratique, les 2/3 seulement des embryons congelés après 2 jours de culture retrouvent leur aspect morphologique initial et en outre leur taux de nidation est 3 fois plus faible que celui des embryons frais. Ces résultats s’expliquent en partie par les effets néfastes de la congélation, mais aussi par le fait que l’on transfère d’abord, lors de la tentative de FIV +/- ICSI, les embryons jugés les plus viables et que ce sont donc les moins viables qui sont congelés.
Aspects légaux et devenir des embryons congelés
Les embryons sont la propriété du couple et ils ne pourront être utilisés qu'en présence et accord des deux conjoints. A ce titre, une relance annuelle sera envoyée au couple par courrier. Les choix possibles sont : conserver les embryons, en faire le don anonyme à d’autres couples, en faire le don à la recherche (dans le cadre de protocoles agréés par l’agence de la biomédecine) ou demander leur destruction.
Les couples qui disposent d’un ou de plusieurs embryons congelés sont consultés chaque année (et par écrit) sur leur souhait. Dès lors qu’un couple désire poursuivre le projet de grossesse, il a la possibilité de décider à tout moment de transférer le ou les embryons congelés. Dans le premier cas, le transfert d’embryons congelés peut être effectué dès le cycle qui suit l’échec du transfert de l’embryon frais. Mais le couple a aussi la possibilité de différer de transfert du ou des embryons et donc de prolonger la conservation de plusieurs mois ou années. Qu’une grossesse ait eu lieu ou non, la loi interdit d’effectuer une nouvelle ponction folliculaire dès lors que les embryons congelés n’ont pas tous fait l’objet d’un transfert utérin. Pour diverses raisons, il se peut qu’un couple souhaite mettre fin au projet parental. Ce choix peut être causé par l’aboutissement d’une grossesse ou le simple abandon des démarches. Les deux membres du couple peuvent décider de donner les embryons à la recherche, de les donner à un couple tiers ou de les détruire totalement. Quelle que soit la décision prise par le couple, elle fait l’objet d’une première demande. Celle-ci devra être renouvelée par les conjoints après un délai de réflexion de trois mois. Ce dernier est imposé par la loi, il ne peut être outrepassé. De plus, il est important que les deux membres du couple soient d’accord sur le devenir du ou des embryons.
Les embryons sont disposés seul ou à 2 dans des paillettes dites de « haute-sécurité ». Cela signifie qu’elles protègent les embryons du contact de l’azote et qu’elles sont optimisées pour garantir la traçabilité de l’identité du couple. Le stockage s’effectue ensuite dans l'azote liquide à -196°C.Ces embryons devront être utilisés avant toute nouvelle ponction d’ovocytes.
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