Introduction
Le placenta, organe fascinant et essentiel, est l'interface vitale entre la mère et le fœtus pendant la grossesse. Il assure les échanges gazeux et nutritifs indispensables à la croissance et au développement du fœtus. Bien qu'indispensable au bon déroulement de la grossesse, il peut être à l'origine de pathologies maternelles ou fœtales sévères dans certaines situations. Cet article vise à explorer en profondeur le placenta, de son examen anténatal à son analyse post-partum, en passant par les complications potentielles et les pratiques culturelles associées.
Exploration Anténatale du Placenta
Échographie et Doppler
Avant la naissance, le placenta est principalement étudié par échographie et doppler anténatal. L'échographie permet de visualiser la position, la taille et la structure du placenta, tandis que le doppler évalue le flux sanguin entre la mère et le fœtus. Ces examens aident à identifier d'éventuelles anomalies placentaires pouvant affecter la santé du fœtus.
Biopsie de Trophoblaste
Dans certains cas, une biopsie de trophoblaste peut être réalisée pour analyser les cellules placentaires et détecter des anomalies génétiques ou chromosomiques. Cet examen invasif est généralement réservé aux grossesses à risque élevé.
Localisation du Placenta et Son Évolution
Le placenta est visible sous forme d’une galette échogène, homogène de 15 à 30 mm d’épaisseur, localisée en périphérie de la cavité amniotique. Sa face utérine d’insertion et ses limites basses doivent être précisées. Au premier trimestre, on parle de trophoblaste à prédominance antérieure ou postérieure. Puis, on parle de placenta postérieur ou antérieur, latéral droit ou gauche, ou fundique. L’étude de la masse placentaire se fait par des coupes sagittales et transversales sériées afin d’en explorer toute la superficie. L’exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale. Cette dernière permet une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin.
Le placenta bas inséré est défini comme un placenta dont l’insertion se situe en partie ou en totalité dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion jusqu’à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l’utérus, centré par l’Orifice Interne (OI) du col. Le placenta bas inséré antérieur écarte le fœtus et la poche amniotique du segment inférieur et de la vessie. Le placenta bas inséré postérieur sépare la présentation fœtale du promontoire de plus de 15 mm.
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Au fur et à mesure de la croissance des 2ème et 3ème trimestres, l’utérus semble présenter une croissance nettement supérieure à celle du placenta, ce qui est dû à une réduction relative de la surface d’implantation placentaire. À 20 SA, le placenta couvre à peu près 1/4 de la surface du myomètre. Près du terme, le placenta couvre 1/8ème seulement de cette surface myométriale. Le développement du placenta, en parallèle de la croissance utérine, donne une impression d’ascension placentaire (« migration placentaire »).
Classification de Grannum
La masse placentaire peut présenter des calcifications qui permettent une classification selon Grannum. Entre 35 et 37 SA, 26 % des placentas sont de grade III, 36 % entre 38 et 40 SA.
Examen Post-Partum du Placenta
Importance de l'Examen Macroscopique
L'examen macroscopique du placenta est systématique en salle de naissance, réalisé par la sage-femme et l'obstétricien. Cet examen permet de vérifier l'intégrité du placenta, la présence de lésions ou d'anomalies, et d'évaluer la quantité de membranes et de cordon ombilical.
Examen Anatomopathologique
En cas de pathologie maternelle, fœtale ou placentaire, l'examen anatomopathologique du placenta est nécessaire. Cet examen microscopique permet d'identifier des lésions spécifiques et de comprendre la pathologie périnatale. La caractérisation des lésions du placenta peut apporter des éléments majeurs pour le diagnostic étiologique d'un accouchement prématuré, d'un retard de croissance intra-utérin, d'une mort fœtale in utero, ou d'un retard du développement psychomoteur de l'enfant. Dans le cadre des grossesses gémellaires, cet examen permet d'apprécier la chorionicité et les complications des grossesses gémellaires. Il permet d'identifier les situations à risque de récurrence, autorisant la mise en place d'un traitement préventif.
Approche Multidisciplinaire
L'examen du placenta ne se conçoit que dans une approche multidisciplinaire avec sages-femmes, obstétriciens, néonatalogistes et pédiatres. Cette collaboration permet une interprétation complète des résultats et une prise en charge optimale du nouveau-né et de la mère.
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Sous-évaluation et Nécessité de l'Examen
L'examen du placenta est souvent sous-évalué et inutilisé pour comprendre la pathologie périnatale. Il est crucial de sensibiliser les professionnels de santé à l'importance de cet examen pour améliorer la prise en charge des grossesses à risque et des pathologies néonatales.
Anomalies Placentaires
Placenta Praevia
On parle de placenta praevia lorsque le placenta est trop près du col de l'utérus. Il peut être assez courant d'avoir un placenta praevia en début de grossesse et le placenta peut remonter tout seul. Le problème du placenta praevia réside dans le fait qu'il ne faut pas que le placenta (organe nourricier du bébé) sorte avant le bébé. C'est pourquoi, lorsque la future mère présente, au terme de sa grossesse, un placenta praevia, une césarienne est systématiquement programmée.
Placenta Accreta
Un placenta accreta est un placenta qui s'est inséré trop en profondeur dans la couche musculaire de l'utérus que l'on appelle myomètre. Le principal facteur de risque est l'hypertension artérielle gravidique avec ou sans pré-éclampsie. Le placenta accreta risque alors de s’insérer dans l’utérus, s’enchâsser, de faire corps avec la paroi utérine.
Rétention Placentaire
À la suite d’un accouchement, il peut arriver que le placenta ne soit pas expulsé naturellement et correctement par le corps de la femme. Une rétention placentaire demande un geste de la part du corps médical pour éviter les complications. Dans environ 3 % des accouchements, une partie ou la totalité du placenta ne soit pas expulsée et reste dans la cavité utérine. Il faut alors agir pour vider cet utérus, sans quoi une hémorragie de la délivrance est possible.
Dans le cas d’une délivrance normale, le placenta est évacué, en un phénomène spontané et naturel, rendu possible par les contractions de l’utérus. La sage-femme ou le médecin se doit de contrôler le « délivre » : déposer et étaler le placenta sur un plan pour regarder s’il est entier, si les membranes sont complètes, si chaque partie du placenta et tous les cotylédons sont bien présents. Parfois le placenta sort, mais une petite partie manque et ne s’est sans doute pas décollée de l’utérus. A ce niveau, on ne s’en rend pas compte si on ne vérifie pas le placenta en détail.
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La rétention placentaire ne concerne généralement pas les accouchements par césarienne. Bien sûr, il y a un placenta, qui doit être évacué au même titre que dans un accouchement par voie basse, mais lors d’une césarienne, le médecin a ouvert le ventre puis l’utérus de la femme enceinte. Le risque majeur de la rétention placentaire est une hémorragie du post-partum, une cause majeure de décès maternel.
Hématome Décidual Marginal
L'hématome décidual marginal (plutôt l'hématome latéro-utérine) est l'hématome qui se forme au niveau du pourtour placentaire (à la marge du placenta ou au contact de la zone d'insertion placentaire.) ; il est dû à une rupture mécanique (souvent sous l'effet des contractions utérines) d'une veine utéro-placentaire.
Importance de la Délivrance Physiologique
Le Rôle de l'Ocytocine
La naissance du placenta se fait grâce à l’ocytocine sécrétée en abondance par la mère encouragée par la première rencontre avec son bébé ou le premier peau à peau. La nature a tout prévu et est plutôt extraordinaire. Lors du premier contact peau à peau entre la mère et son enfant dès son arrivée, cela va comme donner à la mère un shoot énorme d’ocytocine. Après la naissance du placenta, l’ocytocine va permettre à l’utérus de se contracter pour rétrécir et contracter toutes les petites artères/artérioles qui pourraient saigner. Il faut favoriser cette sécrétion naturelle d’ocytocine de la mère. Pour cela, il faudra continuer à respecter la physiologie de la naissance : NE PAS INTERVENIR!!!
Respect de la Physiologie de la Naissance
Les professionnels devront faire confiance à la mère, la rassurer sur le fait qu’elle peut y arriver, continuer de chuchoter tout bas, garder les lumières tamisées, respecter l’intimité des parents et surtout laisser le bébé en peau à peau ! C’est lors de cette partie de la naissance que la peur des saignements incontrôlés arrive. La femme oublie sa capacité d’accoucher de son placenta et a peur, vu que le médecin lui a pris ce pouvoir à l’arrivée de bébé. Il appuie sur son ventre, tire sur le cordon et lui injecte d’emblée l’ocytocine.
L'Impact du Stress et de la Peur
C’est donc bien cette peur transmise par le médecin à la femme qui est responsable en grande partie de ces saignements excessifs vu qu’elle va diminuer la concentration d’ocytocine sécrétée par la femme à cause de l’adrénaline. Beaucoup d’actes médicaux réalisés sur les femmes en train d’accoucher augmentent sérieusement leur risque d’hémorragies. D’une part, tous ces actes médicaux sont source de stress pour la mère. Elle perd sa confiance qu’elle peut accoucher elle-même. Elle prend peur. Il est facile d’en comprendre le mécanisme physiologique puisque la peur fait diminuer la concentration d’ocytocine de la mère.
L'Injection d'Ocytocine et Ses Conséquences
Prenons l’exemple de cet acte médical si répandu : l’injection presque systématique d’ocytocine lorsque le travail soi-disant ralentit (encore un autre débat). Cette injection soi-disant banale va intensifier la douleur de la femme qui demandera plus rapidement la péridurale. La péridurale entrainant un ralentissement du travail fait que les praticiens renforcent les doses d’ocytocine, ce qui augmente jusqu’à 5 fois le risque d’hémorragie de la délivrance. Après la naissance, trop fatigué par les injections d’ocytocine, l’utérus ne pourra pas se contracter comme il devrait pouvoir le faire par manque de force.
Approche Psycho-Physiologique
En très résumé, cette approche psycho-physiologique implique que durant l’accouchement du placenta, la mère et la sage-femme doivent restées connectées et continuent de travailler ensemble pour respecter la sortie physiologique du placenta. La sage-femme devra nourrir la confiance de la nouvelle mère et continuer à la sécuriser. Toutes deux savent que la naissance n’est pas terminée tant que le placenta n’est pas né. La mère accepte ce plongeon total dans l’ocytocine. Et cette mère aura aussi été préparée à faire naitre son placenta durant la préparation à la naissance.
Interventions en Cas de Rétention Placentaire
Révision Utérine
Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision rapide de la cavité utérine sous anesthésie : « L’idée, c’est de retrouver un utérus vide rapidement pour lui permettre de se contracter ». Lors d’une rétention complète, le geste est le même, à la différence que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement du placenta avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. Il s’agit d’une délivrance artificielle.
Suites de l'Extraction Manuelle
Non, il n’y a pas de suites particulières après une extraction manuelle du placenta. Dans le cas où de petites rétentions n’ont pas été diagnostiquées en l’absence d’hémorragie, existe toutefois un risque de ce qu'on appelle des « synéchies » c’est-à-dire un accolement entre les parois de l’utérus qui peut aboutir à des problèmes de fertilité.
Autres Aspects du Placenta
Le Cordon Ombilical
Le cordon ombilical peut compter jusqu'à 40 spires. Il s'agit souvent d'une restriction, coarctation, constriction du cordon ombilical au niveau de son extrémité fœtale, parfois du côté de son extrémité placentaire, ou dans des sites multiples sur la longueur du cordon.
Polypes Placentaires
Les polypes placentaires se manifestent souvent par des métrorragies inhabituelles dans la période post-natale, d'une abondance variable, parfois très importante, mais dans certains cas, ces polypes peuvent rester silencieux cliniquement, et ce n'est que lors de la consultation post-natale, 6 à 8 semaines après l'accouchement, que le médecin peut les mettre en évidence : troubles du cycle menstruels, même sous contraception estroprogestatif ; utérus anormalement involué…
Placentophagie
La pratique de la placentophagie (l’acte de consommer le placenta) est-elle autorisée en France ? Le placenta est un organe éphémère qui permet de donner à l’enfant tous les nutriments et l’oxygène nécessaires à son bon développement. Le placenta est une sorte de plateforme d’échange entre la mère et le bébé, sans que jamais leurs sangs respectifs ne communiquent. C’est grâce à un cordon que le fœtus puise les nutriments et l’oxygène véhiculés par le sang maternel. Cet organe éphémère agit également comme une barrière protectrice en filtrant certaines bactéries, parasites ou médicaments (mais pas tous).
Dans de nombreuses cultures (Amérique du Sud, Asie…), le placenta est considéré comme un organe sacré constitué des mêmes cellules que celles du bébé. La placentophagie, qui est le faire de consommer le placenta après l’accouchement, cru, cuit en morceau (cuisiné vapeur par exemple) ou sous une forme déshydratée puis transformée et mise dans des capsules. Certains médecins alertent sur les dangers possibles de la placentophagie.
Législation Française
La conservation du placenta est strictement interdite en France. En France, la collecte de produits du corps humain est encadrée par la loi de bioéthique de 1994, révisée en 2011. Si l’on ne souhaite pas garder son placenta, ni en faire don, il est considéré, à l’hôpital, comme un Déchet d’Activités de Soins à Risques Infectieux (DASRI) avec un protocole de stockage et de destruction très strict.
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