Si la plupart des accouchements se déroulent de manière spontanée, il arrive que, pour des raisons médicales ou personnelles, le travail doive être induit ou accéléré par des méthodes artificielles. Cet article explore en détail le déclenchement de l'accouchement, en abordant les méthodes utilisées, leur efficacité, leur durée, ainsi que les aspects émotionnels et psychologiques associés.
Qu'est-ce que le Déclenchement de l'Accouchement ?
Le déclenchement du travail, également appelé induction du travail, est une intervention médicale visant à provoquer artificiellement le début du travail. Les situations les plus fréquentes qui conduisent à un déclenchement sont le dépassement du terme de la grossesse et une rupture prématurée de la poche des eaux. Le déclenchement artificiel des contractions de l’utérus peut être proposé par le médecin pour répondre à un impératif médical. Mais le travail peut également être provoqué - sous certaines conditions - sans indication médicale précise. On parlera alors de déclenchement pour des raisons de convenance, ou d’accouchement programmé.
Raisons Médicales et de Convenance pour le Déclenchement
Plusieurs situations peuvent justifier un déclenchement de l'accouchement :
- Dépassement de terme: Le dépassement de la date prévue du terme de la grossesse n’est pas une indication à proprement parler pour déclencher un accouchement. Le déclenchement de l’accouchement ne sera préconisé que si la durée du dépassement excède les 6 jours ou si le corps médical juge que la poursuite de la grossesse entraîne un risque pour l’enfant ou pour la femme enceinte. Ils s’inquiètent parce qu’il y a plus de risques d’accident lorsqu’on dépasse le terme. Tout simplement parce que le placenta présente ce qu’on pourrait appeler une « obsolescence programmée », un vieillissement qui diminue l’efficacité des échanges entre la mère et le bébé.
- Rupture prématurée de la poche des eaux: Lorsque la rupture des membranes survient avant le début du travail, le déclenchement artificiel est généralement entrepris dans un délai maximum de 2 jours, car le risque infectieux pour le bébé augmente considérablement.
- Raisons médicales maternelles ou fœtales: Le déclenchement peut être nécessaire en cas de complications telles qu'une pré-éclampsie sévère ou si le bébé présente des anomalies au niveau du cœur.
- Diabète insulinodépendant: La conduite à tenir en cas de diabète insulinodépendant relève d’une décision pluridisciplinaire au cas par cas.
- Grossesses gémellaires: Dans les grossesses gémellaires, la mortalité périnatale est augmentée après 39 SA. En général, un déclenchement est effectué entre 37 et 39 SA si l’accouchement n’a pas eu lieu avant.
- Antécédent d’accouchement rapide: Un antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable.
Le déclenchement pour raisons de convenance n’est pas toujours accepté par tous les praticiens, celui-ci prenant cette décision en toute responsabilité vis-à-vis d’une conduite (en l’occurrence le déclenchement) pour une raison non médicale. À titre d’exemple, le déclenchement de l’accouchement est souvent programmé dans le cadre des grossesses gémellaires ou multiples qui présentent plus de risques que les grossesses « classiques ». Néanmoins, ce type d’accouchement artificiel ne peut être pratiqué que si les conditions médicales et techniques à sa réalisation sont réunies : grossesse avancée à 39 semaines minimum (8 mois et demi), utérus non cicatriciel, col favorable (col ramolli et un peu ouvert).
Méthodes de Déclenchement de l'Accouchement
Plusieurs techniques médicales peuvent être utilisées pour faire maturer le col et déclencher le travail. Le choix de la méthode dépend de l'état du col de l'utérus.
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- Maturation du col: Bien avant la mise en place de la perfusion, si le col est peu modifié, le corps médical procède à une maturation du col. Le but est d’abréger la grossesse, parce qu’on considère que c’est devenu une situation à risque pour la mère ou hostile pour le bébé. On déclenche l’accouchement dans le but de réduire ce qu’on appelle la « morbidité », c’est-à-dire le risque de complications, et le risque de mortalité.
- Tampon de prostaglandines: C’est un insert de petite taille, ressemblant à une bandelette, que le médecin ou la sage-femme place au fond du vagin pendant 24 heures maximum. Il contient des prostaglandines, des hormones qui aident le muscle utérin à se contracter.
- Prise de misoprostol par voie orale: Comme les options précédentes, le misoprostol contient de la prostaglandine. Il favorise donc un relâchement du col utérin. Il est important de noter que le misoprostol (prostaglandine E1) et la mifépristone n’ont pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement artificiel du travail.
- Ballonnet: Méthode mécanique, le ballonnet est une petite sphère souple placée au-dessus du col. Gonflé avec du liquide, il agit sur le col et l’amène à s’ouvrir. Cette méthode n'est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail d'après la HAS1.
- Perfusion d'ocytocine: La perfusion contient une hormone artificielle appelée ocytocine. Elle a pour mission de donner des contractions utérines et favoriser l'accouchement. « Cette hormone est naturellement produite chez la femme enceinte durant la phase de travail. En fin de grossesse en effet, la production d’ocytocine augmente considérablement. Ce processus physiologique permet non seulement l’initiation du travail, mais aussi une meilleure expulsion de la totalité du placenta au moment de l'accouchement. » L'injection d'ocytocine pour déclencher l'accouchement marche que si le col de l'utérus est déjà un peu favorable. Lorsque l'ocytocine n'est pas suffisamment produite par le corps, c'est une ocytocine de synthèse qui est administrée par voie intraveineuse à la femme enceinte afin de déclencher artificiellement les contractions. L'objectif est que des contractions d'intensité normale apparaissent.
- Rupture artificielle des membranes: Lorsque le bébé est engagé dans le col utérin dilaté à 2 cm minimum, le médecin gynécologue-obstétricien peut décider de procéder à une rupture des membranes, autrement dit de rompre la fameuse « poche des eaux ». Après avoir déterminé son positionnement, le praticien utilise une sorte de petit crochet pour « trouer » la membrane. Si la procédure peut s’avérer inconfortable pour la future maman, elle n’est en revanche pas douloureuse et permet bien souvent de déclencher des contractions dans les heures qui suivent.
Durée du Déclenchement
La durée pour accoucher après un déclenchement est variable d'une femme à l'autre. En général, l'accouchement se fait entre 24 heures et 48 heures après le début du déclenchement. En fonction du type de déclenchement choisi, l'accouchement peut se produire dans un laps de temps qui va de quelques heures à 72 heures. En moyenne, la durée d'un déclenchement est de 48 heures.
Douleur et Gestion de la Douleur
Un déclenchement d'accouchement peut faire un peu plus mal. Car quand le travail et les contractions commencent spontanément, la douleur vient progressivement et le corps sécrète de l'ocytocine (hormone qui stimule les contractions, ndlr) mais également de l'endorphine (surnommée hormone du bonheur, ndlr), comme de la morphine naturelle qui permet de gérer la douleur. Si les conditions sont réunies, il est possible de poser d’abord une péridurale avant la pose de la perfusion d'ocytocine. Pour rappel, la péridurale est une technique d’anesthésie qui sert à soulager la douleur provoquée par les contractions utérines. Un cathéter est alors mis en place au niveau de la colonne vertébrale lombaire. La transmission nerveuse est alors anesthésiée, ce qui permet de ne pas ressentir de douleur pendant toute la durée du travail.
Risques et Complications Possibles
Le déclenchement de l'accouchement n'est pas sans risques. Il peut provoquer une médicalisation plus importante de l'accouchement. Le travail peut être plus long, plus fatiguant et les contractions, plus douloureuses, pour la future maman. Parfois le déclenchement ne marche pas, le col n'a pas bougé donc il y a un risque de césarienne. Dans d'autres cas, la future maman ressent trop de contractions d'un coup, on parle alors d'hypercinésie de fréquence. Tout déclenchement nécessite une surveillance de la femme enceinte, mais aussi du fœtus.
Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine. Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle oufœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.
Alternatives Naturelles
Il existe d'autres méthodes dites naturelles qui aident à la maturation du col de l'utérus en vue de déclencher l'accouchement. C'est le cas de l'acupuncture, une technique qui consiste à placer des aiguilles sur des points ciblés du corps de la future maman pour enclencher le travail. Par ailleurs, on parle aussi de méthodes de grand-mères pour déclencher un accouchement. On conseille souvent aux futures mamans de marcher, car la marche provoque un peu de contractions, boire plusieurs fois par jour de la tisane de feuilles de framboisier, prendre un bain chaud, manger épicé… Mais leur efficacité reste à prouver. Un rapport sexuel peut aider à déclencher l'accouchement. Mais la condition, c'est de ne pas se doucher et de faire en sorte de garder en soi le liquide séminal (qui contient des prostaglandines) pendant au moins deux heures.
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Aspects Émotionnels et Psychologiques
Le déclenchement de l’accouchement peut susciter des préoccupations émotionnelles pour certaines futures mamans. L’inquiétude liée à la douleur, la déception de ne pas vivre un accouchement spontané ou l’incertitude concernant le processus sont des sentiments fréquents. Si cet acte reste à l’appréciation des professionnels de santé, aucune décision ne sera prise sans discussion préalable avec la future mère. Elle sera donc en mesure de poser toutes les questions qu’elle souhaite.
Déclenchement et Utérus Cicatriciel
Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle ou fœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente. On ne déclenche une patiente avec un utérus cicatriciel que sur indication médicale (dépassement de terme par exemple) et si les conditions cervicales sont favorables, c’est-à-dire un col suffisamment mature.
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