Introduction
La fièvre aiguë est un motif de consultation très fréquent en pédiatrie. Elle représente un défi diagnostique et thérapeutique pour le pédiatre, car les causes sont vastes. L'objectif premier du clinicien est de reconnaître les situations d'urgence.
Définition de la Fièvre
La fièvre est définie comme une élévation de la température centrale au-dessus de 38 °C chez un enfant normalement couvert, dans une température ambiante tempérée, en l’absence d’activité physique intense. La méthode de référence pour mesurer la température corporelle est le thermomètre électronique flexible par voie rectale. En pratique, chez les nourrissons de plus de 3 mois, il est recommandé de consulter pour des températures supérieures à 38,5 °C. La fièvre dite aiguë dure moins de 5 jours chez le nourrisson et moins d’une semaine chez l’enfant plus âgé. Au-delà, on parle de fièvre prolongée.
Infections Urinaires (IU)
Les infections urinaires (IU) sont des infections bactériennes qui peuvent toucher différentes parties de l'appareil urinaire. Elles sont principalement causées par des bactéries, mais peuvent aussi être d'origine mycosique.
Classification des IU
- Infections urinaires simples: Elles concernent des patientes n’ayant pas d’anomalie anatomique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire, sans pathologie générale sous-jacente. Le diabète est un facteur de risque, mais non considéré comme un facteur de risque de complication.
- Infections urinaires graves: Elles incluent les cas avec sepsis, choc septique, ou nécessitant un drainage des voies urinaires.
- Pyélonéphrite: C'est une infection urinaire haute touchant le bassinet et le parenchyme rénal, également d’origine bactérienne ou mycosique.
Microbiote Urinaire
L’arbre urinaire a longtemps été considéré comme stérile. Cependant, depuis 2013, des nouvelles techniques de séquençage génétique ont permis de mettre en évidence un microbiote urinaire.
Etiologie
Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment isolée dans les infections urinaires communautaires, représentant environ 70 à 90 % des cas identifiés. Staphylococcus saprophyticus est aussi couramment rencontré, en particulier chez les jeunes femmes durant la période estivale.
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Diagnostic
Le diagnostic d’une infection urinaire est avant tout clinique. La valeur statistique de la bandelette urinaire (BU) a été largement dévoyée tant son utilisation est simple. Néanmoins, elle présente de trop nombreuses failles pour être utilisée comme un outil indispensable à toute prise en charge d’infection urinaire. Une BU négative en cas de clinique typique d’infection urinaire ne doit pas faire écarter le diagnostic.
L’ECBU (examen cytobactériologique des urines) doit être réalisé dans des conditions parfaites de recueil (toilette antiseptique) et l’analyse au laboratoire doit être idéalement immédiate (sinon conservation possible 12 heures à 4 °C). Un seuil de leucocyturie ≥ 104/ml est considéré comme significatif. Chez l’homme, un seuil de bactériurie significative est de 103 UFC/ml, tandis que chez la femme, il est généralement de 104 UFC/ml, sauf pour E. coli et S. saprophyticus où le seuil est de 103 UFC/ml. La clinique prévaut sur ces seuils, et une IU ne doit pas être exclue face à une clinique évidente, même en cas de leucocyturie négative, notamment chez les patients immunodéprimés. Une bactériurie avec leucocyturie sans symptômes suggère une colonisation plutôt qu’une infection à traiter.
Prise en charge
La prise en charge est conditionnée par l’histoire naturelle et les risques évolutifs de chaque situation. Le choix de l’antibiothérapie repose sur l’efficacité, la tolérance, mais aussi sur le risque écologique individuel et collectif. La colonisation bactérienne (bactériurie asymptomatique) correspond à la présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestation clinique associée. Il n’y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte où un seuil de bactériurie à 105 UFC/ml est classiquement retenu. La leucocyturie n’intervient pas dans la définition.
Cystite Aiguë Simple
Il s’agit d’une maladie fréquente avec un inconfort variable. Il faut s’assurer cliniquement de l’absence de facteurs de risque de complication ou de pyélonéphrite aiguë paucisymptomatique (fébricule, lombalgie sourde). Un ECBU n’est pas nécessaire, la BU est le seul examen paraclinique suggéré, orientant le diagnostic mais non indispensable. Aucune imagerie n’est requise. L’évolution spontanément favorable est la norme après simple cure de diurèse (87 % de guérison à 10 jours). Le diagnostic sera porté devant la présence de troubles/symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) de la phase de remplissage notamment. Les brûlures urétrales permictionnelles ne sont pas pathognomoniques mais exceptionnellement absentes en cas de cystite aiguë simple car présentes dans 96 % des cas. L’antibiothérapie de première intention et de choix sera : l’association fosfomycine-trométamol (Monuril®) en dose unique.
Cystites Aiguës Compliquées
Il s’agit des cystites aiguës avec présence d’au moins un facteur de risque de complication. Le principe fondamental est de différer chaque fois que possible l’antibiothérapie pour prescrire un traitement d’emblée adapté à l’antibiogramme et avec la pression de sélection la plus faible possible. Sinon, l’antibiothérapie sera probabiliste avec, en première intention, la nitrofurantoïne. Une adaptation à l’antibiogramme est systématique.
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Cystites Récidivantes (CBR)
Les facteurs de risque identifiés dans la littérature sont : fréquence des rapports, 1re cystite avant 15 ans, nouveau partenaire, défaut d’hydratation et spermicide. Il est important de distinguer dans la prise en charge les jeunes femmes débutant leur vie sexuelle, des femmes ménopausées puisque les mécanismes et problématiques sous-jacents sont parfois très différents. Le catalogue mictionnel, outil indispensable dans la prise en charge étiologique des IU, permet de dépister des troubles acquis de la miction et de proposer une reprogrammation mictionnelle dans le cadre d’un défaut de diurèse ou d’une hyposensibilité vésicale. La prise en charge par antibiotiques au long cours doit rester exceptionnelle et n’est nécessaire que pour des cas bien particuliers. Les mesures hygiénodiététiques classiquement recommandées doivent être proposées de manière judicieuse et sont orientées par le catalogue mictionnel.
Pyélonéphrite Aiguë (PNA)
La PNA est une infection potentiellement grave, de bon pronostic si le traitement est bien conduit, mais avec un risque de suppuration locale (abcès rénal, phlegmon périnéphrétique, pyonéphrose) ou de généralisation de l’infection (sepsis grave). Le bilan clinique doit rechercher un facteur de risque de complication, une complication avérée ou un sepsis. L’homme immunocompétent n’est que rarement concerné par la pyélonéphrite aiguë non obstructive sauf dans le cadre du reflux vésico-urétéro-rénal. L’ECBU est systématique.
La PNA est de survenue rapidement progressive avec apparition dans les 24 à 48 heures d’une douleur en fosse lombaire d’intensité croissante devenant importante, sans irradiation, peu calmée par les antalgiques usuels type paracétamol, sans position aggravante ou antalgique. Elle est systématiquement accompagnée de signes généraux plus ou moins marqués (fièvre, asthénie, tachycardie) et fréquemment de signes digestifs liés à un iléus réflexe : nausées et vomissements notamment.
Une échographie rénale précoce est indiquée dans les 24 heures en cas de PNA hyperalgique. Dans les autres situations, l’échographie n’est pas recommandée systématiquement lors d’un premier épisode de PNA simple sans signe de gravité avec évolution favorable. En cas d’évolution défavorable à 72 heures d’antibiothérapie, il est recommandé d’effectuer un uroscanner.
Le traitement antibiotique de première intention repose sur les fluoroquinolones pour une durée de 7 jours (sauf dans le cas d’une prise d’antibiotiques de cette classe dans les 6 mois).
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Dans le cadre des formes graves, la pyélonéphrite aiguë obstructive ou colique néphrétique fébrile est de loin la forme la plus fréquente et la plus mortelle. Outre l’ECBU avec antibiogramme, un bilan biologique sanguin est recommandé : NFS, CRP, urée, créatinine. Un uroscanner est indiqué en urgence. L’hospitalisation est systématique. La PNA obstructive est une véritable urgence médicochirurgicale. Il existe une indication formelle à un drainage chirurgical des voies urinaires du haut appareil en urgence, soit par cathétérisme urétéral rétrograde (sonde urétérale ou sonde JJ), soit par néphrostomie percutanée échoguidée, en fonction des conditions anatomiques. Ce drainage chirurgical sera associé à une biantibiothérapie d’emblée qui ne doit pas être retardée et doit être mise en place dès le diagnostic posé.
Infections Urinaires Masculines
Les infections urinaires masculines sont très hétérogènes, des formes peu symptomatiques sans fièvre jusqu’au choc septique. Cette diversité justifie de moduler la prise en charge initiale en fonction des signes cliniques. L’ECBU, prélevé avant toute antibiothérapie, doit systématiquement être réalisé. La réalisation d’hémocultures, prélevées avant toute antibiothérapie, n’est recommandée qu’en cas de fièvre. Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée en urgence (< 24 h) à la recherche d’un résidu post-mictionnel.
Une durée de traitement minimale de 14 jours est recommandée pour les infections traitées par fluoroquinolones ou TMP-SMX, même chez les patients paucisymptomatiques. En présence d’une rétention aiguë d’urine, le drainage des urines en urgence est impératif. En présence d’un abcès prostatique, le traitement antibiotique est à lui seul souvent efficace.
Infections Materno-Fœtales (IMF)
Seules les infections bactériennes primitives seront étudiées dans ce chapitre. Les IMF, de transmission anté- ou pernatale, surviennent le plus souvent dans les 72 premières heures de vie. Les bactéries les plus fréquemment en cause sont le streptocoque du groupe B (SGB), puis Escherichia coli. Pour ce dernier, le sérotype capsulaire K1 est le plus redoutable, puisqu’il est responsable de méningites néonatales et de septicémies.
Diagnostic
Les données d’anamnèse concernant la grossesse ou l’accouchement sont essentielles pour suspecter une infection. Il n’existe pas de signe clinique spécifique. Les symptômes possibles sont nombreux, mais rarement tous réunis. Tout nouveau-né symptomatique est suspect d’infection jusqu’à preuve du contraire. Quand l’enfant est symptomatique, une antibiothérapie probabiliste par voie IV doit être administrée en urgence après bilan clinique, biologique et bactériologique.
Prise en charge
Après 48 heures de traitement, une réévaluation est faite, fondée sur l’état clinique de l’enfant et les résultats des examens paracliniques, en particulier bactériologiques. Si le nouveau-né est asymptomatique mais a des critères anamnestiques de suspicion d’IMF, la décision de traitement est fonction des critères présents (majeurs/mineurs) et de l’évolutivité d’éventuels marqueurs paracliniques. Le dépistage systématique du portage vaginal de SGB (prévalence ≈ 10 %) est recommandé à partir du terme de 34 SA.
Fièvre Aiguë chez l'Enfant
La fièvre aiguë de l’enfant est un symptôme très fréquent en pédiatrie et représente environ 20 % des motifs de consultation dans les services d’accueil d’urgence.
Physiopathologie
L’hypothalamus est le centre de contrôle de l’homéothermie (équilibre thermique du corps). La température corporelle moyenne est de 37 °C et résulte d’un équilibre entre thermogenèse et thermolyse. La fièvre est la conséquence des signaux envoyés à l’hypothalamus. En effet, les agressions externes telles que les bactéries ou virus entraînent une production de cytokines : tumor necrosis factor (TNF), interleukine (IL) 1, IL2… responsables d’influx nerveux visant à augmenter la température centrale. Il en résulte une vasoconstriction permettant de diminuer la thermolyse et des frissons pour augmenter la thermogenèse. Il s’agit le plus souvent d’une réaction adaptée de l’organisme à une situation pathologique.
Diagnostic
La démarche diagnostique repose avant tout sur l’interrogatoire et l’examen clinique, qui doivent être minutieux. Le carnet de santé est un outil d’aide indispensable. Un enfant est examiné une fois déshabillé. Chaque organe et chaque partie du corps doivent être examinés avec minutie. On commencera par évaluer en priorité l’état général et l’état hémodynamique. Les constantes doivent être systématiquement notées : poids, température, fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation.
Les examens complémentaires ne sont pas systématiques. En pédiatrie, la principale cause d’infection étant virale, les examens paracliniques ont peu souvent leur place. Leurs prescriptions doivent être justifiées par la présence de critère(s) de gravité : trouble hémodynamique, sévérité liée à l’étiologie ou au terrain ou à une fièvre mal tolérée et ou prolongée.
Prise en charge
Face à un enfant qui présente de la fièvre, il faudra toujours s’astreindre à répondre à 3 questions :- existe-t-il des troubles hémodynamiques ? - l’orientation tend-elle vers une étiologie sévère ? - existe-t-il un terrain à risque ? Il n’existe pas de corrélation entre l’importance de la fièvre et la gravité de l’infection.
Sepsis Sévère
C’est une réponse inappropriée à une infection. Le sepsis se présente sous forme de fièvre élevée, de frissons et de trouble hémodynamique : extrémités froides, marbrures, temps de recoloration cutanée (TRC) > 3 secondes, tachycardie, hypotension artérielle (rare et très tardif chez l’enfant). Il nécessite la pose d’une voie d’abord vasculaire rapide et un remplissage vasculaire en urgence.
Purpura Fulminans (PF)
Le purpura fulminans désigne un état de choc septique associé à une infection à Neisseria meningitidis, moins souvent à Streptococcus pneumoniae ou Staphylococcus aureus. C’est une urgence vitale. La lésion élémentaire, le purpura, est une lésion de couleur rouge à pourpre, ne s’effaçant pas à la vitropression. Il nécessite une prise en charge en urgence avec une voie veineuse, un remplissage vasculaire et une dose de ceftriaxone par voie intraveineuse ou intramusculaire.
Syndrome de Choc Toxinique
Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes sécrètent de nombreuses toxines pouvant être responsables d’infection sévère et de choc toxinique. Ce syndrome associe : rash cutané suivi de desquamation, fièvre, trouble digestifs, troubles hémodynamiques et défaillances d’organes. Sa prise en charge nécessite un remplissage vasculaire et une antibiothérapie adaptée.
Fièvre Mal Tolérée
Sont alors décrits des frissons, une cyanose péri-buccale, un état de léthargie, des marbrures, un malaise lors des poussées de fièvre. Cette description clinique nécessite un bilan sanguin afin d’éliminer une étiologie bactérienne.
Crise Convulsive Hyperthermique
Chez les enfants âgés de 9 mois à 5 ans, il peut se manifester une crise convulsive hyperthermique au moment d’une poussée de fièvre. Elle ne représente pas un critère de gravité en soi, mais un médecin doit examiner l’enfant au décours, afin d’éliminer un diagnostic différentiel, notamment une méningite ou méningo-encéphalite.
Fièvre Prolongée (plus de 5 jours)
En cas de fièvre persistante, depuis plus de 5 jours, il faut examiner l’enfant et éliminer en priorité une origine bactérienne ou la maladie de Kawasaki. Un bilan sanguin devra être pratiqué.
Infections Bactériennes Sévères
Pleuropneumopathie, méningite bactérienne, diarrhée invasive, infection ostéo-articulaire, dermohypodermites, ethmoïdite, angine phlegmoneuse, bactériémie occulte : toutes ces étiologies sont sévères. Il existe une urgence diagnostique et thérapeutique. Une infection bactérienne sévère nécessite fréquemment une hospitalisation d’au moins 48 heures, pour un traitement intraveineux initial.
Maladie de Kawasaki
Le critère diagnostique des formes typiques est une fièvre de durée supérieure ou égale à 5 jours et au moins 4 critères parmi 5 autres critères majeurs : conjonctivite bilatérale, non exsudative et indolore ; atteinte buccopharyngée : chéilite, stomatite, pharyngite ; éruption cutanée variable : maculopapuleuse, atteinte du siège avec desquamation dès J5 ; atteinte des extrémités : érythème des paumes et plantes, œdème, desquamation tardive après J10 ; adénopathies cervicales supérieures ou égales à 1,5 cm. Une prise en charge rapide par des immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse et l’aspirine à dose anti-inflammatoire permet dans une grande partie des cas de contrôler le syndrome inflammatoire et de prévenir les complications cardiaques, qui signent le pronostic de la maladie.
Âge
Une fièvre chez le nourrisson de moins de 3 mois nécessite une consultation aux urgences. C’est une infection néonatale bactérienne jusqu’à preuve du contraire. Les deux principaux germes incriminés sont le streptocoque du groupe B et l’Escherichia coli.
Immunodépression
Tout enfant immunodéprimé qui présente une fièvre nécessite une consultation aux urgences afin de réaliser un bilan sanguin.
Insuffisance Surrénale
Les fièvres chez les enfants présentant une insuffisance surrénale d’origine centrale ou périphérique sont à risque de décompensation aiguë.
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