La diarrhée chronique chez l'enfant est un motif de consultation fréquent en pédiatrie. Elle se définit par l'émission de plus de 3 selles liquides ou très molles par jour pendant plus d'un mois. On parle de diarrhée prolongée entre 2 et 4 semaines, et de diarrhée chronique au-delà de 4 semaines. Il est crucial de distinguer la diarrhée chronique d'autres conditions, telles que la fausse diarrhée de l'enfant constipé, les selles molles grumeleuses jaunes de l'enfant allaité au sein, ou les selles vertes lors de l'utilisation de préparations hydrolysées.
Importance de l'Analyse Sémiologique
L’analyse sémiologique est une étape essentielle qui permet d’éviter de toujours faire une pathologie d’une plainte alléguée des parents. En effet, la couleur et la consistance des selles sont physiologiquement variables. Il convient de savoir reconnaître la fausse diarrhée de l’enfant constipé (association de selles molles et dures, encoprésie), les selles molles grumeleuses jaunes de l’enfant allaité au sein, les selles vertes lors de l’utilisation de préparations hydrolysées.
Étiologies de la Diarrhée Chronique chez l'Enfant
L’étiologie des diarrhées chroniques chez l’enfant est habituellement reliée à l’âge. Les causes les plus fréquentes sont fonctionnelles, notamment chez le jeune enfant. Une diarrhée chronique sans retentissement pondéral est a priori fonctionnelle.
Diarrhée Fonctionnelle et Syndrome de l'Intestin Irritable
La diarrhée fonctionnelle associée ou non au syndrome de l’intestin irritable est la cause la plus fréquente. Elle est caractérisée par une diarrhée abondante nauséabonde isolée, avec débris alimentaires, survenant chez un enfant typiquement âgé de 6 mois à 3 ans, en parfait état général et ayant une croissance normale. La diarrhée est dans ce cas un symptôme isolé et aucun examen paraclinique n’est nécessaire au diagnostic. En cas de doute (hyperphagie, selles graisseuses), un dosage de l’élastase fécale peut éliminer une insuffisance pancréatique exocrine (autre cause de diarrhée chronique avec croissance parfois conservée grâce à une hyperphagie compensatrice). Le traitement fait appel à une modification du régime alimentaire visant à réduire les sucres fermentescibles : lactose, fructose, oligosaccharides et polyols (FODMAP).
Le syndrome de l’intestin irritable se traduit par un tableau clinique identique à celui de l’adulte, avec notamment une croissance staturo-pondérale conservée. Des douleurs abdominales peuvent être associées à de la diarrhée, de la constipation ou une alternance des deux.
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Maladie Cœliaque
La maladie cœliaque peut se révéler à cet âge et doit être évoquée après l’introduction du gluten chez un nourrisson dénutri avec diarrhée chronique et ballonnement abdominal ou devant des présentations atypiques. Les patients avec maladie cœliaque sont porteurs du génotype HLA-DQ2 (95 %) et/ou DQ8 (5 %). Le test diagnostique essentiel et suffisant en première intention est le dosage des IgA anti-transglutaminases (± IgA totales). Attention : le dosage des anticorps anti-transglutaminase ne doit être réalisé que chez un patient qui consomme du gluten, son exclusion pouvant faussement négativer le résultat. Si les IgA anti-transglutaminase sont supérieures à 10 fois la normale, un dosage des IgA anti-endomysium est demandé sur un deuxième prélèvement. La preuve définitive du diagnostic sera apportée par la réponse au régime d’exclusion stricte du gluten. Le régime d’exclusion consiste en l’éviction du gluten (blé, orge, seigle), quel qu’en soit le mode de présentation (plats cuisinés industriels, aliments panés, etc.). Une éducation thérapeutique, avec conseils diététiques et l’aide d’associations de malades, est utile pour favoriser l’observance et donc l’efficacité du traitement. Le régime est parfois difficile à accepter pour l’enfant et son entourage, notamment en cas de repas en collectivités ou à l’approche de l’adolescence.
Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI)
Les MICI sont à évoquer à cet âge. Il convient de savoir avant tout différencier des douleurs abdominales organiques et fonctionnelles.
Autres Causes Organiques
Les causes organiques les plus importantes font l’objet de paragraphes ou chapitres spécifiques : la maladie cœliaque, l’APLV, la mucoviscidose. La giardiase est une parasitose digestive pouvant être responsable de diarrhée chronique. Elle est souvent associée à un ballonnement abdominal. Le diagnostic peut être fait par l’examen parasitologique des selles (parfois mis en défaut). Les maladies congénitales de la digestion et de l’absorption se révèlent à cet âge. Une diarrhée majeure précoce doit faire évoquer : une atrophie microvillositaire, une dysplasie épithéliale, une diarrhée chlorée ou sodée congénitale.
Démarche Diagnostique
La démarche diagnostique est surtout clinique, orientant le choix des examens complémentaires.La démarche diagnostique de la diarrhée chronique chez l'enfant se déroule en plusieurs étapes :
- Qualifier la diarrhée: Il est essentiel de déterminer le type de diarrhée (motrice, de malabsorption, osmotique, sécrétoire, exsudative ou volumogénique) pour orienter le diagnostic.
- Diarrhée motrice: Selles prédominantes au réveil et en postprandial, groupées en salve, présence de débris alimentaires, impérieuses. Cède au jeûne. Absence d'AEG. Principales étiologies : Troubles fonctionnels intestinaux ++, hyperthyroïdie, diabète ancien, éthylisme chronique.
- Diarrhée de malabsorption: Carences, AEG, cassure de courbe de croissance chez l'enfant, ± selles graisseuses. Principales étiologies : Maladie cœliaque, insuffisance pancréatique exocrine, diminution de sécrétion des sels biliaires, cholestase, pullulation microbienne.
- Diarrhée osmotique: Selles liquides, absence d'AEG. Cède au jeûne ou à l'arrêt de l'ingestion de l'agent responsable. Principales étiologies : Prise de laxatifs, déficit en lactase (intolérance au lactose), intolérance aux FODMAPs, prise de magnésium, mannitol, sorbitol (bonbons, chewing gums), laxatifs osmotiques, anti-acides.
- Diarrhée sécrétoire: Selles abondantes et liquides, déshydratation, hypokaliémie. Ne cède pas au jeûne. Principales étiologies : Colites (MICI, infectieuses…), parasitoses (immunodépression), malabsorption primitive des acides biliaires, adénomes villeux et adénocarcinomes coliques, colites microscopiques, iatrogénie (laxatifs irritants, colchicine).
- Diarrhée exsudative: Si exsudation importante : hypoalbuminémie, déficit en immunoglobulines, hypocholestérolémie, lymphopénie. Principales étiologies : Toutes les entéropathies, tumeurs, péricardites constrictives, lymphangiectasie primitive (exceptionnelle).
- Diarrhée volumogénique: Très rare. Ressemble à une diarrhée motrice et/ou de malabsorption. Principales étiologies : Zollinger-Ellison, mastocytose systémique.
- Anamnèse et Examen clinique: Un interrogatoire minutieux est essentiel, portant sur les médicaments pris jusqu'à 3 mois avant la diarrhée (antibiotiques, IPP, colchicine, AINS, ISRS, veinotoniques, metformine, immunothérapie, olmésartan, mycophénolate mofétil), les antécédents personnels et familiaux, les antécédents de chirurgie digestive, la consommation d'alcool, la consommation de lait, les voyages, l'état général et les signes de carence, les courbes de croissance chez l'enfant, les caractéristiques de la diarrhée, les signes fonctionnels associés, le terrain vasculaire (ischémie mésentérique), et les flushs (syndrome carcinoïde). L'examen physique doit inclure un examen pelvien et de la marge anale, ainsi qu'un toucher rectal.
- Examens paracliniques de première intention: Les examens biologiques comprennent une NFS, un ionogramme sanguin, la créatinine, la calcémie corrigée, l'albuminémie, la phosphorémie, la magnésémie, la ferritinémie, la vitamine B9, la vitamine B12, le TP (et facteur V si abaissé : recherche d'une carence en vitamine K), et en cas de malabsorption d'origine biliaire : vitamines A, D, E, K. Pour l'étiologie, on réalise une CRP, une électrophorèse des protéines sériques, une TSH, une glycémie à jeun, un examen parasitologique des selles, une sérologie VIH, et un dosage des IgA anti-transglutaminase (IgG en cas de déficit en IgA totales) + IgA totales.
- Endoscopies: Des endoscopies hautes et basses avec biopsies multiples étagées sont souvent indiquées, notamment en l'absence de diagnostic évident, en cas de diarrhée lésionnelle (diarrhée exsudative ± sécrétoire ± selles glairo-sanglantes), si un syndrome de l'intestin irritable avec symptomatologie diarrhée est évoqué, ou en présence de signes d'alarme (rectorragie, AEG, modification récente ou inexpliquée du transit, âge > 50 ans).
- Examens complémentaires de deuxième et troisième intention: Scanner abdomino-pelvien (sans puis avec injection), fécalogramme, test au rouge carmin si suspicion de diarrhée motrice, test respiratoire au glucose (recherche de pullulation microbienne), dosages hormonaux (diarrhées sécrétoires), test respiratoire au lactose ou test d'exclusion du lactose (recherche d'intolérance au lactose).
Spécificités chez l'Enfant
Les diarrhées néonatales relèvent d'une prise en charge d'emblée spécialisée. L'évaluation de la courbe de croissance staturo-pondérale est essentielle, ainsi que la prise en compte du calendrier d'introduction des aliments. L'émission de selles nocturnes est un bon argument en faveur d'une étiologie organique. Le bilan doit être orienté par l'âge et le contexte, et évaluer le retentissement en cas de malabsorption.
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Diarrhée Fonctionnelle
Très fréquente chez les enfants âgés de 6 mois à 3 ans. Elle se manifeste par une diarrhée isolée, abondante, nauséabonde, avec présence de débris alimentaires. La croissance est conservée et l'état général est bon. Aucun bilan n'est nécessaire.
Maladie Cœliaque
A suspecter après l'introduction du gluten. Elle se manifeste par une cassure d'une ou des courbes staturo-pondérales et une dénutrition. Le bilan paraclinique (à réaliser avant tout régime d'exclusion du gluten) comprend la biologie (IgA anti-transglutaminase (IgG en cas de déficit en IgA totales) + IgA totales) et la fibroscopie avec biopsies duodénales. Chez l'enfant, si IgA antitransglutaminase >10 N, on peut rechercher une positivité des IgA anti-endomysium sur un autre prélèvement.
Traitement
Le traitement est étiologique et symptomatique. Le lopéramide (ralentisseur du transit) peut être utilisé avec prudence, en respectant les contre-indications (enfant < 8 ans, diarrhée à germes invasifs, syndrome dysentérique, poussée de MICI).
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