Découvrez Tout sur le Code Annoté PMI : Protection Maternelle et Infantile Révélée

Introduction

La Protection Maternelle et Infantile (PMI) est un domaine crucial de la santé publique, visant à assurer le bien-être des femmes enceintes et des enfants. Cet article explore la définition de la PMI, son évolution historique, en mettant en lumière son importance et les acteurs impliqués.

Définition de la PMI

La Protection Maternelle et Infantile (PMI) est un ensemble de mesures et de services destinés à protéger la santé des femmes enceintes, des mères et des enfants de moins de six ans. Elle englobe des actions de prévention, de dépistage, d'éducation à la santé et d'accompagnement social.

L’expression « Protection maternelle et infantile » (en anglais « Maternal and Child Welfare ») ne rend qu’imparfaitement compte des préoccupations des autorités, qui s’intéressent en fait plus à la mortalité infantile qu’à la mortalité maternelle, du moins dans un premier temps. Certes, les deux questions sont assez inséparables et les documents témoignent souvent de cette ambivalence, à l’instar du fameux rapport d’enquête sur les causes de la mortalité infantile de 1917, qui, en dépit de son titre, évoquait aussi la morbidité et la mortalité des femmes en couches. On ne saurait cependant minorer le fait que, en Gold Coast comme ailleurs, c’est surtout de façon incidente que l’on s’attache à la réduction du taux de mortalité maternelle : s’il est évident pour les contemporains que la mortalité infantile fait peser une menace sur le développement démographique de la colonie, la mortalité maternelle pour sa part semble ne l’obérer qu’indirectement, ou seulement de façon différée. À ce titre, elle inquiète moins.

En Gold Coast comme ailleurs, c’est donc graduellement que l’on consent des efforts pour réduire les décès post-partum afin de conserver les capacités reproductives des femmes et d’assurer ainsi la croissance de la population. Ainsi, ce n’est qu’à partir de 1932 que le Département médical, par la voix de son directeur, demande aux services de l’état civil de prévoir une rubrique spécifique pour les morts maternelles afin de pouvoir en suivre plus précisément l’évolution. C’est tardivement qu’apparaît un intérêt pour la mortalité maternelle en soi ; et même au-delà des années 1930, celle-ci reste presque toujours liée à la mortalité infantile - l’inverse n’étant pas vrai.

Objectifs de la PMI

Les principaux objectifs de la PMI sont :

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Réduction de la mortalité infantile et maternelle : En assurant un suivi médical régulier pendant la grossesse et après l'accouchement, la PMI contribue à diminuer les risques de complications et de décès.
Amélioration de la santé des enfants : La PMI propose des consultations médicales, des vaccinations et des conseils en matière de nutrition et d'hygiène pour favoriser le développement optimal des enfants.
Soutien aux parents : La PMI offre un accompagnement aux parents, notamment en matière d'éducation à la santé, de conseils sur l'allaitement et de soutien psychologique.
Dépistage précoce des troubles du développement : La PMI permet de détecter précocement les troubles du développement chez les enfants et de mettre en place des interventions adaptées.

Évolution historique de la PMI

Les débuts de la PMI

Dans les années 1920, plusieurs centres de Protection maternelle et infantile (PMI) ont été inaugurés dans différentes villes. L’histoire de ces institutions révèle que la PMI est un domaine en pleine croissance dans l’entre-deux-guerres, principalement sous l’égide du gouvernement, puis que l’État colonial finit par déléguer une partie de ce travail à d’autres acteurs, ce qui s’accompagne d’une certaine raréfaction des documents administratifs. En effet, à partir des années 1940, les agents de la PMI ne relèvent plus tous du Medical Department, qui devient de ce fait moins prolixe sur le sujet.

En une vingtaine d’années, on passe d’une Protection maternelle et infantile considérée comme une « affaire d’État » - c’est-à-dire un domaine réservé des pouvoirs publics - à une entreprise mixte, impliquant des missionnaires et des institutions caritatives telles que la Croix Rouge.

Comme souvent en Afrique subsaharienne, les premiers pas de la PMI ont été effectués par des missionnaires. En l’occurrence, la pionnière était l’épouse d’un missionnaire de la Mission presbytérienne écossaise : Jessie Beveridge, médecin, avait installé en janvier 1921 une rudimentaire « clinique » à Osu, un quartier d’Accra, derrière l’école de la mission. Elle y examinait les écoliers mais ouvrait également sa consultation aux mères qui souhaitaient lui amener leurs enfants - lesquelles furent, semble-t-il, rapidement nombreuses. Cet effort, apprécié par le gouvernement, valut à la clinique du Dr Beveridge un soutien financier, sous forme de médicaments gratuits et d’une subvention couvrant le salaire d’un (ou d’une ?) interprète. Cette coopération entre gouvernement et missions allait certes connaître quelques développements ultérieurs. Mais la principale caractéristique des établissements destinés à la santé des mères et des enfants qui fleurissent dans la prospère colonie de la seconde moitié des années 1920 est qu’après maints débats, et à une exception près, ils sont finalement tous publics et placés directement sous l’égide du Medical Department. En 1926 encore, les autorités envisageaient de laisser la PMI aux mains des missions chrétiennes, avec diverses réflexions sur un partage régional entre missions et sur la contribution financière du gouvernement. Mais après le rapport d’un comité ad hoc, qui conseille au gouverneur de conserver le contrôle de ce secteur, Guggisberg décide en 1927 de faire de la PMI une chasse gardée du gouvernement, du moins dans toutes les zones où il existe des écoles publiques. Non seulement c’est donc le Département médical qui devra définir les grandes lignes de la politique de PMI, mais encore, c’est le Trésor public qui prend en charge la construction des établissements, leur équipement et leur fonctionnement. Dans tout le Sud du pays, on assiste peu après 1920 au « boom » des services de PMI, matérialisés par des bâtiments expressément destinés à cette activité. Ces centres exclusivement destinés à la PMI sont généralement construits en dur, contrairement à la toute première clinique en pisé de la Mission presbytérienne à Osu. Certes, les autorités optent parfois pour des solutions temporaires, louant des locaux plus ou moins bien adaptés, comme ceux dans deux quartiers d’Accra en 1923 et 1924, à Christiansborg et James Town.

Le coût de construction de ces bâtiments est loin d’être insignifiant, puisqu’il s’élève à plusieurs milliers de livres sterling (six mille à Accra, douze mille à Kumasi) et que les budgets initiaux sont régulièrement dépassés. L’effort consenti est d’autant plus remarquable qu’en outre, le gouvernement recrute, emploie et rétribue le personnel qui y travaille. La médecine préventive destinée aux enfants (et éventuellement aux mères) est donc, du moins dans les années 1920, conçue et organisée comme la responsabilité directe du gouvernement, qui ne délègue ou ne sous-traite qu’exceptionnellement ce domaine d’intervention. Si les années 1920 voient perdurer quelques centres missionnaires qui fournissent des services de PMI, c’est surtout dans des zones indirectement contrôlées par le gouvernement, comme le Togoland.

On ne saurait insister trop sur le fait que par son caractère public, la PMI en Gold Coast est exceptionnelle et contraste avec la grande majorité des colonies britanniques en Afrique, s’écartant en particulier du « modèle ougandais ». En effet, dans ce dernier, la médecine préventive pour femmes et enfants, tout comme la formation des sages-femmes, sont entièrement dévolues aux missionnaires. Les écoles de sages-femmes (Maternity Training Schools), gérées par la Church Missionary Society avec l’aval du gouvernement, y sont devenues un véritable exemple pour l’Empire britannique et ont inspiré d’autres colonies, telles que le Kenya ou le Tanganyika. Rien de tel en Gold Coast, où, si les sources restent muettes sur les raisons de ce choix, elles indiquent cependant bien que la politique initiale consistait à laisser (presque) l’intégralité de la PMI entre les mains du secteur public. De ce fait, la situation en Gold Coast se distingue nettement des colonies britanniques (ou encore du Congo belge).

Mais les raisons de ce choix sont sans doute aussi plus profondes : comme on l’a vu, dès l’origine, c’est le gouvernement qui s’est saisi - ou a été saisi - de la question de la mortalité infantile. L’enquête de 1917, mandatée par le gouverneur, est chapeautée puis conclue par les responsables du Medical Department. La réduction de la mortalité infantile (et maternelle) est alors affichée comme une priorité des autorités publiques.

Les premiers centres publics de Protection infantile ouvrent dans les principales villes dans la première moitié des années 1920. Il s’agit alors de petits établissements, généralement dépourvus de lits (à part à Kumasi) car conçus uniquement pour des consultations, qui sont le lot de la médecine préventive. Ils sont donc en principe destinés aux femmes enceintes (pour le suivi de grossesse) et aux enfants en bonne santé : ceux-ci sont auscultés par les médecins, qui suivent l’évolution de leur taille et de leur poids, ces centres servant par ailleurs pour la pesée des bébés jusqu’à l’âge d’un an au moins (weighing clinics, ouvertes une demi-journée par semaine). Au cas où une maladie serait diagnostiquée, le patient est censé être réorienté soit vers un établissement hospitalier soit vers un praticien libéral. Par ailleurs, les médecins de PMI donnent diverses recommandations aux mères en matière d’hygiène, d’alimentation, de soins aux nourrissons et aux jeunes enfants.

Les femmes qui fréquentent ces centres se voient distribuer une carte, avec un numéro correspondant à l’enfant qu’elles accompagnent.

Ces centres sont l’une des grandes fiertés du Département médical, comme l’attestent deux photos publiées dans le rapport annuel de 1927-1928. Le premier cliché montre le tout nouveau centre de PMI de Sekondi, devant lequel pose un groupe de femmes et d’enfants, avec au centre deux femmes blanches coiffées du traditionnel casque colonial. La seconde image est assez semblable, à ceci près qu’on n’y voit pas clairement le bâtiment (il s’agit sans doute, à Shama, d’un édifice ayant d’autres usages mais abritant ponctuellement le centre de PMI), qu’on y distingue des écoliers reconnaissables à leur uniforme, et enfin une seule femme blanche chapeautée du casque colonial. Dans les deux cas, la mise en scène consiste à exposer le succès de ces centres auprès de la population féminine et le rôle central des femmes médecins qui se dévouent à cette cause. En effet, le personnel qui y est employé dans les années 1920 est largement féminin et blanc, comprenant une femme-médecin et une infirmière spécialisée en santé publique (Health Sister ou Health Nurse), néanmoins assistées d’un interprète africain.

L’année 1930 marque l’âge d’or de la PMI publique en Gold Coast, avec pas moins de neuf doctoresses travaillant dans différents centres. La géographie de la PMI, lue à travers ces établissements, est éloquente : c’est toute la Colonie « utile », urbaine et bien intégrée à l’économie coloniale, qui en est équipée. En 1928, trois agglomérations sont dotées de centres gérés par le gouvernement : Accra (avec deux centres), Sekondi (avec en outre une annexe non loin, à Shama) et Kumasi.

La concentration dans la zone méridionale du pays est donc extrême. La même année, le rapport indique que le nombre de centres a encore augmenté à Accra et que d’autres villes du Sud, comme Ho et Nsawam (bourgade pourtant modeste), ont également vu apparaître des activités de PMI - à défaut d’un centre en bonne et due forme. L’ouverture d’un centre dans une ville a une incidence immédiate sur la zone d’attractivité : ainsi le nouveau centre de Koforidua draine-t-il dès 1930 les villageoises des environs, qui délaissent ainsi les centres de la ville d’Accra.

Mais au début des années 1930, la PMI connaît partout un tournant majeur, avec la crise économique mondiale qui frappe la Gold Coast dès 1930-1931. Apparaît alors sur la scène de la maternité coloniale un nouvel acteur : la Croix Rouge.

Évolution des acteurs impliqués

Initialement portée par les pouvoirs publics, la PMI a vu l'implication croissante d'autres acteurs, tels que les missionnaires et les institutions caritatives comme la Croix-Rouge. Cette évolution s'est accompagnée d'une certaine raréfaction des documents administratifs, notamment à partir des années 1940, lorsque les agents de la PMI ne relevaient plus tous du Medical Department.

La PMI : une affaire de femmes ?

Rappelons d’emblée que la médecine préventive est traditionnellement un volet moins noble, moins prestigieux et moins prisé que la médecine curative. En effet, quels que soient ses avantages pour la population, elle est moins valorisante pour le médecin, qui se « contente » de préserver la santé publique plutôt que de déployer son savoir et d’être dans l’action. Il n’est donc pas fortuit que la médecine préventive soit longtemps perçue comme « féminine », puisque relevant finalement plus du care que du cure - plus du soin que de la thérapeutique. Ceci est encore plus vrai quand il s’agit de santé maternelle et infantile, deux domaines relevant des rôles féminins traditionnels que sont la reproduction et le soin des enfants. C’est donc à un double titre que la PMI serait « féminine » : parce que préventive d’une part et parce que tournée vers la santé reproductive et les plus jeunes d’autre part. Enfin, l’aspect éducatif de la PMI, dans le cadre de laquelle les médecins ont pour mission d’instruire les mères dans les règles d’hygiène, de puériculture et d’alimentation, ajoute encore au caractère « féminin » de cette branche médicale.

Cette conviction est si forte que non seulement elle semble partagée par tous les responsables médicaux ou administratifs de la Gold Coast dans les années 1920 mais encore aucun document n’en donne les raisons : que la PMI soit un travail de femme semble relever de l’évidence, du sens commun. Comme tout ce qui paraît « naturel », cette certitude se passe d’explication : c’est en vain qu’on en cherche dans les sources, qui à ce titre n’ont d’ailleurs rien de spécifiquement colonial. En outre, cette conviction est puissamment relayée par l’influente Fédération des femmes médecins britanniques, qui fait alors figure de groupe de pression féministe dans la profession médicale. Dans les années 1930, la Fédération, qui s’efforce de promouvoir les carrières coloniales de femmes médecins, s’empare de la question de la mortalité maternelle et infantile en Afrique, affirmant que les taux baisseraient si davantage de doctoresses y étaient envoyées.

Le résultat en est qu’avant leur départ, la quasi-totalité des femmes médecins recrutées pour la Gold Coast ont signé un contrat stipulant que l’essentiel de leur travail relèverait de la protection maternelle et infantile et qu’à ce titre, elles dépendraient de la branche sanitaire du Département médical - ce qui n’était pas sans conséquences sur leurs revenus. Toutes ces doctoresses portent le titre de Woman Medical Officer (WMO) ou de Lady Medical Officer (LMO). Or une seule d’entre elles, le Dr Cicely Williams, avait expressément précisé sa préférence pour la pédiatrie et la protection infantile, ce qui prouve que ses consœurs n’avaient sans doute pas d’attirance particulière pour ce domaine.

Le premier accroc à cette logique survient de façon presque anecdotique en 1927. Sans protester officiellement contre le travail qu’on lui a confié, le Dr Kathleen O’Halloran, WMO au centre de PMI de Sekondi, fait preuve de si peu d’enthousiasme qu’elle ébranle la conviction de son supérieur sur l’inclination naturelle des femmes pour cette spécialité. Le Dr Quin prend note de son manque d’intérêt pour le travail au centre de PMI - où elle ne passerait que deux minutes en consultation avec chaque jeune patient - et ne cache pas sa contrariété quand, l’ayant encouragée à participer à des visites à domicile prénatales et postnatales, il se voit adresser un refus catégorique.

Cependant, le cas individuel de Kathleen O’Halloran était insuffisant pour remettre en cause la profonde conviction selon laquelle les doctoresses étaient naturellement prédisposées pour la PMI. Elle pouvait après tout constituer l’exception qui confirme la règle. I have not found the conditions under which I was asked to work very satisfactory […].

Elle souligne là une double limite de la politique coloniale : non seulement les femmes médecins sont …

La retraite du combattant et ses implications

Toutes les personnes qui ont été engagées, ou qui le sont toujours aujourd’hui, dans des opérations extérieures pour le compte du ministère des Armées peuvent bénéficier d’une retraite spécifique en tant qu’ancien combattant. La carte du combattant permet également de pouvoir bénéficier de la retraite du combattant à partir de 65 ans. Dans certains cas, la retraite du combattant peut être attribuée à partir de 60 ans. La retraite du combattant versée aux titulaires de la carte du combattant se cumule avec les autres pensions de retraite dont ils peuvent déjà bénéficier. Cette retraite allouée aux anciens combattants, jusqu’à leur décès, est annuelle, mais son versement intervient tous les semestres. La retraite du combattant est « personnelle ». Cette demande s’effectue par le biais d’un formulaire (le cerfa n°10860*04) notamment disponible en téléchargement sur le site Internet de l’ONACVG. Pour les titulaires de la carte du combattant qui ont la nationalité française, il s’agit d’une photocopie de leur pièce d'identité, de leur carte Vitale ou de l'attestation Vitale, de leur carte du combattant pour celles délivrées avant 2010. Les anciens combattants de nationalité étrangère doivent en plus fournir un extrait d'acte de naissance ou une fiche d'état civil lisible et rédigé en français.

Pension des ayants cause

La pension des ayants cause des originaires d'un territoire dont le ressortissant était habilité à servir dans l'armée française et non mariés sous le régime du code civil, est partagée par parts égales entre les conjoints survivants dont le mariage, conforme, à la date de l'acte, au droit du pays concerné, réunit les conditions fixées au présent chapitre. Ces parts de pension sont éventuellement majorées pour les enfants à charge de chaque lit dans les conditions fixées par l'article L. En cas de décès d'un conjoint survivant, les enfants âgés de moins de vingt-et-un ans issus de son mariage avec le défunt bénéficient de la pension ou de la part de pension à laquelle il aurait pu prétendre. En cas de remariage, ils peuvent exercer ces droits dans les conditions fixées par l'article L. 141-7. Lorsqu'il existe plusieurs orphelins issus de mariages différents, la part correspondant à chaque conjoint survivant inhabile à exercer ses droits est répartie de façon à ce que chaque orphelin perçoive une part égale de pension. La preuve du mariage et de la filiation est faite par la production d'actes régulièrement inscrits suivant les prescriptions des textes régissant, à la date de l'acte, l'état civil du pays concerné.

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Code Annoté PMI : Définition et Évolution de la Protection Maternelle et Infantile