Le choc septique obstétrical est une complication grave, potentiellement mortelle, survenant pendant la grossesse, l'accouchement ou la période post-partum. Il s'agit d'une urgence médicale nécessitant une reconnaissance rapide et une prise en charge agressive. Cet article explore les causes, les symptômes, le diagnostic et les traitements disponibles pour cette affection.
Introduction
La septicémie ou sepsis correspond à une réaction inflammatoire généralisée suite à une infection grave par des agents pathogènes (bactéries, virus ou parasites). Le sepsis n’est pas une pathologie en soi, mais plutôt une réaction qui se manifeste lorsque tous les organes et l’organisme sont touchés par une grave infection. Le choc septique est une aggravation soudaine de l’état général, en association avec une chute de la tension artérielle.
Causes du Choc Septique Obstétrical
Plusieurs facteurs peuvent conduire à un choc septique obstétrical. Les infections sont les causes les plus fréquentes, notamment :
- Infections urinaires: Les infections urinaires, si elles ne sont pas traitées rapidement, peuvent évoluer vers une septicémie.
- Infections intra-utérines (Chorioamniotite): C’est une infection des membranes fœtales et/ou de la decidua maternelle et/ou des autres composants de la cavité amniotique (liquide amniotique, placenta, cordon ombilical et fœtus). Elle est le plus souvent ascendante et plurimicrobienne, par exemple à la suite d'une rupture des membranes. Plus rarement, elle est liée à une dissémination hématogène, notamment dans le cadre de la listériose. Les bactéries les plus fréquemment en cause sont les streptocoques et les bacilles à Gram négatif.
- Endométrite Post-partum: L'infection utérine du post-partum, souvent appelée endométrite, est une complication courante qui peut survenir après tous les types d'accouchement. Il s'agit d'une infection de la muqueuse utérine qui est généralement de nature bactérienne. L'infection peut provenir de bactéries déjà présentes dans les voies génitales de la femme, ou être introduite au cours du travail et de l'accouchement.
- Avortement Septique: Un avortement septique correspond à une infection grave qui se développe dans l'utérus après une interruption de grossesse, qu'elle soit spontanée ou provoquée. Cette pathologie survient lorsque des bactéries remontent dans l'appareil génital et provoquent une infection qui peut rapidement s'étendre à tout l'organisme.
- Infections liées à Capnocytophaga canimorsus: Ce germe est hébergé par la flore buccale normale du chien. Il est parfois responsable d’infections humaines gravissimes lorsque le système immunitaire est défaillant. Une infection à C. canimorsus est associée à une morsure de chien dans 60 % des cas, à un léchage sur une lésion cutanée préexistante dans environ 30 % des cas.
- Listériose: Cette infection d’origine alimentaire reste rare (30 à 50 cas par an en France) mais particulièrement sévère (25-30 % de pertes fœtales, 40-50 % de prématurités induites par l’infection).
- Grippe: Comme toute infection, une grippe sévère peut entraîner des pertes fœtales ou des accouchements prématurés.
- Hépatite E: Le génotype 1 est responsable d’hépatites fulminantes au troisième trimestre de grossesse. Il existe un risque de transmission verticale du virus et une mortalité néonatale non négligeable.
Outre les infections, d'autres facteurs peuvent contribuer au développement d'un choc septique obstétrical, notamment :
- Pathologies thromboemboliques
- Urgences chirurgicales maternelles (ex. appendicite ou cholécystite, de diagnostic plus complexe)
- Déshydratations compliquant une diarrhée
- Voyageuse: Le paludisme (plus sévère chez la femme enceinte, avec un risque accru d’accès pernicieux et d’hypoglycémies, et une mortalité accrue en cas de neuropaludisme).
Symptômes du Choc Septique Obstétrical
Les symptômes du choc septique obstétrical peuvent être variés et évoluer rapidement. Il est crucial de reconnaître les signes précoces pour une intervention rapide. Les symptômes courants incluent :
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- Fièvre: Une température corporelle supérieure ou égale à 38 °C.
- Frissons
- Tachycardie: Une fréquence cardiaque élevée (supérieure à 100 bpm).
- Tachypnée: Une respiration rapide.
- Hypotension artérielle: Une pression artérielle basse (inférieure à 90/60 mmHg).
- Douleurs abdominales basses
- Pertes vaginales anormales: Lochies nauséabondes ou flux inhabituellement abondant.
- Oedème aigu du poumon (OAP)
- Confusion mentale
- Oligurie: Diminution de la production d'urine.
- Marbrures: Apparition de taches violacées sur la peau.
Dans les cas d'infection à Capnocytophaga canimorsus, des symptômes spécifiques peuvent inclure :
- Purpura fulminans: Pathologie caractérisée par des taches violacées sur le corps résultant d’un trouble de la coagulation.
- Gangrène
Diagnostic du Choc Septique Obstétrical
Le diagnostic du choc septique obstétrical repose sur une combinaison d'éléments cliniques, biologiques et radiologiques.
- Examen clinique: Recherche de signes de gravité maternels (défaillance circulatoire, respiratoire, neurologique) et obstétricaux (perte de liquide, hémorragie génitale, modification du col, disparition des mouvements actifs fœtaux). L’ensemble du tégument doit être examiné avec attention. Il faut savoir reconnaître les éruptions caractéristiques des viroses. Un examen obstétrical est indispensable. Il comporte une mesure de la hauteur utérine et la recherche de contractions, une auscultation des bruits du cœur du fœtus, un examen au spéculum.
- Examens biologiques:
- Hémogramme: Pour évaluer le nombre de globules blancs, de plaquettes et d'hémoglobine.
- Protéine C réactive (CRP): Un marqueur d'inflammation.
- Hémocultures: Pour identifier la présence de bactéries dans le sang. On réalise 2 à 3 paires d’hémoc. Résultats: en 24-48h (sensibilité de 80-90% au 1er prélèvement, +10% avec le 2e prélèvement). Isolement d’un même germe sur plusieurs hémoc.
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU): Pour détecter une infection urinaire.
- Prélèvement vaginal: Avant toute antibiothérapie.
- Sérologies: Selon le contexte (rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirus, VIH, parvovirus B19, etc.).
- Recherche de paludisme ou d’arbovirose: En cas de retour d’une zone d’endémie et de symptômes dans un délai compatible (< 2 semaines après le retour pour une arbovirose).
- Examens radiologiques:
- Échographie: Technique d’imagerie de choix chez la femme enceinte pour la démarche diagnostique devant un point d’appel gynécologique ou digestif.
- Radiographies: Ne sont pas contre-indiquées, mais doivent être justifiées et l’utérus doit être protégé par un tablier de plomb lors de l’examen.
- Scanner: Doit rester exceptionnel, et discuté avec un obstétricien.
Dans les cas suspects d'infection à Capnocytophaga canimorsus, l'examen au microscope d’une goutte de sang (frottis sanguin) peut révéler la présence de bacilles intracellulaires.
Traitement du Choc Septique Obstétrical
Le traitement du choc septique obstétrical est une urgence médicale qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire en unité de soins intensifs. Les objectifs du traitement sont de stabiliser la patiente, d'éradiquer l'infection et de prévenir les complications.
- Antibiothérapie: Une antibiothérapie à large spectre doit être instaurée rapidement, après avoir effectué les prélèvements bactériologiques nécessaires. L’antibiothérapie, recommandée en cas de suspicion de listériose, repose sur l’amoxicilline (résistance intrinsèque aux céphalosporines).
- Réanimation hémodynamique: Remplissage vasculaire pour maintenir une pression artérielle adéquate. L’avortement septique constitue une urgence médicale qui nécessite une hospitalisation immédiate. La prise en charge repose sur trois piliers fondamentaux : l'antibiothérapie, l'évacuation utérine et le traitement symptomatique.
- Support respiratoire: Oxygénothérapie ou ventilation mécanique si nécessaire.
- Évacuation utérine: En cas d'infection intra-utérine ou d'avortement septique, une évacuation utérine peut être nécessaire pour éliminer la source de l'infection.
- Traitement des complications: Correction des troubles de la coagulation, de l'insuffisance rénale ou d'autres défaillances organiques.
- Soins de support: Maintien d'une glycémie stable, prévention des escarres, nutrition adéquate.
Dans les cas d'infection à Capnocytophaga canimorsus, un cocktail de quatre antibiotiques (cefotaxime, amoxicilline, ofloxacine, gentamicine) par voie intraveineuse peut être administré.
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Prévention du Choc Septique Obstétrical
La prévention du choc septique obstétrical repose sur plusieurs mesures :
- Soins prénataux: Un suivi régulier pendant la grossesse permet de détecter et de traiter rapidement les infections urinaires ou autres problèmes de santé.
- Hygiène: Une bonne hygiène personnelle et des pratiques d'accouchement sûres contribuent à prévenir les infections.
- Vaccination: La vaccination antigrippale est fortement recommandée à tout terme de la grossesse, en période épidémique pendant la grossesse, car elle protège la mère et l’enfant à naître.
- Prévention de la listériose: Éviter la consommation d'aliments à risque pendant la grossesse (fromages au lait cru, charcuteries crues, etc.).
- Prise en charge rapide des infections: Toute infection survenant pendant la grossesse ou après l'accouchement doit être traitée rapidement et efficacement.
- Prophylaxie antibiotique: En cas de rupture prématurée des membranes ou d'accouchement par césarienne, une prophylaxie antibiotique peut être administrée pour prévenir les infections.
- Hygiène des mains: L'introduction de pratiques d'hygiène dans les soins de maternité, telles que le lavage des mains et la stérilisation des instruments, a considérablement réduit l'incidence de la septicémie puerpérale.
Infections Post-partum
En termes cliniques, les infections post-partum font référence aux infections bactériennes qu'une femme peut développer après l'accouchement.
Les infections du post-partum peuvent présenter divers symptômes, en fonction du type d'infection et de sa gravité.
Un flux inhabituellement abondant (par exemple, saturant une serviette toutes les heures) peut indiquer une hémorragie post-partum, tandis que la présence de gros caillots peut suggérer une atonie utérine.
Les responsables courants des infections du post-partum, comme les espèces Streptococcus, Staphylococcus et E.coli, hébergent des endotoxines.
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Des points de suture post-partum infectés peuvent se traduire par une rougeur accrue autour de la plaie, un éclatement de la plaie et une émanation de pus de la plaie.
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