L'endométriose, une affection gynécologique chronique touchant environ 10 % des femmes en âge de procréer, suscite de nombreuses interrogations quant à son impact sur la fertilité. Bien que souvent associée à l'infertilité, il est crucial de comprendre que toutes les femmes atteintes d'endométriose ne sont pas infertiles. Cet article vise à explorer en profondeur le lien entre l'endométriose et la fertilité, en abordant les mécanismes en jeu, les options de traitement disponibles et les perspectives pour les femmes concernées.
Qu'est-ce que l'Endométriose ?
L'endométriose est définie par la présence de cellules de l'endomètre (la couche interne de l'utérus) en dehors de la cavité utérine. Ces cellules ectopiques se retrouvent le plus souvent au niveau du pelvis, affectant les ovaires, les trompes de Fallope, l'utérus et parfois même l'appareil digestif ou urinaire. Cette condition peut entraîner la formation de lésions, d'adhérences et de kystes, notamment sur les ovaires.
Paradoxalement, malgré le nombre important de femmes touchées, l'endométriose reste une pathologie encore méconnue et sous-diagnostiquée. En France, une campagne de sensibilisation a été lancée en 2016, suivie de recommandations nationales en 2017 et de la création de centres experts.
Endométriose et Infertilité : Un Lien Complexe
L'endométriose est une cause possible d'infertilité, touchant 30 à 40 % des femmes atteintes. La présence de tissu endométrial en dehors de l'utérus peut perturber le fonctionnement normal des organes reproducteurs, entraînant une diminution de la fertilité. L'endroit où se trouvent les lésions d’endométriose détermine l’impact de la pathologie sur la fertilité.
Par ailleurs, une étude relayée par l'Inserm suggère que les femmes atteintes d'endométriose présentent un risque accru de fausse couche d'environ 10 % par rapport à celles qui n'en sont pas atteintes.
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Mécanismes d'Infertilité Liés à l'Endométriose
Les mécanismes précis par lesquels l'endométriose affecte la fertilité sont complexes et multifactoriels. Parmi les principaux, on retrouve :
- Obstruction tubaire: Les lésions d'endométriose peuvent obstruer les trompes de Fallope, empêchant la rencontre entre l'ovule et le spermatozoïde.
- Inflammation: L'inflammation chronique causée par l'endométriose peut créer un environnement hostile à la fécondation et à l'implantation de l'embryon.
- Altération de la réserve ovarienne: Les kystes ovariens (endométriomes) peuvent endommager le stock d'ovules, réduisant ainsi la fertilité.
- Adhérences: Des adhérences peuvent se former dans la région de la muqueuse des trompes et de la surface des ovaires, empêchant l’ovule d’être capté correctement par la trompe après l’ovulation.
- Douleur: La douleur chronique, notamment lors des rapports sexuels (dyspareunies), peut entraîner une diminution de la fréquence des rapports et donc réduire les chances de conception.
- Altération de la réceptivité endométriale: L'endométriose peut altérer la réceptivité de l'endomètre, rendant plus difficile l'implantation de l'embryon.
- Adénomyose: Une forme particulière d'endométriose, l'adénomyose utérine (endomètre envahissant le myomètre utérin), peut perturber la nidation de l'ovule fécondé.
Diagnostic et Bilan de Fertilité
Lorsqu'une femme atteinte d'endométriose souhaite concevoir, un bilan de fertilité complet est essentiel. Ce bilan peut inclure :
- Hystérosalpingographie: Une radiographie de l'utérus et des trompes pour vérifier leur perméabilité.
- Bilan de la réserve ovarienne: Pour évaluer la quantité et la qualité des ovules restants.
- Spermogramme: Pour évaluer la qualité du sperme du partenaire.
- Cartographie des lésions d'endométriose: Pour déterminer l'étendue et la localisation des lésions.
Prise en Charge de l'Infertilité Liée à l'Endométriose
La prise en charge de l'infertilité liée à l'endométriose est individualisée et peut faire appel à différentes approches, seules ou combinées. Le médecin proposera, après discussion en Réunion Pluridisciplinaire de Concertation (qui associe chirurgiens gynécologues, radiologues, spécialistes de l’infertilité, endocrinologues …) un traitement personnalisé. Elle doit respecter la volonté de la patiente et du couple.
Chirurgie
La chirurgie de l'endométriose vise à retirer les lésions et à réparer les organes endommagés. Elle peut améliorer la fertilité spontanée et les chances de grossesse, surtout dans les cas d'endométriose minime à modérée. La cœlioscopie, une technique mini-invasive, est la méthode de référence.
Il est crucial que la chirurgie soit réalisée par des spécialistes de l'endométriose afin d'optimiser les chances de grossesse et de préserver la réserve ovarienne. Une prise en charge chirurgicale multidisciplinaire est parfois nécessaire après réunion de concertation pluridisciplinaire.
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Attention: La chirurgie des kystes ovariens (endométriomes) peut être délétère pour la fertilité en altérant la réserve ovarienne. Elle doit donc être envisagée avec prudence et réservée aux cas où elle est réellement nécessaire (douleur sévère, suspicion de lésion maligne, endométriomes très volumineux).
Aide Médicale à la Procréation (AMP)
L'AMP regroupe différentes techniques visant à faciliter l'ovulation et/ou la fécondation lorsque la conception naturelle n'est pas possible. Les principales techniques utilisées en cas d'endométriose sont :
- Insémination Intra-Utérine (IIU): Le sperme est directement injecté dans l'utérus au moment de l'ovulation. Cette technique est généralement réservée aux formes légères à modérées d'endométriose. Les taux de succès des IIU sont identiques à ceux des infertilités inexpliquées uniquement en cas d’endométrioses légères à modérées.
- Fécondation In Vitro (FIV): Les ovules sont prélevés et fécondés en laboratoire, puis les embryons sont transférés dans l'utérus. La FIV est une option plus invasive, mais elle peut être nécessaire en cas d'endométriose sévère, d'obstruction tubaire ou d'échec des IIU. De nombreuses publications retrouvent globalement des taux de grossesse par cycle équivalents, toutes formes d’endométriose confondues.
Pré-traitement avant FIV: Un pré-traitement de blocage ovarien, par agonistes de la GnRH, traitement œstro-progestatifs ou certains progestatifs comme le dienogest peut être utilisé.
Préservation de la Fertilité
Depuis 2014, la loi de Bioéthique Française permet aux femmes atteintes d'endométriose, sans projet d'enfant à court terme, de bénéficier d'une préservation de fertilité par vitrification d'ovocytes matures. Cette option permet de conserver des ovules jeunes et de les utiliser ultérieurement en cas de besoin. L’ensemble de l’équipe d’Aide Médicale à la Procréation de TENON est à votre disposition pour vous recevoir et évaluer avec vous, de manière personnalisée, l’intérêt et les modalités de la préservation de fertilité en contexte d’endométriose.
Grossesse et Endométriose
La grossesse peut exacerber les symptômes de l'endométriose, notamment lors du premier trimestre. Cependant, elle est habituellement considérée comme ayant un rôle bénéfique sur l’évolution de la maladie endométriosique. Les symptômes sont en sommeil, mais ils se réveillent parfois après l'accouchement. Souvent, l'accouchement chez les femmes atteintes d'endométriose se déroule dans des conditions normales.
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Autres Aspects à Considérer
- Qualité de vie: L'endométriose peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie des femmes, en raison de la douleur chronique, de la fatigue et des problèmes de fertilité. Un accompagnement psychologique et émotionnel est essentiel pour aider les femmes à faire face à ces défis.
- Douleur: La douleur est l'un des principaux symptômes de l'endométriose. Des traitements hormonaux, des consultations d’évaluation et de traitement de la douleur, d’ostéopathie, une prise en charge nutritionnelle adaptée et psychologique spécialisée peuvent être proposés.
- Mode de vie: Un mode de vie sain, une bonne gestion du stress et l'utilisation de médecines douces peuvent contribuer à améliorer la qualité de vie des femmes atteintes d'endométriose.
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