La trachéotomie, une ouverture chirurgicale pratiquée dans la trachée, offre un accès direct aux voies respiratoires, souvent nécessaire chez les enfants confrontés à des défis respiratoires ou des affections médicales complexes. Le maintien de cet accès vital repose sur une canule, un tube inséré dans l'ouverture de la trachéotomie. Cet article détaille le protocole de changement de canule de trachéotomie en pédiatrie, en abordant les indications, les soins associés et les précautions essentielles.
Indications de la Trachéotomie en Pédiatrie
La trachéotomie peut être une solution temporaire ou permanente, en fonction de la condition médicale sous-jacente de l'enfant. Les raisons courantes de la trachéotomie chez les enfants incluent :
- Obstruction des Voies Aériennes Supérieures : Affections entraînant une réduction partielle ou complète du calibre des voies aériennes supérieures.
- Pathologies Neuromusculaires : Faiblesse des muscles respiratoires entraînant une insuffisance ventilatoire.
- Malformations Squelettiques : Anomalies de la colonne vertébrale ou du thorax affectant la respiration.
- Troubles de la Déglutition et Perte du Réflexe de Toux : Risque de fausses routes et d'inhalation de nourriture ou de salive, entraînant des infections pulmonaires chroniques.
Procédure de Trachéotomie et Convalescence
La réalisation d'une trachéotomie est une intervention chirurgicale pratiquée sous anesthésie générale. Après la création de l'orifice de trachéotomie, une canule est insérée pour maintenir l'ouverture et, si nécessaire, pour ventiler l'enfant. La période de convalescence est relativement courte, mais l'hospitalisation post-opératoire est souvent prolongée pour permettre la formation de la famille aux soins, au changement de canule et aux gestes d'urgence en cas d'obstruction.
Gestion de la Ventilation et de l'Humidification
Si la trachéotomie est réalisée pour un obstacle des voies aériennes supérieures, l'enfant respire sans assistance à travers la canule. Cependant, pour les enfants nécessitant une ventilation, la canule est connectée à un ventilateur qui envoie de l'air directement dans les poumons. Cet air doit être réchauffé et humidifié, généralement à l'aide d'un humidificateur fixe ou d'un filtre échangeur d'humidité. Les paramètres du ventilateur sont ajustés par l'équipe médicale en fonction des besoins de l'enfant. La ventilation peut ne pas être continue tout au long de la journée.
Soins Quotidien et Surveillance
Une trachéotomie exige des soins pluriquotidiens et une surveillance constante. L'enfant doit toujours être accompagné d'une personne formée aux soins de trachéotomie, comme les parents, les infirmiers, les médecins ou les accompagnants d'élèves en situation de handicap (AESH).
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Aspiration des Sécrétions
L'aspiration des sécrétions accumulées dans la canule est essentielle pour éviter l'obstruction. Ces aspirations sont généralement pluriquotidiennes et doivent être effectuées par des personnes qualifiées ou formées. Une réglementation spécifique encadre les personnes habilitées à effectuer une aspiration trachéale et la formation nécessaire.
Humidification de l'Air
Pour limiter l'accumulation de sécrétions sèches, il est important d'humidifier l'air qui entre dans la canule. Si l'enfant est ventilé, un humidificateur est utilisé. Si l'enfant n'est pas ventilé, il peut porter un filtre de trachéotomie à humidifier.
Soins de l'Orifice de Trachéotomie
Des soins quotidiens sont nécessaires pour maintenir l'orifice propre et prévenir les infections ou les défauts de cicatrisation. La réglementation concernant les personnes habilitées aux soins de trachéotomie et au changement de canule impose une formation approfondie.
Communication et Déglutition
La trachéotomie affecte la capacité de l'enfant à parler, car l'air expiré est évacué par la canule, empêchant les cordes vocales de vibrer. Des canules adaptées à la phonation peuvent être utilisées pour permettre des fuites d'air et faire vibrer les cordes vocales. La trachéotomie n'affecte généralement pas les mécanismes de déglutition, mais la pathologie sous-jacente peut entraîner des troubles de la déglutition.
Précautions et Aménagements
- La canule doit toujours être visible et dégagée.
- Le bain ou la douche doivent être effectués avec précaution pour éviter que de l'eau ne pénètre dans l'orifice de trachéotomie.
- La présence d'un AESH est souvent nécessaire.
- Le PAI (Projet d'Accueil Individualisé) et/ou le PPS (Plan Personnalisé de Scolarisation) détaillent les situations à risque, les symptômes d'une dégradation respiratoire et la conduite à tenir en cas d'urgence.
Aménagements Scolaires
- La salle de classe doit être adaptée, surtout si l'enfant bénéficie d'une ventilation continue.
- Il peut être nécessaire de limiter les efforts physiques et d'aménager le temps scolaire.
- La texture des repas à la cantine peut être adaptée.
- Les activités sportives peuvent être possibles avec des adaptations, mais la piscine et les sports de combat sont généralement contre-indiqués.
Rôle de l'Enseignant et Intégration Scolaire
L'enseignant a un rôle d'alerte en cas de retrait accidentel de la canule, d'obstruction ou de signes de difficultés respiratoires. L'intégration scolaire de l'enfant trachéotomisé nécessite un travail coordonné de toute l'équipe pédagogique, en collaboration avec les recommandations médicales. Une explication de ce qu'est la trachéotomie aux autres élèves peut être souhaitable, avec l'accord de l'élève et de sa famille.
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Protocole de Changement de Canule
Le changement de canule se fait sur prescription médicale, généralement tous les 28 jours, voire plus fréquemment en pédiatrie. Voici les étapes à suivre :
- Préparation :
- Prévenir le patient et l’installer en décubitus dorsal avec le cou en hyperextension.
- Effectuer un soin de bouche si besoin.
- Programmer le soin à distance du repas.
- Friction des mains au SHA (solution hydroalcoolique).
- Préparer le matériel nécessaire : nouvelle canule de la taille appropriée, mandrin, compresse Métalline®, cordon d’attache, sérum physiologique, matériel d’aspiration, gants stériles, etc.
- Installation et Protection :
- Mettre les équipements de protection individuelle (EPI).
- Friction des mains au SHA.
- Enfiler les gants stériles.
- Aspiration Préalable :
- Réaliser une première aspiration trachéale pour dégager les voies respiratoires.
- Retrait de l'Ancienne Canule :
- Retirer le cordon, la compresse Métalline® et les jeter dans un conteneur DASRI (Déchets d'Activités de Soins à Risques Infectieux).
- Dégonfler doucement le ballonnet si la canule en est équipée.
- Demander à la personne de tousser et aspirer les sécrétions retenues par le ballonnet.
- Retirer la canule usagée.
- Inspection et Nettoyage :
- Inspecter l’orifice de trachéotomie et l’état cutané environnant.
- Nettoyer les berges de la trachéotomie avec une compresse imbibée de sérum physiologique stérile.
- Insertion de la Nouvelle Canule :
- Introduire la nouvelle canule en l’insérant de manière oblique.
- Quand la canule butte contre la trachée, la repositionner vers le bas.
- Retirer le mandrin en maintenant la canule en place.
- Gonfler le ballonnet si nécessaire, en respectant le volume prescrit.
- Fixation et Protection :
- Insérer une nouvelle compresse Métalline® propre sous la canule, entre la peau et la collerette de la canule.
- Enfiler le nouveau cordon d’attache et le fixer solidement, mais sans serrer excessivement.
- Fin de Procédure :
- Retirer les EPI et les jeter dans un conteneur DAOM (Déchets Assimilés aux Ordures Ménagères).
- Retirer les gants et les jeter dans un conteneur DASRI.
- Friction des mains au SHA.
- Surveillance et Documentation :
- Installer confortablement le patient si besoin.
- Lui expliquer de signaler toute gêne éventuelle et vérifier que le signal d’appel malade est à proximité (le patient ne peut pas parler immédiatement).
- Tracer le soin sur le dossier du patient, en notant l’état cutané de l’orifice, la taille de la canule mise en place et toute particularité observée.
Aspiration Trachéo-Bronchique : Protocole
Les aspirations trachéo-bronchiques sont réalisées à l’aide de sondes souples d’aspiration. L’asepsie et le port d’EPI et de gants à usage unique sont essentiels lors de la manipulation de la sonde et de la procédure.
- Préparation :
- Installer le matériel non stérile pour l'aspiration.
- Préparer le matériel d'aspiration bronchique.
- Procédure :
- L’infirmier, placé de côté pour se protéger des projections, introduit lentement la sonde sans dépasser la longueur de la canule (environ 10 cm pour une canule à ballonnet, 5 cm pour une canule normale).
- L’aspiration est réalisée lors d’un seul mouvement de retrait, plus ou moins rapide selon la tolérance du patient et l’importance des sécrétions.
- L’aspiration doit durer moins de 5 secondes.
- Rincer le système d’aspiration avec du sérum physiologique stérile entre chaque aspiration.
- Aspirer la bouche et le nez si besoin.
- Fin de Procédure :
- Retirer les EPI et les gants et les éliminer dans les DASRI.
- Friction des mains au SHA.
- Réinstaller le patient confortablement.
- Nettoyer et décontaminer les surfaces utilisées.
Erreurs à Éviter
- Mauvais Positionnement : La sonde peut passer dans l’œsophage au lieu de la trachée. Si le patient ne tousse pas lors de l'insertion, il est probable que la sonde soit mal positionnée.
- Aspiration Trop Longue ou Trop Forte : Cela peut provoquer des lésions de la muqueuse trachéale.
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